機(jī)器人腎部分切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展

高宇　張旭△

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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綜述

機(jī)器人腎部分切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展

高宇1張旭1△

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]機(jī)器人腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、且能最大限度保護(hù)腎功能的微創(chuàng)手術(shù)。和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)有其更為靈活、精確、穩(wěn)定和三維視野的優(yōu)勢(shì)，隨著手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，將成為未來(lái)腎部分切除發(fā)展的主流術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]機(jī)器人；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤

1機(jī)器人和腹腔鏡技術(shù)的簡(jiǎn)介

經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外20年的實(shí)踐，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用包括腹腔鏡和機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)在患者術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)等方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，與開(kāi)放腎部分切除術(shù)(openpartial nephrectomy, OPN)相比，在手術(shù)安全性以及遠(yuǎn)期腫瘤控制等方面達(dá)到了同等的治療效果[1～5]。機(jī)器人腎部分切除術(shù)(robotic partial nephrectomy, RPN)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且能最大限度保護(hù)腎功能的微創(chuàng)手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供的精確三維解剖空間和精細(xì)操作技術(shù)，為腎臟重建和功能保留提供了新的工具。自Gettman等[6]2004年首先報(bào)道了RPN術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心陸續(xù)開(kāi)展RPN，在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路選擇、減少熱缺血時(shí)間、保護(hù)腎臟功能和腫瘤特異生存率等方面進(jìn)行了深入研究[4, 7～11]。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)不斷提高以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，RPN的適應(yīng)證也在不斷的擴(kuò)大。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療政策的支持促進(jìn)了目前國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院配備機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)。隨著開(kāi)展手術(shù)數(shù)量不斷增加，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)也在逐漸提高[12～14]。未來(lái)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)將有可能取代傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，成為微創(chuàng)主流。

2適應(yīng)證和禁忌證

2.1適應(yīng)證

RPN的適應(yīng)證與腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)和開(kāi)放手術(shù)相似。可分為三類(lèi)：絕對(duì)適應(yīng)證為解剖性或功能性孤立腎腫瘤、雙腎惡性腫瘤或有腎功能不全的腎腫瘤患者；相對(duì)適應(yīng)證為遺傳性腎癌，或同時(shí)患有可能影響腎功能的疾病如糖尿病、高血壓等這類(lèi)腎腫瘤患者；選擇適應(yīng)證為對(duì)側(cè)腎臟完全正常的腎腫瘤患者。目前絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道都把位置表淺、以外生為主和位于腎周的T1期腎臟腫瘤作為RPN的選擇標(biāo)準(zhǔn)[15, 16]。在臨床實(shí)踐中，憑借機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，適應(yīng)證在不斷探索中擴(kuò)大。其中腫瘤直徑并不作為絕對(duì)參考因素，根據(jù)R.E.N.A.L.評(píng)分等評(píng)估體系的綜合評(píng)價(jià)，RPN逐步應(yīng)用于T2期腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤、腎門(mén)腫瘤和多發(fā)腫瘤等相對(duì)復(fù)雜病例[17～19]。

2.2禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、伴有腎靜脈血栓和瘤栓的腫瘤。相對(duì)禁忌證包括：患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等；患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病、腹腔手術(shù)史等。

3機(jī)器人手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)

