新生兒口腔護(hù)理的研究進(jìn)展

董小芳

(安徽省立醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒口腔護(hù)理的研究進(jìn)展

董小芳

(安徽省立醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒； 口腔護(hù)理

Newborn; Oral care

口腔護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理操作中的一項(xiàng)主要內(nèi)容，是新生兒科臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是每天必不可少的重要環(huán)節(jié)。由于新生兒是一特殊群體，口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺未發(fā)育完善，同時(shí)唾液腺分泌較少，口腔黏膜干燥,易受損傷和發(fā)生局部感染[1]。而且新生兒抵抗力弱，當(dāng)機(jī)體患病或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素時(shí)，易引起口腔炎癥。如果缺乏有效的清潔和護(hù)理，除了易患口腔疾病外，亦可繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等全身性疾病[1]。因此,有效的口腔護(hù)理對(duì)維護(hù)新生兒的健康至關(guān)重要。近年來(lái)，口腔護(hù)理已日益引起諸多學(xué)者的重視, 新的口腔護(hù)理用具，方法、藥物投入口腔護(hù)理，取得了較好的效果。本文將新生兒口腔護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 口腔護(hù)理時(shí)機(jī)

高質(zhì)量、有效的口腔護(hù)理與選擇適宜的口腔護(hù)理時(shí)機(jī)密不可分。喂奶前后1 h,氣管插管前后，均是口腔護(hù)理的適宜時(shí)機(jī)。若口腔護(hù)理時(shí)機(jī)不適宜，除了增加感染的機(jī)會(huì)外，還會(huì)給患兒帶來(lái)不適，如惡心、嘔吐，影響食欲，甚至有誤吸或窒息的危險(xiǎn)。因此把握好口腔護(hù)理的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。

2 口腔護(hù)理的方法與頻次

2.1 擦拭法 鑒于新生兒口腔淺小且沒(méi)有牙齒等的特點(diǎn)，其口腔護(hù)理方法相對(duì)簡(jiǎn)單，常用的方法是擦拭法，即使用無(wú)菌棉簽蘸取相應(yīng)的口腔護(hù)理液，按照一定的順序即：口唇-牙齦-兩側(cè)頰部-舌面-舌下-硬腭，進(jìn)行擦拭1～2遍。目前國(guó)內(nèi)新生兒科常規(guī)口腔護(hù)理頻次多是每天1～2次，對(duì)于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后患兒，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，一般每天2或3次。如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)[2]。機(jī)械通氣患兒的口腔護(hù)理，已視作一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理措施?；純侯^部抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，可用特制含有2%碳酸氫鈉溶液的大棉簽擦拭口腔及口腔中的氣管插管，每4 h 1次[3]。Eom JS等[4]研究表明，運(yùn)用包括口腔護(hù)理在內(nèi)的VAP的集束化管理，可以使VAP的發(fā)病率從每1 000個(gè)機(jī)械通氣日平均4.08例的發(fā)病率下降至1.16例。因此，良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防VAP的重要措施。

