檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實習(xí)的現(xiàn)狀及思索

張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

·醫(yī)學(xué)教育·

檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實習(xí)的現(xiàn)狀及思索

張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

臨床免疫學(xué)實驗教學(xué)是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生實習(xí)的重要組成部分，它在培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和臨床思維能力方面起著重要作用。目前，自動化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗科中日益普及，可有效縮短檢測時間并節(jié)約樣本用量，同時實現(xiàn)了疾病快速與準(zhǔn)確的診斷。然而，這給傳統(tǒng)的臨床免疫學(xué)實驗教學(xué)帶來了巨大的沖擊，本文就檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實習(xí)過程中存在的問題與不足，進行了初步的探索與改進。

檢驗專業(yè)；臨床免疫學(xué)；自動化免疫分析儀

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是檢驗專業(yè)本科生學(xué)習(xí)的重要課程，基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫學(xué)是醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的兩大“核心”部分。在檢驗專業(yè)本科生的整體教學(xué)規(guī)劃中，基礎(chǔ)免疫學(xué)是大二年級學(xué)生的主要課程，講述免疫學(xué)的基本理論知識，包括免疫學(xué)的概念、基本特征和基本功能，免疫應(yīng)答的發(fā)生及其調(diào)節(jié)機制等；臨床免疫學(xué)是大三年級學(xué)生的必修課程，以免疫學(xué)的理論知識為基礎(chǔ)，以解決臨床疾病的發(fā)病機制、診斷和治療等為目的；而最后一年的臨床免疫學(xué)實習(xí)，則是幫助學(xué)生理解知識和驗證理論的根本途徑，也是培養(yǎng)學(xué)生實踐能力和臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[1]。

近年來，隨著科技的飛速發(fā)展，高新技術(shù)不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透，檢驗醫(yī)學(xué)逐步實現(xiàn)了自動化、電腦化和微量化。目前，除了自動化生化分析儀之外，各種自動化免疫分析儀也在大型醫(yī)院檢驗科中日益普及，臨床免疫學(xué)工作大部分已由儀器快速高效地完成，需要手工操作的環(huán)節(jié)越來越少。另一方面，隨著對疾病的認(rèn)識不斷加深，新的檢測手段不斷涌現(xiàn)，與臨床生物化學(xué)、微生物學(xué)和常規(guī)檢驗相比，免疫學(xué)方面新開展的項目種類繁多，應(yīng)用范圍也較廣。這些因素給檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實習(xí)帶來了新的挑戰(zhàn)，學(xué)生們不僅要掌握書本中的基本理論知識，還要學(xué)習(xí)臨床免疫學(xué)工作中新的大量的實踐知識。

1 檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實習(xí)中存在的主要問題

1.1 免疫學(xué)實驗室的定位 目前，部分醫(yī)療單位實驗室不集中，臨床科室內(nèi)部設(shè)有小實驗室，如風(fēng)濕科進行自身免疫性疾病檢測、內(nèi)分泌科進行激素類項目檢測等，導(dǎo)致檢驗科的檢測項目有一定程度縮減，免疫學(xué)實驗往往附屬于臨床生物化學(xué)或微生物學(xué)實驗室，且無固定的專業(yè)檢驗人員，這給臨床免疫學(xué)專業(yè)的教學(xué)帶來了一定的影響。

1.2 自動化程度較高，手工操作較少 傳統(tǒng)的免疫學(xué)實驗中常用的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，由于ELISA試驗操作時間較長，影響因素較多，不適合臨床急診標(biāo)本的檢測[2-3]。21世紀(jì)初，各大儀器廠商(羅氏、雅培、貝克曼和西門子等)紛紛推出了化學(xué)發(fā)光儀或電化學(xué)發(fā)光儀，靈敏度和特異度均顯著提高，并且檢測方便快捷，影響因素少，所以目前各種自動化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗科中廣泛應(yīng)用，多用于感染性疾病(各種肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒特異性抗體、HIV抗體和TORCH抗體等)、腫瘤標(biāo)記物、甲狀腺功能、激素類項目的檢測等。此外，一些特種蛋白(免疫球蛋白A、G、M和補體等)的檢測采用免疫散射比濁儀；一些自身免疫性疾病的檢測(抗核抗體、ENA、雙鏈DNA等)采用免疫印跡法和熒光免疫方法等，也配有相應(yīng)的半自動化檢測設(shè)備，這些導(dǎo)致學(xué)生手工操作的項目越來越少，甚至免疫學(xué)實驗中最常見的ELISA實驗都沒有進行操作。

