鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術治療慢性淚囊炎的效果觀察

韋理直 韋 輝 黃 銳 韋聯(lián)角

(廣西東蘭縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，東蘭縣 547400)

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術治療慢性淚囊炎的效果觀察

韋理直1韋 輝1黃 銳1韋聯(lián)角1

(廣西東蘭縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，東蘭縣 547400)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法 56例(62眼)慢性淚囊炎患者,采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術治療，術后用曲安奈德噴鼻劑噴鼻，用慶大霉素、地塞米松進行淚道沖洗。結(jié)果 治愈50例(54眼)，好轉(zhuǎn)4例(6眼)，無效2例(2眼)，總有效率為96.77%(60/62)。結(jié)論 淚囊鼻內(nèi)造孔術治療慢性淚囊炎效果良好，值得臨床推廣應用。

慢性淚囊炎；鼻內(nèi)窺鏡；鼻內(nèi)造孔術；鼻淚管支架

自1989年McDonogh等開展鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術以來，國內(nèi)外術者不斷探索提高手術成功率的技巧和方法[1-2]，該手術以其損傷小、術后面部無瘢痕、操作簡單、并發(fā)癥少、成功率高及患者依從性高等優(yōu)點，有逐漸取代傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術的趨勢。2012年3月起我科采用回復鼻黏膜瓣聯(lián)合鼻淚管支架施行淚囊鼻內(nèi)造孔術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月至2014年9月我科采用回復鼻黏膜聯(lián)合鼻淚管支架施行淚囊鼻內(nèi)造孔術治療慢性淚囊炎患者56例(62眼)，其中男12例(12眼)，女44例(50眼)；年齡22～75歲，平均48歲；病程0.5～13年，以農(nóng)村女性患者及合并沙眼病史者居多。術前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查、淚道沖洗及淚囊碘油造影明確診斷。

1.2 方法 患者取仰臥位，均在局麻下完成手術。1%地卡因滴術眼結(jié)膜囊表面麻醉，1%地卡因加腎上腺素棉片作術側(cè)中鼻道前區(qū)黏膜表面麻醉兩次，5 min/次，取出棉片后用2%利多卡因2 mL(內(nèi)含腎上腺素2滴)作鉤突前區(qū)黏膜下浸潤麻醉。淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)定位及鼻黏膜瓣設計，用鼻黏膜剝離子探尋鉤突與淚骨交界處的半月裂，并以該處為鼻黏膜瓣切口的后界，以中鼻甲附著部水平延長線為上界，下界為平行下鼻甲附著部上緣約5 mm，以半月裂為基底部，用鐮狀切開淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影區(qū)切開設計好的大小約18 mm×15 mm舌形鼻黏膜瓣，向中鼻道方向分離并將其壓入中鼻道內(nèi)備用；切緣活動性出血點用電離子燒灼止血，充分顯露上頜骨額突及淚骨前部。用磨鉆磨開淚骨一12 mm×10 mm的卵圓形骨窗，并保留骨窗后緣骨橋，顯露淚囊內(nèi)側(cè)壁；用淚道沖洗針經(jīng)下淚點向淚囊腔內(nèi)注入熒光素溶液后繼用支架引導針經(jīng)下淚點探入淚囊腔，并用支架引導針頂穿淚囊內(nèi)側(cè)壁下半部，見熒光素溶液溢出，用電離子切開該處淚囊壁一直徑2 mm的開窗口，通達淚囊腔，將支架引導針自淚囊開窗口探至鼻腔內(nèi)，并將支架引導芯牽出鼻腔外面，將鼻淚管支架牽引線(與鼻淚管支架相連)套入引導芯后牽引至淚囊腔，退出支架引導針同時將支架引導線自下淚點牽出，在內(nèi)鏡系統(tǒng)監(jiān)視下，助手在鼻外順著下淚小管方向、外眥部方向牽拉支架牽引線，術者用止血鉗夾持鼻淚管支架末端送至淚囊開窗口后，術者及助手同時對抗牽拉，以使鼻淚管支架變形、縮小并順利植入淚囊腔；剪除過長的鼻淚管支架末段(以露出淚囊外15 mm為限)及摘除支架牽引線。淚道沖洗通暢后視骨窗暴露情況將鼻黏膜瓣覆蓋于支架的上下緣或喇叭狀剪開使之形成上下兩瓣，并將其分兩瓣覆蓋于鼻淚管支架上下緣暴露的骨窗創(chuàng)面上，用一約10 mm×10 mm醫(yī)用膨脹海綿填塞固定鼻黏膜瓣結(jié)束手術。

1.3 術后處理 術后預防性抗生素使用48 h，曲安奈德噴鼻劑噴鼻，2噴/次，1次/d，連用30 d。術后48 h在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔分泌物及血痂，同時取出填壓鼻黏膜瓣的膨脹海綿，用生理鹽水、慶大霉素、地塞米松溶液行淚道沖洗，1次/d，連續(xù)5 d，以后改為每月2次，連續(xù)3個月；鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造孔口每月1～2次，并清除支架周圍痂狀物及肉芽組織，行淚道沖洗判斷淚道通暢情況，同步保留影像資料觀察黏膜修復過程，并根據(jù)鼻黏膜修復情況，于術后3～6個月拔出鼻淚管支架，并繼續(xù)隨訪鼻內(nèi)鏡檢查及淚道沖洗6個月，每月1～2次，如造孔口有肉芽組織堵塞予及時清除，并繼續(xù)用曲安奈德噴鼻劑噴鼻噴鼻，1次/d，連用30 d。

