注射用曲妥珠單抗安全輸注問(wèn)題與建議

趙冬梅,陳　靜,李　晶,陳姝羽,吉鐵鳳

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注射用曲妥珠單抗安全輸注問(wèn)題與建議

趙冬梅,陳靜,李晶,陳姝羽,吉鐵鳳

注射用曲妥珠單抗；安全用藥；建議

乳腺癌分子靶向治療已成為繼手術(shù)、放療和化療等傳統(tǒng)治療模式之后的一種全新治療手段。曲妥珠單抗作為第一個(gè)以人類表皮生長(zhǎng)因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2,HER2)為靶點(diǎn)的靶向治療藥物，參與HER2陽(yáng)性乳腺癌患者一線治療及疾病進(jìn)展后的標(biāo)準(zhǔn)方案[1,2]。注射用曲妥珠單抗(人源化單克隆抗體，440 mg/支)價(jià)格昂貴，患者對(duì)其有較高期望值，但該藥用量依據(jù)患者體重而定，采用每周療法或3周療法，藥物治療期為12～14個(gè)月[3]，藥液配制及保存有嚴(yán)格要求。筆者就用量計(jì)算、配制、輸注、余藥保存等方面存在的安全隱患及工作建議總結(jié)如下。

1　計(jì)算用量

每瓶注射用曲妥珠單抗應(yīng)用同時(shí)配送的稀釋液稀釋，配好的曲妥珠單抗的濃度為21 mg/ml。部分患者一支注射用曲妥珠單抗需要在28 d內(nèi)多次使用。單人首次計(jì)算正確率為96.8%，經(jīng)2人核對(duì)計(jì)算后雖正確率能達(dá)100%，但平均耗時(shí)達(dá)6 min。為避免計(jì)算錯(cuò)誤，提高計(jì)算速度提出以下建議：采用注射用曲妥珠單抗計(jì)算量表[4]計(jì)算用量，雙人核對(duì)用量后將藥液稀釋到0.9%生理鹽水250 ml中。準(zhǔn)確率為100%，平均耗時(shí)為58 s。此量表簡(jiǎn)單易學(xué)，縮短計(jì)算時(shí)間，提高工作效率。

2　安全配制

2.1針頭選擇由于該藥物需要反復(fù)穿刺瓶塞，抽吸藥液，在配制過(guò)程中使用大于>7號(hào)的針頭會(huì)造瓶蓋損壞，藥液滲漏；但注射用曲妥珠單抗系生物制劑，生物制劑的最大缺點(diǎn)就是分子不穩(wěn)定[5]，如配制藥液過(guò)快過(guò)猛則會(huì)產(chǎn)生大量泡沫，不利于精準(zhǔn)的抽取藥液甚至使藥物效價(jià)降低。建議使用7～9號(hào)針頭，防止瓶蓋損壞，減少藥物漏出。

2.2溶藥抽取配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀釋，傾斜30°沿瓶壁緩慢注入瓶?jī)?nèi)。持瓶頸，輕旋轉(zhuǎn)小瓶至完全溶解。

2.3稀釋后混勻配制成的溶液為無(wú)色透明液體，再用0.9%生理鹽水將溶液稀釋至250 ml。輸液袋緩慢翻轉(zhuǎn)混勻，防止泡沫產(chǎn)生，以保證藥物的穩(wěn)定性。

3　輸注過(guò)程

注射用曲妥珠單抗說(shuō)明書(shū)中明確指出輸液相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生率49%～54%，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、低血壓、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速等。對(duì)繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，準(zhǔn)備不充分，則會(huì)對(duì)超敏反應(yīng)處理不及時(shí)，延誤病情，因此在輸液過(guò)程中注意以下事項(xiàng)。

3.1做好評(píng)估核對(duì)患者腕帶并要求患者陳述自己的姓名，評(píng)估患者的生命體征、過(guò)敏史、輸注史、心理狀況及心臟安全性。心臟毒性反應(yīng)為曲妥珠單抗治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng),主要癥狀為心悸、氣促、心律失常等[6]。因此，安全性心臟評(píng)估尤為重要，其中心臟安全性評(píng)估指：進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，目前認(rèn)為L(zhǎng)VEF 值為40%～50%者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，使用過(guò)程中應(yīng)每隔2個(gè)月監(jiān)測(cè)心臟超聲，對(duì)于LVEF值下降幅度高于10%的患者建議暫停使用，LVEF值低于40%的患者應(yīng)該永久停用[7]。

3.2慎重選擇輸液器據(jù)王世玲[8]對(duì)輸液中不溶性微粒分布的調(diào)查結(jié)果表明，輸液中不溶性微粒3～5 μm者占98%左右，而粒徑10 μm以上的微粒僅占1%～2%，因此選擇孔徑0.2～5 μm的過(guò)濾輸液器，可有效截留任何途徑導(dǎo)致直徑為5 μm以上的輸液微粒，從而減少微粒對(duì)患者造成的潛在危害或直接危害[9]。也可防止因輸液微粒導(dǎo)致輸液反應(yīng)發(fā)生。曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，抗體藥物的本質(zhì)是蛋白質(zhì)，曲妥珠單抗的分子量為185 kd，抗體示意圖一般畫為Y形結(jié)構(gòu)，其實(shí)它是個(gè)球蛋白，直徑10～15 nm。因此選用孔徑為0.2～5 μm的過(guò)濾輸液器并不會(huì)破壞該藥物的分子成分，使藥物順利通過(guò)。