在腹腔鏡手術(shù)中，監(jiān)視器中顯示的是2D視野，缺乏裸眼視力的立體效果，而且術(shù)中縫合時(shí)使用的是長(zhǎng)柄的腹腔鏡器械，無(wú)法靈活彎曲，由外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、雙手配合、調(diào)整進(jìn)針角度。因此腹腔鏡下的縫合一直是制約腎部分切除技術(shù)發(fā)展的瓶頸。Da Vinci 手術(shù)機(jī)器人是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，其具有7個(gè)自由度的機(jī)械臂和高清的 3D 立體視野。因此，將 Da Vinci手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用到復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)當(dāng)中，可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)視野暴露更加清晰、操作更加精細(xì)，尤其是在需要縫合的手術(shù)中，可以使縫合操作難度大大減小，降低了術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[20～22]。Faria 等[23]研究對(duì)比了146例LPN和137例RPN手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，在腎功能恢復(fù)、熱缺血時(shí)間(warm ischemia time, WIT)、腎創(chuàng)面縫合時(shí)間(P<0.05)中，RPN占有明顯的優(yōu)勢(shì)；在校正了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、腫瘤復(fù)雜程度后，尤其是在WIT方面，RPN比LPN少了近7 min(P<0.001)。Patton等[24]于1999年11月～2013年7月多中心回顧了292例腎腫瘤患者R.E.N.A.L.評(píng)分和圍手術(shù)期結(jié)果，31.5%患者行RPN，46.2%患者行LPN，22.9%患者行開(kāi)放腎部分切除術(shù)(OPN)。在三組患者R.E.N.A.L.評(píng)分相當(dāng)?shù)那闆r下，RPN組與LPN組和OPN組相比，在術(shù)中估計(jì)出血量(estimated blood loss, EBL) (P=0.000 1)，住院時(shí)間(length of hospital stay, LOS)(P=0.000 1)和Clavien評(píng)分(P=0.006 9)方面，呈現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)。Kim等[21]將LPN和RPN手術(shù)的患者進(jìn)行了嚴(yán)格的1∶1配對(duì)，在195對(duì)手術(shù)患者中，RPN組在手術(shù)時(shí)間(operation time, OT)(P<0.001)和WIT(P<0.001)方面明顯少于LPN組。同時(shí)Choi等[25]薈萃分析了23個(gè)研究的2 240例腎腫瘤部分切除術(shù)患者，RPN組與LPN組相比，在中轉(zhuǎn)開(kāi)放率(P=0.02)、根治率(P=0.000 6)，WIT(P=0.005)，腎小球?yàn)V過(guò)率變化率(eGFR，P=0.03)，LOS(P=0.004)等指標(biāo)都顯著降低，而在Clavien-Dindo 1～2分級(jí)(P=0.62), Clavien-Dindo 3～5分級(jí)(P=0.78)，血肌酐(P=0.65)，OT(P=0.35)，EBL(P=0.76)，切緣陽(yáng)性率(positive surgical margins, PSMs) (P=0.75) 等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在復(fù)雜腫瘤保留腎單位領(lǐng)域，情況則相對(duì)復(fù)雜。多個(gè)中心報(bào)道RPN在復(fù)雜腎腫瘤保留腎單位手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)[26～28]。White等[29]報(bào)道了164例腎部分切除術(shù)，其中67例R.E.N.A.L. 評(píng)分≥7的患者行RPN，結(jié)果顯示RPN在WIT、EBL和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)勢(shì)明顯，RPN被認(rèn)為是復(fù)雜腎腫瘤的安全可行方案。Kim等[21]在研究195對(duì)LPN和RPN患者圍手術(shù)期參數(shù)后得出結(jié)論，RPN對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤的處理更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于腎單位功能的保留和恢復(fù)，RPN優(yōu)于LPN。而張旭等[30]對(duì)該單中心R.E.N.A.L. 評(píng)分≥7的216復(fù)雜性例腎癌患者進(jìn)行了回顧性分析，和RPN相比，LPN患者OT偏長(zhǎng)(149.6vs. 135.6 min;P=0.017)和EBL更多 (220.8vs. 196.5 ml;P=0.013)，而在WIT、輸血率、中轉(zhuǎn)率、LOS及術(shù)后6個(gè)月eGFR等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)密切隨訪(fǎng)，LPN組和RPN組術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)率分別為95.2%和97.1% (P=0.71)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4手術(shù)入路的選擇