1.3 檢驗項目和檢測結(jié)果的復(fù)雜性 醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，新的免疫學(xué)檢測方法、檢測項目不斷地應(yīng)用于臨床，使傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論知識與臨床實踐之間存在一定的差距。比如說，基礎(chǔ)免疫學(xué)實驗課中進行單向免疫擴散，但臨床免疫學(xué)實驗室中往往被更靈敏更準(zhǔn)確的免疫印跡、熒光免疫和免疫散射比濁法等替代。此外，針對肺癌的篩查，現(xiàn)在已形成套餐的形式，包括鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC)、癌胚抗原(CEA)、非小細(xì)胞肺癌(Cyfra211)和小細(xì)胞肺癌(ProGRP)標(biāo)記物等；新近發(fā)現(xiàn)的人附睪蛋白4(HE4)，與腫瘤標(biāo)記物(CA125)結(jié)合對卵巢癌的診斷更具有特異性。梅毒檢測過程中出現(xiàn)的ELISA法、化學(xué)發(fā)光法、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)、快速梅毒過篩試驗(RPR)、金標(biāo)法等，每種方法之間有什么區(qū)別以及不同試驗的檢測結(jié)果如何綜合判斷等，對于檢驗專業(yè)本科生來說比較復(fù)雜。

2 改進方法

針對檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實習(xí)中產(chǎn)生的問題，我們認(rèn)為在檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實習(xí)中，帶教教師既要具有很強的實際操作能力和臨床思維能力，還要有豐富的帶教經(jīng)驗。

2.1 合理安排實習(xí)計劃，明確實習(xí)目的 重視崗前培訓(xùn)，在實習(xí)之前首先使學(xué)生明確實習(xí)與理論課的區(qū)別，明確實習(xí)目的；遵照教學(xué)大綱，結(jié)合臨床免疫學(xué)實驗室的工作安排，制定合理的實習(xí)計劃。臨床免疫學(xué)實習(xí)時間往往是6周，可以安排感染性疾病檢測2周，腫瘤標(biāo)記物檢測1周，激素類項目檢測1周，特種蛋白檢測1周，自身免疫性疾病檢測1周。在這有限的時間內(nèi)，帶教教師應(yīng)讓學(xué)生們明確輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的重點知識和技術(shù)，最好能做到一對一帶教。對于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)以掌握臨床檢驗工作的基本知識、操作技能及能夠根據(jù)臨床資料進行病例分析為目標(biāo)，所以在實習(xí)結(jié)束時帶教教師應(yīng)對學(xué)生進行必要的出科考試，考查學(xué)生實習(xí)的效果。

2.2 重點講解自動化免疫分析儀的檢測原理和基本操作 自動化免疫分析儀及其配套試劑價格昂貴，如果因?qū)W生誤操作而出現(xiàn)問題，比如說樣本編號錯誤、試劑浪費及儀器設(shè)備故障等，都會影響檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)甚至引起醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致部分醫(yī)療單位限制學(xué)生的上機操作，使學(xué)生的動手機會少之又少。因此，我們認(rèn)為，帶教教師應(yīng)向?qū)W生們詳細(xì)講解化學(xué)發(fā)光儀、散射比濁儀等的檢測原理、基本操作方法以及各種檢測儀器使用的注意事項等，給學(xué)生充足的上機操作機會，使他們了解免疫學(xué)的發(fā)展進程，加深對免疫學(xué)理論和實踐知識的理解與運用。

2.3 詳細(xì)介紹臨床免疫學(xué)實驗室的質(zhì)量控制質(zhì)量是檢驗科開展各項工作的關(guān)鍵 從檢驗專業(yè)本科生實習(xí)開始，帶教教師就應(yīng)給他們灌輸“質(zhì)量控制”的觀念。要求學(xué)生參與室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作，熟悉質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控圖的制作，掌握質(zhì)控的作用、目的及其重要性，以及免疫學(xué)和生物化學(xué)實驗室質(zhì)控的區(qū)別等。經(jīng)過臨床免疫學(xué)實習(xí)，學(xué)生應(yīng)該了解定性與定量檢驗、陰陽性符合率、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和第三方質(zhì)控等基本概念。

