TACS治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血20例

劉　記，羅永紅

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　婦產(chǎn)科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

TACS治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血20例

劉記，羅永紅

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001)

目的：探討子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS)在防治中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的作用。方法：回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院2014年6月～ 2015年1月應(yīng)用TACS治療的20例中央性前置胎盤患者產(chǎn)后出血的療效及遠期影響。結(jié)果：本組20例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)的患者經(jīng)過TACS治療，術(shù)中、術(shù)后出血均得到了有效的控制，無一例切除子宮；且術(shù)后恢復(fù)良好，均無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：TACS用于治療中央性前置胎盤子宮下段出血，操作安全、快速、有效，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

中央性前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)

前置胎盤是目前較為常見的妊娠晚期并發(fā)癥之一，據(jù)報道，其發(fā)病率為0.22%～1.57%[1]，可能會引起妊娠晚期出血，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2-3]。近年來前置胎盤發(fā)生率顯著上升，與生育年齡增高、剖宮產(chǎn)率上升、輔助生殖及育齡婦女生殖系統(tǒng)感染密切相關(guān)。其中中央性前置胎盤是引起嚴重產(chǎn)后出血的主要原因之一，產(chǎn)科子宮切除的第二大原因即中央性前置胎盤，出血嚴重時甚至危及孕產(chǎn)婦的生命[4]。前置胎盤術(shù)中子宮下段胎盤剝離面收縮差，血竇難以閉合，是產(chǎn)時止血的難點，尤其中央性前置胎盤術(shù)中出血源于子宮下段及宮頸，出血活躍，止血更加困難，如何有效、快速、安全止血是廣大產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點。我院于2014年6月～2015年1月，成功開展子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)防治中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血20例，術(shù)中、術(shù)后控制出血良好，均成功保留子宮，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年6月～2015年1月弋磯山醫(yī)院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后因經(jīng)常規(guī)應(yīng)用子宮收縮藥物、“8”字縫合、子宮按摩等方式處理后子宮體部收縮佳而子宮下段胎盤剝離面仍有活躍性出血患者20例。20例患者年齡24～45歲，平均(31.95±5.86)歲；分娩前平均(36.77±0.99)孕周；孕次l～6次，平均(3.25±1.41)次，其中瘢痕子宮3例，術(shù)中分離粘連后均可充分下推膀胱。20例剖宮產(chǎn)術(shù)指征均為中央性前置胎盤，其中前壁胎盤6例，后壁胎盤14例；20例患者中胎盤植入者5例，其中胎盤粘連3例。

1.2方法

1.2.1選用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，采用子宮下段或體部剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中盡量避開胎盤及怒張血管。

1.2.2胎兒娩出后，徒手剝離胎盤，同時立刻宮體注射催產(chǎn)素20 U及卡前列素氨丁三醇(安列克)250 μg或垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL子宮下段多點注射，卡前列素氨丁三醇于宮體收縮不佳時可重復(fù)使用。同時靜脈滴注20 U催產(chǎn)素，并雙手按摩宮體促進宮縮，無效者可于吸收線局部“8”字縫扎止血。子宮體部收縮佳而子宮下段胎盤剝離面仍有活躍性出血時立即行TACS術(shù)：將子宮托出腹腔外，雙手壓迫子宮下段，長90 cm可吸收線縫針于子宮切口左下緣2～4 cm，左邊緣內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處由前壁到后壁貫穿縫合，于子宮后壁同一水平右邊緣內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處由后壁到前壁貫穿縫合，于子宮前壁峽部水平打結(jié)，為防止打結(jié)過緊惡露排除困難，打結(jié)時宮頸內(nèi)口可放置閉合血管鉗。