1.4 療效判定 治愈：自發(fā)溢淚癥狀完全消失，淚道沖洗通暢，淚囊鼻內(nèi)造孔口周邊黏膜完全修復、上皮化，造孔口呈喇叭狀、唇狀及圓孔狀；好轉(zhuǎn)：自發(fā)溢淚癥狀基本消失，誘發(fā)溢淚癥狀較健眼明顯，淚道沖洗通而不暢，造孔口周邊黏膜完上皮化，但有少量瘢痕形成，造孔口呈針眼狀及小淚滴狀；無效：自發(fā)溢淚癥狀無改善，淚道沖洗完全自淚小點反流，鼻內(nèi)造孔口完全瘢痕閉鎖。

2 結(jié) 果

治愈50例(54眼)，好轉(zhuǎn)4例(6眼)，無效2例(2眼)，總有效率達96.77%(60/62)。其中無效的2例為拔出鼻淚管支架后1～2個月，內(nèi)鏡檢查見淚囊鼻內(nèi)造孔口瘢痕閉鎖，經(jīng)在內(nèi)鏡下用電離子將瘢痕組織切除、再次開窗，淚道沖洗通暢后局部用0.4 mg/mL絲裂霉素溶液棉片貼敷創(chuàng)口5 min，每周1次，同時行淚道沖洗，持續(xù)2～3個月，2例患者溢淚癥狀好轉(zhuǎn)，淚囊造孔口周邊上皮化、瘢痕修復，造孔口呈針眼狀或小淚滴狀，淚道沖洗通而不暢。

3 討 論

目前慢性淚囊炎以農(nóng)村中并有沙眼及慢性結(jié)膜炎病史老年患者多發(fā)[3]。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術自推廣以來，因其損傷小、術后面部無瘢痕、操作簡單、并發(fā)癥少及患者依從性高等優(yōu)點，為大多數(shù)耳鼻咽喉科醫(yī)生所采用及慢性淚囊炎患者所接受。作為基層醫(yī)院的耳鼻咽喉科醫(yī)生，服務對象多為廣大的農(nóng)村患者，因其衛(wèi)生條件相對較差，慢性淚囊炎發(fā)病率較高。自我院開展鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術以來，筆者參考相關文獻，結(jié)合自身體會，曾采用不同方法對鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術進行改良，目前我科采用回復鼻黏膜聯(lián)合鼻淚管支架施行淚囊鼻內(nèi)造孔術，取得滿意效果。內(nèi)鏡下淚囊鼻內(nèi)造孔術，手術操作簡單，各類方法大同小異。筆者認為，要取得較高的手術成功率，關鍵在于減少術后造孔口瘢痕的形成、提高造口成功率及保持淚道的虹吸作用。因鼻黏膜血運極其豐富，在手術損傷后，極易修復，但在較大范圍組織缺損后，大部分以瘢痕纖維組織修復[4]；如術中切除鼻黏膜瓣或?qū)⑵浞蛛x后與淚囊黏膜用銀夾吻合，極易造成骨面過度暴露而形成瘢痕修復；同時采用銀夾吻合鼻腔-淚囊黏膜，存在銀夾被肉芽組織包繞、取出困難，或自行脫落引起下呼吸道異物的風險；淚道的虹吸作用與淚小管、淚囊的完整性和功能有關。筆者認為，術中在形成骨窗過程中，骨窗面積須小于淚囊內(nèi)側(cè)壁的面積，必須保留骨窗后緣骨橋，以防淚囊塌陷造成的虹吸作用減弱；而開窗后經(jīng)淚小管置管，同樣易使淚小管括約肌弛緩無力，減弱淚道的虹吸作用而影響手術效果[5]。我科采用回復鼻黏膜聯(lián)合鼻淚管支架施行淚囊鼻內(nèi)造孔術，術中保留、回復鼻黏膜瓣，保留淚囊骨橋支撐及聯(lián)合鼻淚管支架植入，較好地解決了減少術后造孔口瘢痕組織形成、提高術后造口成功率及保持淚道虹吸作用的關鍵問題。本組所有患者均在局麻下完成手術，手術操作過程簡單，手術時間短，多在30 min內(nèi)完成手術，手術效果良好，患者醫(yī)從性高，值得臨床推廣應用。

[1] Wormald PJ.Powered endoscopic dacryocystorhinostomy[J]. Laryngoscope,2002,112(1):69-72.

[2] Massegur H,Trias E,Ademà J M.Endoscopic dacryocystorhinostomy: modified technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1):39-46.

[3] 李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:927.

[4] 許 庚,李 源,謝民強,等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術后術腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302-305.

[5] 張玉環(huán),韓方菊,李錦榮,等.人工鼻淚管植入治療鼻淚管阻塞[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2009,23(4):68-69.

Observation on the effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis

WEILizhi,WEIHui,HUANGRui,WEILianjiao

(DepartmentofOtolaryngology,People'sHospitalofDonglanCounty,DonglanGuangxi547400,China)

Objective To explore the clinical effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 56 patients(62 eyes) with chronic dacryocystitis, were given dacryocystorhinostomy under endoscopy treatment，and triamcinolone acetonide nasal spray was used to sprinkle the nasal cavity, with gentamycin and dexamethasone for lacrimal passages. Results 50 cases (54 eyes) were cured, 4 cases (6 eyes) were improved, 2 cases (2 eyes) were ineffective, the total effective rate was 96.77% (60/62). Conclusion The effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy in the treatment of chronic dacryocystitis is good, it is worthy of clinical application.

Chronic dacryocystitis; Nasal endoscope; Dacryocystorhinostomy; Nasolacrimal stent

韋理直(1970～)，男，學士，主治醫(yī)師，研究方向：臨床耳鼻咽喉科學。

R 777.23

B

1673-6575(2016)01-0048-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.16

2015-10-28

2015-12-22)