2.4 認(rèn)識各種自動化免疫分析儀的弊端 自動化免疫分析儀雖然具有操作簡便、檢測快速、結(jié)果準(zhǔn)確等一系列優(yōu)點，但仍存在一些局限性，需要結(jié)合專業(yè)知識進行嚴(yán)密分析，才能保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如說化學(xué)發(fā)光法檢測丙型肝炎病毒抗體、梅毒特異性抗體和HIV抗體等，檢測過程中存在一些假陽性[4-5]，為了避免糾紛，有必要開展第二種方法進行確證。腫瘤標(biāo)記物(如CA199)或激素類項目(如促甲狀腺激素TSH)的檢測，同一份樣本不同儀器之間檢測結(jié)果有差異，這就要求檢驗專業(yè)學(xué)生對檢測結(jié)果能夠進行合理的解釋及分析，學(xué)會與臨床醫(yī)生溝通，了解患者病史，以免誤診。此外，一些自動化免疫分析儀故障率較高，影響日常工作甚至是對檢測結(jié)果有影響，若未及時發(fā)現(xiàn)會引起一些不必要的麻煩，所以檢驗專業(yè)學(xué)生應(yīng)了解儀器的性能，學(xué)會儀器最基本的維護與保養(yǎng)等。

除此之外，在實習(xí)過程中遇到特殊的病例，帶教教師應(yīng)及時組織學(xué)生一起討論和學(xué)習(xí)。許多學(xué)生在免疫學(xué)實驗室實習(xí)時，仍不知道一些常規(guī)疾病中應(yīng)該申請哪些檢測項目，各種項目在某一具體疾病中的診斷、治療以及預(yù)后判斷中的作用如何。現(xiàn)在部分醫(yī)療單位檢驗科設(shè)有檢驗醫(yī)師崗位，檢驗醫(yī)師經(jīng)常參與臨床科室的病例討論，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時與臨床溝通；因此，檢驗醫(yī)師可以組織學(xué)生們開展病例分析，讓學(xué)生們將學(xué)到的知識點融會貫通，通過討論、分析并做出判斷，培養(yǎng)他們獨立思考和解決問題的能力[6]。

綜上所述，隨著臨床免疫學(xué)實驗室自動化程度的提高，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課本中理論知識與臨床實踐存在差距，檢驗專業(yè)學(xué)生的帶教工作也應(yīng)與時俱進。對待檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實習(xí)，帶教教師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，合理制定實習(xí)計劃；以臨床實際開展的檢測項目為依據(jù)，并將一些前沿的東西融入其中；不斷思索與創(chuàng)新，不斷改進教學(xué)方法，才能培養(yǎng)出合格的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗人才。

[1]王越,牛秀瓏,葉路,等.臨床免疫學(xué)教學(xué)初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2011,13(6):501-502.

[2]羅萍,吳超,郭剛,等.臨床免疫學(xué)與免疫檢驗課程設(shè)計性實驗教學(xué)的探索實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(1):96-97.

[3]黃建榮,薛一峰,蔣華振.化學(xué)發(fā)光免疫分析室內(nèi)質(zhì)量控制的體會[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2009,16(3):199-200.

[4]竇亞玲,榮嶸,國秀芝,等.免疫印跡法對HCV抗體弱陽性標(biāo)本的確認(rèn)價值[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(9):984-988.

[5]金月蘭,顧偉鳴,楊陽,等.化學(xué)發(fā)光免疫分析法與梅毒螺旋體明膠凝集試驗檢測梅毒螺旋體特異性抗體的比較[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(11):1229-1230.

[6]魯辛辛，顧海彤.探索檢驗醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)新模式[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014,94(32):2481-2484.

R193.8

C

1003—6350（2016）10—1704—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.055

2015-11-21)

張曉紅。E-mail：zhxhzhxh2002@163.com