1.2.3觀察無明顯出血，常規(guī)縫合子宮切口，術(shù)后常規(guī)擴宮頸。

1.3觀察指標及隨訪

1.3.1觀察記錄TACS的療效包括TACS患者術(shù)中出血量，產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后2～24 h出血量(采用容積法、面積法和稱重法結(jié)合)；觀察記錄術(shù)前、術(shù)后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度；觀察記錄TACS術(shù)操作時間；觀察記錄術(shù)后惡露排除情況，術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱、膀胱或輸尿管損傷、術(shù)后縫線滑脫及滑脫引起的腸管套疊，遠期并發(fā)癥如晚期產(chǎn)后出血、子宮壞死等。

1.3.2術(shù)后遠期隨訪其月經(jīng)恢復(fù)情況產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時間，經(jīng)期有無下腹不適、腹痛、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀，并于產(chǎn)后42 d及半年常規(guī)行B超檢查，如有生育要求者隨訪再次妊娠情況。

2　結(jié)果

本組20例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)的患者經(jīng)過TACS術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后出血均得到有效控制，無一例切除子宮。20例患者TACS 縫合時間平均(3.25±0.98)min，7例患者聯(lián)合采用雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)中平均出血量(640.00±242.03)mL，產(chǎn)后2 h平均出血量(100.50±34.68)mL；產(chǎn)后2 h～24 h平均出血量(61.50±16.63)mL；術(shù)前血紅蛋白濃度平均(113.10±10.12)g/L，紅細胞計數(shù)(3.80±0.39)×1012/L；術(shù)后2 d血紅蛋白濃度(90.65±8.65)g/L，紅細胞計數(shù)(3.02±0.35)×1012/L。20例患者中僅6例于術(shù)中、術(shù)后輸血，輸血率30%。

本組20例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后僅1例患者發(fā)熱最高體溫達39.2℃，惡露排出正常，無異味，加強抗炎治療24 h后好轉(zhuǎn)。所有患者產(chǎn)后惡露排出正常，無腸管套疊、子宮壞死、膀胱或輸尿管損傷、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后3～6 d出院。20例患者均正在隨訪中，19例哺乳，其中16例產(chǎn)后5～10月月經(jīng)正常復(fù)潮，1例未哺乳者產(chǎn)后8周月經(jīng)復(fù)潮，這17例患者經(jīng)期無下腹不適、腹痛、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀，3例月經(jīng)尚未復(fù)潮者仍在哺乳中。20例患者產(chǎn)后42 d及半年B超檢查提示宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜正常，未見宮腔粘連。

其中1例胎盤植入者術(shù)中盡量剝除大部分胎盤，植入處部分切除，創(chuàng)面縫合同時予以TACS術(shù)，出院帶藥米非司酮治療，并定期復(fù)查β-HCG，術(shù)后42 d β-HCG水平降至正常。因術(shù)后隨訪時間短，20例患者中目前無再次妊娠病例。

3　討論

前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)時，出血較兇猛，常導(dǎo)致緊急子宮切除，甚至可能危及母兒生命。從20世紀90年代末，國內(nèi)外學(xué)者們已開始研究各種外科縫合方法，用以減少及預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。如B-Lynch縫合術(shù)[5]、Cho縫合術(shù)(多個方形縫合法)[6]等等，但僅對子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血效果佳，而前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血主要是因為子宮下段胎盤剝離面以及宮頸管處出血，這兩種縫合術(shù)臨床療效均不佳；Hwu縫合術(shù)(子宮下段平行垂直壓迫縫合法)[7]適用于子宮下段胎盤剝離面出血，但其操作復(fù)雜，費時，嚴重出血者可能延誤搶救時機。2010年Ying等[8]首先報道將子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)應(yīng)用于中央性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時子宮下段胎盤剝離面活躍性出血，共17例，療效佳，有效率可達94.1%，如以“保留生育功能”為判斷終點，TACS 成功率為100%。2011年包怡榕等報道36例TACS術(shù)治療中央性前置胎盤患者，總有效率達到97.2%，輸血量明顯減少，干預(yù)時間顯著縮短[9]。TACS止血原理如下：環(huán)狀縫合形成機械性壓迫，有效壓迫子宮肌壁間的弓狀血管，使得子宮血流明顯減緩、減少，局部形成血栓，最終止血；而子宮肌層缺血可以刺激子宮收縮，血竇得到壓迫，進而關(guān)閉、止血。因此適用于前置胎盤術(shù)中子宮下段胎盤剝離面收縮差，血竇難以閉合而引起的術(shù)中術(shù)后出血。

