生物反饋治療慢性便秘的療效評(píng)價(jià)

俞　汀　林　琳*

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

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·綜述·

生物反饋治療慢性便秘的療效評(píng)價(jià)

俞汀林琳*

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

摘要慢性便秘(CC)是最常見(jiàn)的消化道疾病之一，治療包括藥物和非藥物兩個(gè)方面。生物反饋(BF)是一種心理行為療法，目前已成為治療CC的一線療法，但目前研究報(bào)道的BF對(duì)CC的療效差異較大。本文就BF治療CC的療效評(píng)價(jià)作一綜述。

關(guān)鍵詞便秘；生物反饋, 心理學(xué)；心理療法；治療

Evaluation of Efficacy of Biofeedback Therapy on Chronic Constipation

YUTing,LINLin.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing(210029)

Correspondence to: LIN Lin, Email: lin9100@aliyun.com

AbstractChronic constipation (CC) is one of the most common gastrointestinal disorders. Treatment of CC includes drug and non-drug treatment. Biofeedback (BF) is a psychological behavior therapy and has become the first-line therapy of CC. However, the efficacy of BF reported varied substantially. This article reviewed the evaluation of efficacy of BF on CC.

Key wordsConstipation;Biofeedback, Psychology;Psychotherapy;Therapy

便秘是最常見(jiàn)的消化道疾病之一，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難，癥狀持續(xù)6個(gè)月者為慢性便秘(chronic constipation, CC)[1]。我國(guó)便秘的總體患病率為8.2%~18.1%[2]。CC的治療包括藥物和非藥物兩個(gè)方面，藥物治療以瀉劑為主，但長(zhǎng)期使用瀉劑會(huì)發(fā)生療效減弱，且易導(dǎo)致瀉劑性腸病和結(jié)腸黑變病。

生物反饋(BF)是一種心理行為療法，Bleijenberg等[3]于1987年首先開(kāi)展了應(yīng)用BF治療盆底失弛緩(pelvic floor dyssynergia, PFD)導(dǎo)致便秘的研究，此后該技術(shù)不斷完善，以較高療效和無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)成為目前治療CC的一線療法。但由于部分研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏科學(xué)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等因素，導(dǎo)致研究報(bào)道的BF對(duì)CC的療效差異較大(33%~90%)[4]。為此，本文就BF治療CC的療效評(píng)價(jià)作一綜述。

一、BF治療不同亞型CC

對(duì)功能性因素引起的CC，根據(jù)排便障礙發(fā)生部位和動(dòng)力障礙類型分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障礙型便秘(defecatory disorder, DD)和混合型便秘。STC的特點(diǎn)是結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，病因可能是神經(jīng)源性或肌源性。DD的特點(diǎn)為恥骨直腸肌松弛困難或與肛門(mén)外括約肌之間不協(xié)調(diào)，臨床最常見(jiàn)的為PFD。

1. BF治療原理：將排便過(guò)程中直腸和肛門(mén)括約肌的壓力或肌電信號(hào)以視覺(jué)圖形或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)等形式呈現(xiàn)給患者，使患者理解這些感官信號(hào)所對(duì)應(yīng)的病理變化，學(xué)習(xí)正確排便動(dòng)作(即直腸推進(jìn)收縮時(shí)肛門(mén)括約肌隨之放松)，逐漸使不協(xié)調(diào)的盆底肌群恢復(fù)正確的協(xié)調(diào)性。PFD被認(rèn)為是BF治療的絕對(duì)適應(yīng)證[1,5-6]。