2.2 沖洗法 沖洗法需兩人共同完成，具體步驟為：將患兒頭部抬高15°～30°，頭偏向操作者一側(cè)，一人用去掉針頭的10 mL注射器抽取適量的口腔護(hù)理液，溫度保持在36～ 38 ℃，選取不同角度從患兒牙齦-頰部-舌面-舌下-咽部-上顎的順序緩慢勻速進(jìn)行沖洗，另一人用吸痰管接低負(fù)壓吸引從下方口角吸引，重復(fù)數(shù)次，直至吸出液變得澄清為止，同法沖洗對(duì)側(cè)。學(xué)者劉紅[5]研究得出結(jié)論，改良后的鼻咽腔沖洗法在預(yù)防經(jīng)口氣管插管患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventialtor-associated Pneumonia,VAP)的發(fā)生率中效果明顯。它能夠徹底清潔口腔，能有效預(yù)防細(xì)菌類感染并發(fā)癥并降低其發(fā)病率。具體操作步驟如下:患兒給予充分鎮(zhèn)靜，檢查氣囊充氣程度以及是否漏氣，以防止沖洗液進(jìn)入患兒肺內(nèi)。觀察記錄插管長(zhǎng)度，將口腔以及呼吸道內(nèi)分泌物充分吸凈，抬高床頭 30°，頭偏向操作者側(cè)。一名護(hù)士持去掉針頭的注射器抽取生理鹽水接吸痰管經(jīng)鼻腔插入致咽后壁，勻速注入沖洗液，停留 2 ～3 s后接低負(fù)壓吸出沖洗物，反復(fù)數(shù)次，直至吸出的沖洗液澄清為準(zhǔn)。然后再進(jìn)行口腔沖洗。沖洗法具有操作簡(jiǎn)單、口腔清洗徹底的優(yōu)點(diǎn)，但單純的口腔沖洗只能清潔口腔、刺激黏膜組織而不能有效去除菌斑，故有學(xué)者主張將兩種方法相結(jié)合以提高口腔護(hù)理的效果。

2.3 擦拭加沖洗法 目前應(yīng)用較多的是改良的口腔護(hù)理方法，即擦拭加口腔沖洗聯(lián)合法。普遍學(xué)者認(rèn)為先給予擦拭法可有效清除口咽部污物，同時(shí)給予沖洗法可有效降低口咽部細(xì)菌生長(zhǎng)，降低VAP發(fā)生率，提高口腔護(hù)理質(zhì)量。范天瓊[6]在研究中，分別采取擦拭法加口腔沖洗和傳統(tǒng)擦拭法進(jìn)行觀察和對(duì)照，結(jié)果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)病率、平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間差異均有顯著意義。許珍華[7]在研究中,對(duì)兩組行機(jī)械通氣治療的新生兒分別采取常規(guī)口腔護(hù)理和標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理，得出的結(jié)論是:對(duì)行機(jī)械通氣治療的新生兒進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理能夠降低VAP及口腔炎的發(fā)生率，縮短患兒住院時(shí)間，加快患兒康復(fù)進(jìn)程。因口腔沖洗通過(guò)水流在口腔中不斷地循環(huán)流動(dòng)、沖擊，使細(xì)菌在黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷的沖洗而排出，起到了漱口的功效。同時(shí)，擦洗和沖洗的有機(jī)結(jié)合，可徹底清潔口腔，有效預(yù)防感染的發(fā)生。因此，擦拭法加口腔沖洗可以有效避免單一的口腔護(hù)理方法的不足，達(dá)到有效清潔口腔的目的。

由于機(jī)械通氣患兒的人工氣道多是經(jīng)口氣管插管，口腔護(hù)理操作中由于擔(dān)心脫管，通常口腔護(hù)理頻率為每日2～3次。國(guó)外學(xué)者Garcia R等[8]的研究顯示，為經(jīng)口氣管插管的危重患者進(jìn)行深部吸引每6 h一次，口腔護(hù)理每4 h一次，可有效降低VAP的發(fā)生率。盧玉玲等[9]研究結(jié)果顯示，每2 h就應(yīng)該對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行一次口腔護(hù)理，但實(shí)際工作中，因護(hù)士工作量大，執(zhí)行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時(shí)間進(jìn)行口腔護(hù)理，越有利于控制口咽部的細(xì)菌總量。