本組20例中央性前置胎盤患者，經(jīng)TACS(7例患者同時行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù))治療后止血成功率為100%，無一例因為子宮下段胎盤剝離面出血無法控制而緊急切除子宮，20例患者均成功保留子宮，但是因術(shù)后隨訪時間短，20例患者中無再次妊娠病例。TACS術(shù)中，于子宮峽部前壁打結(jié)時均在宮頸內(nèi)口放置閉合止血鉗，其目的是防止打結(jié)過緊，以利于惡露排出，所以均無宮腔積血，惡露排出正常。所有患者無術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如腸管套疊、子宮壞死、膀胱或輸尿管損傷以及長期發(fā)熱、宮腔粘連、積膿等發(fā)生，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生，證實了該技術(shù)的安全性。值得注意的是，不能僅僅依賴TACS術(shù)，臨床上往往需要聯(lián)合采用多種止血方法，如宮縮劑的應(yīng)用以及保守性手術(shù)如子宮動脈結(jié)扎術(shù)、宮體壓迫縫合術(shù)等。

另外，對于瘢痕子宮的患者，需將膀胱充分下推，同樣也可采用TACS方法止血，本資料中3例瘢痕子宮前置胎盤患者用TACS術(shù)治療術(shù)中出血也取得了良好療效。國內(nèi)外有些婦產(chǎn)科醫(yī)師認為瘢痕子宮是實施TACS的禁忌癥，對于瘢痕子宮的患者剖宮產(chǎn)時打開子宮膀胱反折腹膜后即應(yīng)充分下推膀胱，為行TACS做好充分準備，可避免輸尿管、膀胱損傷。而對于瘢痕子宮膀胱粘連嚴重無法下推者則不能行TACS治療。

本資料顯示TACS 用于治療中央性前置胎盤子宮下段出血，安全、快速、有效，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。TACS可減少產(chǎn)后出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時也減少輸血量，避免因前置胎盤子宮下段出血嚴重而切除子宮。子宮壓迫縫合技術(shù)的改良、適應(yīng)證的擴展是廣大國內(nèi)外學(xué)者研究的重點，是否可預(yù)防性應(yīng)用子宮壓迫縫合術(shù)、行子宮壓迫縫合術(shù)的最佳時間點以及其最佳出血量的截斷值等問題有待在以后的臨床工作中得到進一步解決，其遠期影響包括對月經(jīng)的影響、再次妊娠的影響以及妊娠期并發(fā)癥均有待長期追蹤。

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Transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine to preventpostpartum hemorrhage in the patient with placenta previa centralis

LIU Ji，LUO Yonghong

Department of Gynecology & Obstetrics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To observe the effectiveness of transverse annular compression sutures in the transverse lower segment of uterine (TACS) in management of postpartum hemorrhage in the patient with placenta previa centralis.Methods:Retrospective analysis was performed in 20 patients with placenta previa centralis complicated postpartum hemorrhage,treated with TACS in our hospital between June 2014 and January 2015,and the long-term effects were analyzed.Results:By TACS,intra-and post-operative bleeding was successfully controlled in the 20 patients without removal of the uterus,and all patients recovered well and no related complications occurred.Conclusion:TACS is a safe,quick and effective procedure and worthy of wider clinical recommendation for patients with placenta previa centralis.

placenta previa centralis;cesarean section;transverse annular compression sutures

1002-0217(2016)05-0445-03

2016-03-24

劉記(1989-)，男，2014級碩士研究生,(電話)15212250081，(電子信箱)lj19900723@163.com；

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.011

羅永紅，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱) lyh690906@126.com.通信作者.