2. BF對(duì)PFD的療效：2014年Woodward等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，其中13項(xiàng)比較了BF與其他方法治療PFD的近期療效，該13項(xiàng)研究中有1項(xiàng)比較了BF與假反饋治療的療效，發(fā)現(xiàn)BF能顯著提高患者的完全自主排便(complete spontaneous bowel movements, CSBM)次數(shù)，且BF治療后每周CSBM次數(shù)可達(dá)正常(4.8次/周)；6項(xiàng)研究比較了BF與傳統(tǒng)治療(調(diào)整飲食、改變生活習(xí)慣以及使用瀉劑)、口服抗焦慮藥物以及排便訓(xùn)練的療效，發(fā)現(xiàn)BF在改善癥狀和減少不協(xié)調(diào)收縮方面顯著優(yōu)于后三者；3項(xiàng)研究比較了BF與盆底肌群局部注射肉毒毒素A的療效，認(rèn)為兩者在改善癥狀和肛門(mén)直腸測(cè)壓參數(shù)方面無(wú)顯著差異；3項(xiàng)研究比較了BF與手術(shù)(直腸部分切除術(shù))的療效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)改善癥狀的效果優(yōu)于BF，但手術(shù)的不良反應(yīng)(感染、排便失禁等)較多。由于該系統(tǒng)納入研究的療效評(píng)估指標(biāo)不同，且課題設(shè)計(jì)質(zhì)量欠滿意，異質(zhì)性大，故未對(duì)BF的療效行薈萃分析。2012年Koh等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析納入了226例結(jié)腸傳輸時(shí)間正常的PFD患者，采用消化道相關(guān)生存質(zhì)量量表(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)評(píng)估療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)BF治療后，即刻消化道癥狀、軀體生理功能和精神心理的改善率分別為68.6%、57.9%和61.0%，與其他小樣本非對(duì)照研究[8-10]結(jié)果相似。綜上所述，BF治療PFD的療效較好，但BF是否優(yōu)于其他療法，仍需更多高質(zhì)量研究證實(shí)。

3. BF對(duì)STC的療效：目前關(guān)于BF治療STC的研究較少。Chiarioni等[11]比較了BF治療單純STC(12例)和PFD伴結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)(34例)的療效，結(jié)果顯示STC組排便頻率、排便費(fèi)力、腹脹、腹痛的改善率顯著低于PFD組(8%對(duì)7l%)，隨訪2年仍然如此；結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)的改善率在STC組為8%，在PFD組為59%，隨訪2年STC組改善率無(wú)顯著改變，PFD組則升高至65%，由此認(rèn)為BF治療STC無(wú)效。此外，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)非對(duì)照研究[12]發(fā)現(xiàn)，BF對(duì)PFD的療效滿意度遠(yuǎn)高于STC(48.6%比26.7%)。

約60%的PFD患者合并結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，諸多研究表明無(wú)論P(yáng)FD是否合并STC，BF對(duì)其療效均高于其余大部分療法[4]，所以我國(guó)指南[1]認(rèn)為STC不是BF治療的反指征。但至今尚無(wú)BF與其他方法治療單純STC的隨機(jī)對(duì)照研究，不排除BF治療STC的效果為安慰劑效應(yīng)。因此，BF對(duì)結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)患者的療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

二、BF治療CC遠(yuǎn)期療效

BF治療CC的近期療效已得到證實(shí)，但遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議。Woodward等[4]進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，2項(xiàng)研究比較了BF與局部注射肉毒毒素A對(duì)PFD的遠(yuǎn)期(1年)療效，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著差異，且均比近期(1個(gè)月)療效下降50%以上。另有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了BF與直腸部分切除術(shù)對(duì)PFD的遠(yuǎn)期(1年)療效，發(fā)現(xiàn)BF療效顯著低于手術(shù)治療(30%對(duì)70%)，且遠(yuǎn)期療效較近期療效下降更明顯。

然而，Chiarioni等[13]探討了109例PFD患者采用BF(54例)和瀉劑(55例)治療的療效，結(jié)果顯示隨訪6個(gè)月時(shí)，BF組癥狀改善率明顯優(yōu)于瀉劑組(80%對(duì)22%)；隨訪24個(gè)月時(shí)，BF組仍維持較高的癥狀改善率(80%)；該研究亦對(duì)比了兩組患者盆底肌反常收縮改善率，結(jié)果顯示治療前109例患者均有盆底肌反常收縮，BF組、瀉劑組盆底肌反常收縮率分別為100%和96.4%，隨訪6個(gè)月時(shí)，瀉劑組盆底肌反常收縮率仍為96.4%，BF組則降至16.7%，隨訪12、24個(gè)月時(shí)，上述數(shù)據(jù)無(wú)顯著變化。

Koh等[7]的非對(duì)照研究對(duì)226例PFD患者采用BF治療，隨訪1年時(shí)71%的患者便秘癥狀、軀體生理功能、精神心理狀態(tài)仍持續(xù)改善。其余多數(shù)非對(duì)照研究[14-16]亦支持BF治療可長(zhǎng)期緩解功能性便秘，這些研究均對(duì)功能性便秘患者進(jìn)行了長(zhǎng)期(12~84個(gè)月)隨訪，結(jié)果表明BF治療功能性便秘的遠(yuǎn)期療效約為50%~80%。