3 口腔護(hù)理液的選擇

臨床上口腔護(hù)理是通過(guò)采取一定的方法，結(jié)合相應(yīng)的口腔護(hù)理用具，選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，以達(dá)到清潔、濕潤(rùn)口腔，清除菌斑，預(yù)防或減輕口腔異味，觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情動(dòng)態(tài)信息，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[2]。在預(yù)防口腔感染的護(hù)理措施中，除了注重奶具的清潔、消毒及配奶、喂奶過(guò)程中的無(wú)菌操作和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生外，還有非常重要的一項(xiàng)就是選擇合適的護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.1 生理鹽水 學(xué)者蘇麗東[10]指出，口腔護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防新生兒鵝口瘡的發(fā)生，降低院內(nèi)感染率。方法是觀察組新生兒入院后常規(guī)每天用生理鹽水棉球擦拭口腔2次，進(jìn)行預(yù)防性口腔護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組不做常規(guī)口腔護(hù)理，待出現(xiàn)口炎后，再做針對(duì)性口腔護(hù)理。結(jié)果是兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王曉真[11]在研究中，對(duì)無(wú)菌生理鹽水、1%～4%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素糊3種藥液進(jìn)行效果比較，結(jié)果顯示生理鹽水與制霉菌素糊用于患兒口腔護(hù)理效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1%～4%碳酸氫鈉溶液用于口腔護(hù)理導(dǎo)致口腔炎的發(fā)生率高。但制霉菌素畢竟是抗生素，長(zhǎng)期使用有一定的副作用，而且不符合抗生素的使用原則，作為一種預(yù)防用藥，容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，而且有異味，患兒不易接受。因此，無(wú)菌生理鹽水應(yīng)作為新生兒科首選口腔護(hù)理液。其優(yōu)點(diǎn)是不改變口腔PH值，不會(huì)引起菌群失調(diào)，但對(duì)口腔內(nèi)菌群僅起到稀釋及機(jī)械沖洗的作用。當(dāng)患兒發(fā)生鵝口瘡或疑有口腔霉菌感染時(shí)，一定要使用制霉菌素糊。

3.2 滅菌注射用水 奚小萍[12]研究顯示，滅菌注射用水與生理鹽水用于新生兒口腔護(hù)理，均有效預(yù)防鵝口瘡的發(fā)生，使用滅菌注射用水，患兒舒適，易于接受。因用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后，水分蒸發(fā)成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細(xì)胞因脫水、皺縮破裂，導(dǎo)致口腔黏膜干裂、出血等，而且生理鹽水其特有的咸味，會(huì)引起患兒惡心、吐奶等不適而哭鬧。而滅菌注射用水無(wú)色、無(wú)味，不含溶質(zhì)，即使水分蒸發(fā)也不影響口腔黏膜上皮細(xì)胞的完整性與防御功能，更適用于新生兒。

3.3 碳酸氫鈉溶液 葉春燕等[13]研究證明，2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行新生兒口腔護(hù)理，可有效清潔口腔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定值，降低VAP的發(fā)生率，減少口腔感染，縮短住院時(shí)間。由于使用2%碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，改變了口腔內(nèi)的酸堿度，使之呈堿性環(huán)境，不利于霉菌的生長(zhǎng)繁殖，避免了口咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管壁向下蔓延至肺部，從而減少了口腔并發(fā)癥，降低了VAP的發(fā)生率，縮短了患兒的住院時(shí)間。因此，使用2%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔是預(yù)防新生兒鵝口瘡的最佳口腔護(hù)理方法。

3.4 酸性氧電位水 鄭延玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用酸性氧電位水(Electrolyzed Oxidizing Water ,EOW)進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效減少和控制經(jīng)口氣管插管患兒口腔細(xì)菌的定值，降低VAP發(fā)生率。李學(xué)超等[15]研究指出，使用EOW進(jìn)行口腔護(hù)理，可以降低機(jī)械通氣新生兒口腔致病菌定植率，并延遲定植時(shí)間，6或12 h一次均有效，在護(hù)理過(guò)程中，沒(méi)有增加口腔不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。EOW是一種新型酸性消毒劑，廣譜殺菌，具有較強(qiáng)的氧化能力和快速殺滅微生物能力，殺菌后一定時(shí)間，在光、空氣和有機(jī)物的作用下，EOW可逐漸還原為普通水，有效氯會(huì)逐步分解，氧化還原電(Oxidation-Reduction Potentia,ORP)也會(huì)逐漸下降，環(huán)保效益好。此外，EOW還具有殺菌速度快、安全可靠、使用方便、無(wú)異味、無(wú)殘留、對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激性等特點(diǎn)[16]，有利于患兒和醫(yī)護(hù)人員的安全且有利于環(huán)保。