RPN有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路。兩條途徑各有優(yōu)劣。經(jīng)腹腔途徑：視野清晰，空間充足，操作方便，適用于腎臟腹側(cè)和外側(cè)腫瘤、腎門(mén)前唇腫瘤和一部分復(fù)雜腫瘤，尤其是第三臂的應(yīng)用，提高了手術(shù)操作的精確和便利，有利于切除體積大、位置深的腫瘤，易于集合系統(tǒng)的修補(bǔ)；術(shù)中可以整體暴露腎蒂血管。缺陷是當(dāng)患者有既往同側(cè)的腹腔手術(shù)史或感染史時(shí)，腎周與腹腔之間會(huì)有不同程度的粘連，術(shù)中易造成腹腔臟器損傷、如腸管損傷等導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。經(jīng)腹膜后入路：適用于腎臟背側(cè)腫瘤，腎門(mén)后唇腫瘤，對(duì)腹腔臟器干擾小，可避免腹內(nèi)臟器對(duì)操作視野的干擾和術(shù)后腸道的并發(fā)癥以及腫瘤在腹腔內(nèi)種植播散。由于我國(guó)后腹腔鏡技術(shù)比較成熟，泌尿外科醫(yī)生對(duì)于后腹腔解剖結(jié)構(gòu)熟悉清晰[31]，可以在第一時(shí)間直接游離出腎動(dòng)脈而不被腎靜脈干擾，而且只要游離并阻斷腎動(dòng)脈主干，可以較少因阻斷不全導(dǎo)致的出血。由于不進(jìn)入腹腔，對(duì)于腸道功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間較經(jīng)腹腔手術(shù)短。在腫瘤的完整切除率方面與經(jīng)腹腔途徑無(wú)差異。但后腹腔空間狹小，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高。Patel等[32]報(bào)道自2006年以來(lái)該中心進(jìn)行68例經(jīng)腹膜后入路RPN，平均OT為125 min，平均WIT為20.7 min, 腹膜后入路能很快暴露腎動(dòng)脈，不需要經(jīng)腹腔的腸道游離，尤其適合位于腎臟背側(cè)的腫瘤。Hu等[33]2006～2013年回顧了多個(gè)中心共227例經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)病例，對(duì)于腎背側(cè)腫瘤和有腹腔手術(shù)史的患者，該術(shù)式是安全可行的，但是不同術(shù)者之間手術(shù)指標(biāo)差距較大，包括WIT和手術(shù)并發(fā)癥，更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)茱@著減少WIT。而有學(xué)者就經(jīng)腹腔機(jī)器人腎部分切除術(shù)對(duì)于腹側(cè)和背側(cè)腎腫瘤的治療效果進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。在OT、WIT、EBL、LOS、PSMs、并發(fā)癥發(fā)生率和估計(jì)eGFR的變化等方面，經(jīng)腹腔機(jī)器人腎部分切除術(shù)對(duì)于不同部位的腫瘤治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出經(jīng)腹腔入路可以安全有效的切除腎背側(cè)腫瘤[34]。同樣的結(jié)論也來(lái)自于另一項(xiàng)研究，Harris等[35]對(duì)2007～2013年260例腎腫瘤患者施行了經(jīng)腹腔機(jī)器人腎部分切除術(shù)，其中92例是位于腎臟背側(cè)的腫瘤，168例是位于腎臟腹側(cè)和外側(cè)的腫瘤。研究結(jié)論表明，在經(jīng)腹腔機(jī)器人腎部分切除術(shù)中，腫瘤的位置對(duì)于手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如WIT(17vs. 16.5 min,P=0.70)，OT(160vs. 159 min,P=0.82)，EBL (100vs. 100 ml,P=0.44)，PSMs(1.4%vs. 1.5%)，術(shù)后并發(fā)癥(19.6%vs. 16.1%,P=1.0)等沒(méi)有影響。

5“零缺血”技術(shù)和低溫技術(shù)的應(yīng)用

在傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)中通常需要先阻斷腎動(dòng)脈。長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血導(dǎo)致的損傷是引起術(shù)后急性腎衰竭或遠(yuǎn)期慢性腎臟病的重要原因。為了盡可能減少熱缺血損傷，Gill等[36]報(bào)道了一種選擇性阻斷特異性腫瘤血供的腎部分切除術(shù)，能極大限度減少熱缺血對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的損傷。而Rizkala等[37]使用預(yù)先放置縫線(xiàn)聯(lián)合間斷切除縫合的方法，也可以在不阻斷腎動(dòng)脈的情況下，安全有效的切除腎腫瘤。同時(shí)低溫技術(shù)的引入也大大提高了術(shù)中對(duì)腎單位的保護(hù)作用。降低腎臟溫度可以減少皮質(zhì)細(xì)胞消耗能量的代謝活動(dòng)[38]。目前報(bào)道的腹腔鏡腎臟低溫技術(shù)主要有三種：局部冰屑低溫法[39]，逆行輸尿管插管灌注低溫法[40]和腎動(dòng)脈灌注低溫法[41]。值得注意的是，因?yàn)榈蜏靥幚砑夹g(shù)增加了手術(shù)步驟，可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一般僅應(yīng)用于缺血時(shí)間>30 min的情況下。除了“零缺血”和低溫技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于傳統(tǒng)的術(shù)中需要先阻斷腎動(dòng)脈的情況，為了減少熱缺血時(shí)間，使腹腔鏡下縫合打結(jié)更加便捷，目前比較流行的是鏡下采用 Hem-o-lok結(jié)扎夾的免打結(jié)連續(xù)縫合法，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)省了腹腔鏡下打結(jié)所需的時(shí)間[42]。另一種免打結(jié)的方法是采用新型倒刺線(xiàn)縫合腎實(shí)質(zhì)，在腎臟創(chuàng)緣縫合過(guò)程中無(wú)需打結(jié)，在縫合過(guò)程中可自行保持一定張力，能夠較大地縮短腎部分切除術(shù)中WIT[43]。