上述研究多納入PFD患者或未對(duì)CC分型，目前尚無(wú)BF治療單純STC的長(zhǎng)期隨訪研究。

三、BF臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)

1. 治療方案不統(tǒng)一：迄今的研究中，BF的治療方案和療程差異較大，近、遠(yuǎn)期療效與治療方案的關(guān)系尚無(wú)定論。多數(shù)研究[7,15,17]采用短期強(qiáng)化治療方案，即連續(xù)治療1~3個(gè)月，3~7次/周，少數(shù)研究[18]采用長(zhǎng)期維持治療，即短期強(qiáng)化治療3個(gè)月后，每隔3個(gè)月重復(fù)治療，該研究中所有患者均獲得長(zhǎng)期緩解，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。目前，臨床上推薦采用醫(yī)院短期強(qiáng)化訓(xùn)練與家庭長(zhǎng)期訓(xùn)練聯(lián)合治療，以期提高BF的治療頻率和效率。

然而，Croffie等[19]對(duì)24例在醫(yī)院治療和12例在醫(yī)院治療聯(lián)合家用BF儀訓(xùn)練的CC患者進(jìn)行1年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組療效無(wú)顯著差異(61%對(duì)58%)，研究者認(rèn)為缺乏有經(jīng)驗(yàn)的治療師是導(dǎo)致聯(lián)合治療未取得更好療效的重要原因。因此，制定合理的個(gè)性化治療方案對(duì)提高療效尤為重要。

2. 患者依從性差：雖然BF為CC的一線治療方案，但研究[20]表明，僅44%~48%有適應(yīng)證的CC患者接受了正規(guī)BF治療。劉梅娟等[21]的研究顯示，接受BF治療的PFD患者，依從性良好的比例僅占41%，分析發(fā)現(xiàn)患者對(duì)來(lái)醫(yī)院的依從性最高(54%)，其次為改善生活方式的依從性(43%)，是家庭訓(xùn)練的依從性最差(39%)?；颊咭缽男圆畹脑虬ㄩL(zhǎng)期服用各類瀉藥療效不佳，導(dǎo)致對(duì)治療缺乏信心；BF治療耗時(shí)長(zhǎng)且需反復(fù)治療，患者受地域、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)的限制不能堅(jiān)持等[22-24]。此外，CC以老年患者居多，此類患者反應(yīng)力或接受能力較低，不易理解BF設(shè)備信號(hào)和自身異常信號(hào)，因近期療效不明顯而放棄治療。值得注意的是，BF治療師不能幫助患者正確了解病情、治療信心不足等亦會(huì)降低患者對(duì)治療的依從性。

3. 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一：較為合理的CC療效評(píng)價(jià)是結(jié)合臨床癥狀、生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)、結(jié)腸傳輸時(shí)間、肛門(mén)直腸功能等主客觀指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系[5]。目前研究多以便秘癥狀改善作為療效標(biāo)準(zhǔn)，僅對(duì)便次減少、排便費(fèi)力、排便梗阻感等幾個(gè)癥狀作獨(dú)立評(píng)價(jià)，缺乏明確的主、次要指標(biāo)，易增加假陽(yáng)性率，且研究較少評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量以及精神心理狀態(tài)。研究[16,25]表明，CC嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)，后兩者亦會(huì)進(jìn)一步加重CC癥狀。因此，忽視BF對(duì)患者生活質(zhì)量和精神心理的影響，易造成對(duì)BF療效評(píng)價(jià)的偏倚，甚至夸大BF療效[4]。

四、結(jié)語(yǔ)

BF治療PFD的療效肯定，但對(duì)STC的療效有待進(jìn)一步探討。多數(shù)非對(duì)照研究認(rèn)為BF治療CC的遠(yuǎn)期療效滿意，但BF是否優(yōu)于其他療法，尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。此外，制定個(gè)體化治療方案，有助于提高患者依從性和BF治療療效，采用綜合評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)BF療效有利于更好地行個(gè)性化治療。

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(2015-04-20收稿；2015-06-16修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.010

*本文通信作者：Email: lin9100@aliyun.com