3.5 母乳 鄭秋琴[17]研究結(jié)果顯示，母嬰同室新生兒常規(guī)采用2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理與不進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，對(duì)預(yù)防口腔炎及鵝口瘡的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可取消母嬰同室新生兒常規(guī)口腔護(hù)理，減少護(hù)理工作量，符合人性化護(hù)理宗旨。口腔內(nèi)常存在大量的細(xì)菌，有致病菌和非致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，進(jìn)食、飲水等活動(dòng)對(duì)細(xì)菌有一定的清除作用。母嬰同室的新生兒，都能正常進(jìn)食、吸吮，對(duì)細(xì)菌有清除作用，而且母乳中含有多種有益的細(xì)菌菌株和大量的免疫成分，它們一起作為益生菌、益生元來(lái)保護(hù)嬰幼兒的健康，即使不進(jìn)行常規(guī)的口腔護(hù)理，也很少發(fā)生口腔炎及鵝口瘡。我院新生兒科實(shí)行部分患兒母乳喂養(yǎng)，經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意后，給予母乳喂養(yǎng)。方法是母親在家按要求擠奶并保存，然后集中送至醫(yī)院收存，喂奶前進(jìn)行解凍、復(fù)溫。到目前為止，母乳是新生兒最安全、最經(jīng)濟(jì)、最有效的預(yù)防口腔感染之一。

張玉玲等[18]研究表明，使用母乳(初乳、過(guò)渡乳、成熟乳)進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效預(yù)防新生兒VAP，減少患兒的機(jī)械通氣和住院時(shí)間。方法是使用無(wú)菌棉簽蘸取母乳進(jìn)行口腔擦拭，每4h一次，每次約用0.1mL母乳，直至患兒能自行哺乳，整個(gè)過(guò)程患兒耐受性良好，無(wú)不適。國(guó)外新近研究的重點(diǎn)是使用益生菌、益生元增強(qiáng)嬰幼兒的免疫功能[19-22]。危重患兒口服益生菌，可起到調(diào)節(jié)腸道菌群作用，對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響[19]。而母乳是天然的益生菌，益生菌的重要作用之一就是防止致病菌在呼吸道、胃腸道黏膜內(nèi)定植。氣管插管患兒致病菌在口腔定植率加大，因?yàn)楸秋暡唤?jīng)過(guò)口腔，使母乳的免疫保護(hù)功能喪失[18]。因此，母乳在保護(hù)患兒免受致病菌的侵害中起了重要作用。尤其是初乳，有“初乳如金”之說(shuō)，它含有大量的免疫成分，安全可靠，為患兒提供了天然的保護(hù)屏障。

此外，雙歧桿菌是益生菌的一種，它和口腔護(hù)理液聯(lián)合應(yīng)用，不僅能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體抵抗力，還可以降低新生兒鵝口瘡的發(fā)病率，提高療效，對(duì)新生兒的口腔感染起到了積極的治療和預(yù)防作用。俞群[23]在文章中得出結(jié)論,雙歧桿菌口服對(duì)鵝口瘡的療效值得肯定。方法是將60例患不同程度鵝口瘡的新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組用常規(guī)的口腔護(hù)理，即：用蘸有生理鹽水的棉簽bid擦拭口腔；治療組在此基礎(chǔ)上加服雙歧桿菌(培菲康)1/3支，2次/d，用溫開(kāi)水溶解后喂服，連續(xù)3d。比較兩組鵝口瘡的治療效果，結(jié)果是治療組使用雙歧桿菌對(duì)鵝口瘡的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。由于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒吸吮、吞咽反射差，食管括約肌功能不全，喂奶后易溢奶，殘留在口腔中的乳汁，為白色念珠 菌生長(zhǎng)繁殖提供有利的條件，同時(shí)新生兒消化道正常菌群尚未建立，人工喂養(yǎng)兒消化道內(nèi)雙歧桿菌少，消化道黏膜保護(hù)作用差，從而易導(dǎo)致感染。對(duì)于患病的新生兒當(dāng)食欲減退，消化功能下降，唾液分泌減少，加上常規(guī)使用抗生素時(shí)易導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，念珠菌感染機(jī)會(huì)增加，成為口腔感染的高危人群[23]?？诜p歧桿菌，可起到調(diào)節(jié)口腔菌群的作用，有效預(yù)防口腔感染，對(duì)患兒產(chǎn)生有益的影響。