6機(jī)器人單孔腎部分切除術(shù)的初步嘗試

隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的成熟，單孔LPN手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)逐漸縮短，近年來(lái)，很多學(xué)者進(jìn)行了一些探索性的工作[44]。但傳統(tǒng)單孔LPN器械的相互干擾問(wèn)題和交叉操作的手術(shù)模式嚴(yán)重制約了其臨床應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)能部分克服上述缺陷，降低操作難度，有利于擴(kuò)大手術(shù)適用范圍[45]。Komninos等[46]在機(jī)器人單孔腎部分切除術(shù)中進(jìn)行了新的嘗試，于2013年11月～2014年2月進(jìn)行了3例手術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)為常規(guī)機(jī)器人多通道手術(shù)，其余2例手術(shù)均成功完成，沒(méi)有出現(xiàn)切緣陽(yáng)性和術(shù)后其他并發(fā)癥，得出機(jī)器人單孔腎部分切除術(shù)是可行的，而缺少機(jī)械手腕的靈活度，器械之間的干擾以及助手的操作空間有限是目前的缺陷。Shin等[47]報(bào)道了該中心80例傳統(tǒng)的機(jī)器人腎部分切除術(shù)和79例單孔腎部分切除術(shù)。單孔組熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而在切緣陽(yáng)性率、術(shù)后腎功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面與傳統(tǒng)的機(jī)器人腎部分切除術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，單孔組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)多通道組。楊波等[48]初步嘗試并成功完成了達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡行豬腎部分切除術(shù)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平評(píng)估機(jī)器人單孔腹腔鏡下行泌尿外科重建手術(shù)的可行性，初步探討了不同通道技術(shù)的人機(jī)工程學(xué)效果?？傮w而言，單孔機(jī)器人腎部分切除術(shù)，對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度及經(jīng)驗(yàn)要求較高，在特定的適應(yīng)證基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行一定的外延，未來(lái)有可能在治療某些特定的人群疾病中有重要的作用。

7機(jī)器人手術(shù)的缺點(diǎn)

由于機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)存在占用空間大、術(shù)中更換手術(shù)器械費(fèi)時(shí)、術(shù)前系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)、購(gòu)買(mǎi)設(shè)備昂貴、器械損耗費(fèi)用高等缺點(diǎn)，故短期內(nèi)機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)很難在國(guó)內(nèi)普及。同時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏有效的觸覺(jué)反饋，術(shù)者對(duì)手術(shù)視野內(nèi)的組織器官?zèng)]有觸覺(jué)感知，無(wú)法通過(guò)觸覺(jué)判斷血管搏動(dòng)性，腫瘤組織的彈性、硬度等，不利于對(duì)有些復(fù)雜腫瘤的判斷和處理。