3.3密切監(jiān)護(hù)根據(jù)患者病情確定輸注時(shí)間；備好心電監(jiān)護(hù)，以便在發(fā)生輸注反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。原則上由遠(yuǎn)心端向近心端在健側(cè)選擇血管，穿刺成功后，先靜脈輸注生理鹽水50 ml，確定血管通暢后再輸注加有注射用曲妥珠單抗的溶液，同時(shí)使用輸液泵控制滴速，確保按規(guī)定時(shí)間滴完，最后再以生理鹽水沖管，保證所有藥物全部注入的同時(shí)又起到了沖洗血管的作用[10]。首次輸注需在90 min以上。如首次輸注時(shí)耐受性良好，后續(xù)輸注可改為每次30 min以上。在靜脈給藥過(guò)程中建立兩條輸液通路，并以三通連接，一路連接配制好的曲妥珠單抗，另一路連接生理鹽水以防止發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急通路。在輸注藥物過(guò)程中及時(shí)處理患者的主訴，觀察患者有無(wú)瘙癢、皮疹、無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛以及胸痛、呼吸困難、血壓異常等癥狀表現(xiàn)。如發(fā)生超敏反應(yīng)特別是首次使用時(shí)，應(yīng)立即減慢輸液速度或暫停使用，旋轉(zhuǎn)三通連接生理鹽水，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥和吸氧等治療，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者[11]。加強(qiáng)溫馨護(hù)理，營(yíng)造溫馨治療環(huán)境，穩(wěn)定患者的情緒，堅(jiān)定接受治療的信心。

3.4輸注后密切觀察觀察24 h，為輸注患者建立輸液檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息及輸注記錄，對(duì)出院患者定時(shí)電話回訪，密切關(guān)注患者的動(dòng)態(tài)治療效果。

4　余藥保存

注射用曲妥珠單抗的藥物用量需根據(jù)患者體重而定，因此多數(shù)患者一支藥需在28 d內(nèi)分次使用完畢。余藥的記錄格式、余藥存放位置、標(biāo)準(zhǔn)不一，給下一名操作者的識(shí)別及輸注工作帶來(lái)一定困擾；因此提出規(guī)范余藥保存標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。使用配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀釋后可豎放在2～8 ℃的冰箱中冷藏28 d[12]；剩余藥液經(jīng)2人查對(duì)后瓶口予無(wú)菌膠貼覆蓋，在瓶簽上注明開(kāi)啟時(shí)間及失效時(shí)間(精確到分，格式為yy-mm-dd 00:00)、剩余藥量及患者姓名；放置在專用冰箱內(nèi)。冰箱內(nèi)外均放置校正過(guò)的電子溫度計(jì)，并將溫度計(jì)設(shè)置最低及最高報(bào)警限；建立藥物存放管理登記本及有效期確認(rèn)檢查制度，冰箱外放置專門登記溫度及清點(diǎn)數(shù)量的登記本；每班護(hù)士均需檢查登記冰箱是否正常運(yùn)行、溫度是否在正常范圍內(nèi)、藥品數(shù)量是否正確、是否有近效藥品等并登記簽名；如發(fā)現(xiàn)冰箱異常情況及近效藥品及時(shí)處理，冰箱每周清潔除霜一次，確保冰箱的干凈整潔，以免影響冰箱的冷藏效果[13]。

注射用曲妥珠單抗作為乳腺癌治療領(lǐng)域常用分子靶向藥物，給Her-2過(guò)表達(dá)的乳腺癌患者的治療帶來(lái)了新希望。但注射用曲妥珠單抗是生物制劑，分子不穩(wěn)定，以及對(duì)心肌的毒性作用，如配制和操作不當(dāng)易導(dǎo)致變性或效價(jià)降低，如果用藥時(shí)間過(guò)快易致心肌損傷，過(guò)慢則影響療效[15]。安全工程學(xué)研究中的“海恩法則”指出每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29起輕微事故與30起未遂先兆及1000起事故隱患[16]。因此，注射用曲妥珠單抗使用過(guò)程中安全問(wèn)題不容忽視，要嚴(yán)格規(guī)范操作流程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，護(hù)士熟練掌握用藥的相關(guān)注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的處理，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化宣教才能保證注射用曲妥珠單抗達(dá)到預(yù)期的治療效果[17]。

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(2016-05-10收稿2016-06-20修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

趙冬梅，本科學(xué)歷，護(hù)師。

100853北京，解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科

吉鐵鳳，E-mail: jitiefeng301@sina.com

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