4 討論

4.1 存在的不足 目前NICU中機(jī)械通氣很常見(jiàn)，由于新生兒口腔狹小，氣管插管及其固定物占據(jù)了大部分空間，按照傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，護(hù)士很難有效地清潔口腔；其次傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法由一人操作，操作過(guò)程中護(hù)士擔(dān)心氣管插管脫管等不良事件發(fā)生，口腔護(hù)理質(zhì)量難以保證；目前國(guó)內(nèi)新生兒室大多實(shí)行母嬰分離的封閉式管理模式，由于受條件限制，很難實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)目標(biāo)；而且目前機(jī)械通氣患兒口腔護(hù)理的頻次與時(shí)機(jī)，口腔護(hù)理液的選擇等尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作量大，護(hù)士數(shù)量有限，達(dá)不到規(guī)定的床護(hù)比例，執(zhí)行口腔護(hù)理的依從性低等。諸多因素直接影響著口腔護(hù)理的質(zhì)量。

4.2 改進(jìn)措施 應(yīng)盡可能的提高床護(hù)比例，提高護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理的依從性；各班之間應(yīng)充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，密切合作，做好患兒口腔護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估患兒口腔衛(wèi)生情況；履行愛(ài)嬰醫(yī)院職責(zé)，可通過(guò)母嬰同室、設(shè)置陪人區(qū)、建立奶庫(kù)等方案解決新生兒病區(qū)母乳喂養(yǎng)難題[24]，只有通過(guò)多方合作，共同解決實(shí)際難題，才能實(shí)現(xiàn)新生兒病區(qū)的母乳喂養(yǎng)目標(biāo)，患兒的口腔健康將會(huì)得到很好的保障；完善并優(yōu)化新生兒口腔護(hù)理操作規(guī)程，依據(jù)患兒的口腔衛(wèi)生情況制訂出適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理時(shí)機(jī)、頻次、方法及口腔護(hù)理液；達(dá)到有效的清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低VAP的發(fā)生率，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院日，降低住院費(fèi)用，提高機(jī)械通氣患兒生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于正常進(jìn)食的一般住院新生兒，可選擇無(wú)菌生理鹽水、滅菌注射用水、2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，于喂奶前或喂奶后1 h進(jìn)行，用無(wú)菌棉簽蘸取護(hù)理液進(jìn)行擦拭，每天1～2次。對(duì)于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后的患兒，可選擇相應(yīng)的護(hù)理液，用濕潤(rùn)棉簽進(jìn)行擦拭或沖洗加擦拭，每天2～3次，如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)[2]。對(duì)于鵝口瘡患兒可于喂奶前后先用棉簽蘸取2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擦拭，再局部涂抹10～20萬(wàn)U/mL制霉菌素魚(yú)肝油混懸溶液，每天2～3次[1]，待癥狀消失后改用常規(guī)護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理。對(duì)于機(jī)械通氣患兒，可選2%碳酸氫鈉、EOW、母乳進(jìn)行擦拭或擦拭加沖洗口腔，每天4～6次。也可在上述基礎(chǔ)上配合應(yīng)用雙歧桿菌,可有效提高口腔護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生,保持口腔健康?？傊瑸榛純禾峁└哔|(zhì)量、有效的口腔護(hù)理是我們努力的方向，維護(hù)患兒口腔健康是我們的最終目標(biāo)。

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董小芳(1985-)，女，安徽宿州，本科，護(hù)師，從事兒科護(hù)理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.012

2016-02-22)