8特殊類(lèi)型腫瘤的處理

8.1腎門(mén)腫瘤

腎門(mén)腫瘤是指腫瘤邊緣離腎門(mén)血管小于0.5 cm的腫瘤[49]。腎門(mén)腫瘤因鄰近腎蒂的大血管和腎竇內(nèi)的集合系統(tǒng)，腫瘤切除和腎臟創(chuàng)面縫合極為困難，腫瘤切除時(shí)可能傷及血管和集合系統(tǒng)[50]，其中又以腎門(mén)前唇腫瘤的處理最為棘手，因?yàn)猷徑挥谀I蒂腹側(cè)的腎靜脈和腎盂，經(jīng)常被腎靜脈的屬支和腎盞所包繞，且常規(guī)的腎臟創(chuàng)面對(duì)合縫合的腎臟缺損修復(fù)方式將擠壓夾閉血管和腎盞，造成嚴(yán)重的腎功能喪失。腎門(mén)前唇腫瘤切除后連續(xù)鎖邊縫合腎門(mén)部腎臟創(chuàng)面，縫合時(shí)針的方向由腎門(mén)向外穿過(guò)。這種連續(xù)全層縫合方法既關(guān)閉了腎臟創(chuàng)面，又避開(kāi)了腎盂和腎靜脈及其屬支，臨床隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，既降低了圍手術(shù)期腎臟出血和尿漏的發(fā)生率，又較好的保存了腎臟功能[51]。一項(xiàng)對(duì)11例腎門(mén)腫瘤患者的多中心研究提示，腫瘤平均大小3.8 cm(2.3～6.4 cm)，平均WIT為28.9 min(20～39 min)，平均OT為202 min(154～253 min)，平均EBL為220 ml(50～750 ml)，平均住院時(shí)間2.6 d(1～4 d)[50]，研究表明機(jī)器人腎門(mén)腫瘤切除術(shù)是安全可行的。

8.2完全內(nèi)生性腫瘤

腫瘤完全在腎臟輪廓以?xún)?nèi)，腎表面無(wú)明顯隆起，術(shù)中需依賴(lài)腔內(nèi)超聲來(lái)幫助腫瘤定位。完全內(nèi)生性腫瘤切除后創(chuàng)面不規(guī)則，且創(chuàng)面底部為血管和集合系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)，在縫合腎臟缺損時(shí)，常需先修補(bǔ)血管和集合系統(tǒng)損傷，然后再采用避開(kāi)管道系統(tǒng)的縫合方法來(lái)閉合腎臟創(chuàng)面。RPN術(shù)中機(jī)械腕的靈活應(yīng)用使得縫合簡(jiǎn)單化，也能完整的切除完全內(nèi)生性腫瘤。Autorino等[52]報(bào)道了單中心2006～2012年65例完全內(nèi)生性腎腫瘤部分切除術(shù)，證實(shí)機(jī)器人手術(shù)是安全有效的。

9手術(shù)并發(fā)癥

9.1手術(shù)切緣陽(yáng)性

對(duì)于腎部分切除術(shù)而言，需要考慮腫瘤切除的范圍及切緣陽(yáng)性的處理。以往研究認(rèn)為切緣應(yīng)距離腫物5～10 mm，但距離越大則切除的正常腎單位越多，損傷集合系統(tǒng)及出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。目前認(rèn)為只要術(shù)中保持腫瘤假包膜完整，就能滿(mǎn)足切緣的陰性率[53]。在行腎部分切除時(shí)，盡量采用剪刀切除，邊切邊觀察，易于辨認(rèn)正常腎組織與腫瘤的界限。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中無(wú)需常規(guī)行冷凍病理檢查。如術(shù)后切緣陽(yáng)性，可考慮進(jìn)行密切隨訪(fǎng)或行根治性腎切除術(shù)。有研究表明，手術(shù)陽(yáng)性切緣似乎并不增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，即腎部分切除手術(shù)標(biāo)本的陽(yáng)性切緣并不都意味著預(yù)后不佳[54, 55]。對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤，包括腫瘤位置較深，靠近腎門(mén)，以及形狀不規(guī)則等情況，術(shù)中尤其需要小心辨認(rèn)腫瘤邊界，必要時(shí)需要行術(shù)中超聲定位。Volpe等[56]研究了44例PADUA評(píng)分≥10的腎腫瘤患者，隨著腫瘤復(fù)雜度增加，切緣陽(yáng)性率也可能上升。近年來(lái)，使用近紅外熒光顯像技術(shù)可應(yīng)用于機(jī)器人腎部分切除術(shù)，使外科醫(yī)師在術(shù)中清晰區(qū)分腎腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)組織，并能顯示腎血管系統(tǒng)，可能有助于術(shù)中腫瘤的精確切除和最大限度腎單位的保留[57]。

9.2創(chuàng)面的出血與尿漏

此種情況主要取決于集合系統(tǒng)的封閉與止血情況。手術(shù)過(guò)程中一定要確切縫合集合系統(tǒng)，再將腎實(shí)質(zhì)縫合一層。嚴(yán)密止血后可用止血紗布覆蓋，留置引流管。術(shù)后應(yīng)注意觀察引流情況，首選保守治療，如血性引流量持續(xù)增多，進(jìn)一步檢查和明確后應(yīng)考慮介入栓塞止血[58]。

尿漏發(fā)病率較低，有研究表明，術(shù)后尿漏發(fā)生率與腎門(mén)腫瘤、腫瘤體積較大、集合系統(tǒng)累及和較高的腎癌評(píng)分有關(guān)[59, 60]。目前有些技術(shù)的應(yīng)用可減少尿漏的發(fā)生率。術(shù)中輸尿管逆行注射美藍(lán)，可明確是否出現(xiàn)尿漏，并能指導(dǎo)進(jìn)行修補(bǔ)[61]。如術(shù)后出現(xiàn)尿漏，一般保守治療，應(yīng)保持引流管通暢，等待集合系統(tǒng)愈合。持續(xù)的有癥狀的尿漏可以使用輸尿管支架或者經(jīng)皮穿刺尿瘺引流[62]。

9.3血管損傷

如術(shù)中出現(xiàn)腎靜脈或腔靜脈撕破，可增加氣腹壓至2.66 kPa(20 mm Hg)，機(jī)器人術(shù)野下用5-0血管線(xiàn)縫合止血，如果是小的靜脈屬支破裂，用雙極電凝止血，而遇到明確的小靜脈出血，可用Hem-o-lok夾閉并切斷；對(duì)于左腎靜脈的分離需要尤其小心，因其匯入支常有變異，打開(kāi)腎動(dòng)脈外鞘，緊貼腎動(dòng)脈分離，可避免損傷靜脈。在處理血管損傷的時(shí)候一定要保持冷靜，積極尋找出血點(diǎn)，同時(shí)注意補(bǔ)充容量，并根據(jù)情況決定是否輸血。

10總結(jié)和展望

目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，RPN研究成果不斷顯現(xiàn)，微創(chuàng)理念深入人心。在泌尿外科領(lǐng)域，此術(shù)式在國(guó)內(nèi)外已成為反映學(xué)科技術(shù)先進(jìn)性的一項(xiàng)標(biāo)志。機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關(guān)節(jié))，符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺(tái)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術(shù)操作更加精細(xì)，解剖層次更加清晰。多項(xiàng)研究表明，隨著RPN的廣泛開(kāi)展，較LPN具有一定的優(yōu)勢(shì)，比如其能顯著縮短WIT、減少術(shù)中出血以及住院時(shí)間等。與此同時(shí)，3D腹腔鏡等技術(shù)也在PN中有不同程度的應(yīng)用和開(kāi)展[63]，機(jī)器人單孔手術(shù)僅在幾個(gè)大型醫(yī)療中心進(jìn)行了初步探索。在國(guó)內(nèi)，由于地區(qū)和醫(yī)療水平的差異較為明顯，制約了機(jī)器人手術(shù)較快發(fā)展。因此，臨床工作中外科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件和自身的技術(shù)提出不同的解決方案。隨著機(jī)器人輔助系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)費(fèi)用的降低、嚴(yán)格有序的訓(xùn)練和更多有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者將使得更多患者受益。

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Current status and research progress of robotic partial nephrectomy

GaoYu1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractRobotic partial nephrectomy (RPN) is used in the treatment of renal neoplasm characterized by minimal invasion, low complication incidence, and better renal function preservation. RPN has the benefits of peculiar features such as improved dexterity, more accurate operation and 3-dimensional visualization. RPN may help surgeons more over laparoscopic partial nephrectomy. With the accumulation of surgical experience and the development of medical technology, RPN will lead the surgical therapy of partial nephrectomy in the future.

Key wordsrobot; partial nephrectomy; renal neoplasm

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@tjh.tjmu.edu.cn

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-056-07

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

基金項(xiàng)目：國(guó)家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA02101和2014AA020607)

收稿日期：2015-11-03

通信作者：張旭，xzhang@tjh.tjmu.edu.cn

△審校者