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    經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后出血介入栓塞治療臨床效果

    2021-01-28 08:41:38梁弦弦盧光明
    介入放射學(xué)雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:腎動(dòng)脈假性血尿

    張 翔,劉 麗,梁弦弦,盧光明,許 健

    經(jīng)皮腎穿刺活檢可明確了解腎臟疾病病理生理學(xué),是診斷潛在疾病、預(yù)測(cè)預(yù)后和規(guī)劃進(jìn)一步治療的必要工具[1]。盡管近年微創(chuàng)器材及操作技術(shù)均有不同程度的進(jìn)步和提高,但出血作為穿刺后常見并發(fā)癥仍不可避免,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。出血發(fā)生時(shí)可通過(guò)止血藥物、輸血等方法保守治療,但出現(xiàn)嚴(yán)重腎動(dòng)脈出血時(shí),為最大限度地保留正常腎組織,降低腎臟切除率,超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)成為首選治療方法[2-4]。近年來(lái),東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院對(duì)22 例穿刺活檢后出血患者行腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù),取得較好療效?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    回顧性分析 2012 年 9 月至 2019 年 5 月 22 例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后重度出血患者臨床資料和腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)。其中男16 例,女6 例;年齡10~63歲,平均38.7 歲;左腎出血21 例,右腎1 例;主要基礎(chǔ)疾?。杭毙阅I損傷3 例,慢性腎病1 例、腎病綜合征 2 例,IgA 腎病 7 例,糖尿病腎病 2 例,高血壓性腎損害4 例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例、腎小球局灶節(jié)段硬化性病變1 例;主要臨床癥狀:?jiǎn)渭冎囟妊?例,腰痛伴腎包膜下血腫13 例,血尿伴腎包膜下血腫1 例,單純腰腹部疼痛2 例;出血時(shí)間為術(shù)后即刻至術(shù)后7 d。5 例出現(xiàn)失血性休克,表現(xiàn)為收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或平均血壓下降40 mmHg;17 例持續(xù)性出血,表現(xiàn)為內(nèi)科保守治療期間仍有出血癥狀,血紅蛋白持續(xù)下降。

    嚴(yán)重出血介入干預(yù)指征:①失血性休克;②內(nèi)科保守治療無(wú)效的持續(xù)性出血伴血紅蛋白持續(xù)下降。栓塞術(shù)有效標(biāo)準(zhǔn):出血部位無(wú)對(duì)比劑溢出。臨床有效標(biāo)準(zhǔn):5 d 內(nèi)血尿完全消失,血紅蛋白不再下降。

    1.2 治療方法

    腎穿刺活檢術(shù): 患者取俯臥位,2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,彩色超聲導(dǎo)引下選取進(jìn)針點(diǎn)(多選擇左腎下極),測(cè)量皮腎距離及進(jìn)針距離,進(jìn)針穿刺、負(fù)壓吸引并快速取出組織。術(shù)后患者臥床24 h,觀察尿液性狀和血壓變化情況。

    腎動(dòng)脈栓塞術(shù):患者取仰臥位,局部麻醉,采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置入 5 F 動(dòng)脈短鞘(日本 Terumo 公司);5 F Cobra 導(dǎo)管(美國(guó) Cook 公司)送至患側(cè)腎動(dòng)脈主干,行診斷性DSA 造影(包括腎動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期),初步評(píng)估出血部位和出血類型。微導(dǎo)管(日本Asahi 公司)超選擇至出血?jiǎng)用}再次造影,確定出血靶血管后行栓塞治療——對(duì)對(duì)比劑溢出較輕者,將明膠海綿(江西祥恩醫(yī)療科技公司)制成碎屑或微小顆粒行栓塞;對(duì)對(duì)比劑外溢較為嚴(yán)重者,先選擇合適大小彈簧圈(MWCE35-3-3/35-4-3,美國(guó) Cook 公司)或聚乙烯醇(PVA)(粒徑 500~700 μm,美國(guó) Merit Medical Systems 公司)進(jìn)行栓塞,再予明膠海綿栓塞;對(duì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤,選用略大于血管直徑的彈簧圈栓塞。復(fù)查造影判斷栓塞效果,出血完全停止即退出導(dǎo)管,拔出導(dǎo)管鞘,穿刺點(diǎn)壓迫止血,局部加壓包扎。術(shù)后臥床休息24 h,檢測(cè)生命體征、血紅蛋白等情況。

    1.3 隨訪

    繼續(xù)觀察血尿、 腎周血腫和血紅蛋白變化,記錄栓塞術(shù)前和術(shù)后5 d 時(shí)血紅蛋白、 血肌酐和尿素氮水平,以血尿消失、血紅蛋白穩(wěn)定上升評(píng)價(jià)臨床療效。除常規(guī)透析患者外,以血肌酐和尿素氮水平變化評(píng)價(jià)栓塞前后腎功能變化。觀察患者栓塞后并發(fā)癥,并給予對(duì)癥治療。平均隨訪8 個(gè)月(5 d~42個(gè)月),觀察栓塞后并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平變化用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    22 例患者穿刺活檢與發(fā)現(xiàn)出血中位間隔時(shí)間為1 d(0~7 d),發(fā)現(xiàn)出血與腎動(dòng)脈造影中位間隔時(shí)間為 1 d(4 h~38 d),大多數(shù)患者(19/22)在出血6 d 內(nèi)接受腎動(dòng)脈造影。造影結(jié)果:?jiǎn)渭儗?duì)比劑外溢13 例,單純假性動(dòng)脈瘤1 例,單純動(dòng)靜脈瘺1 例,假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢3 例,動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤 1 例,見圖1;結(jié)果陰性3 例。

    14 例損傷較小血管予以單純明膠海綿栓塞止血,1 例對(duì)比劑外溢較嚴(yán)重患者予以彈簧圈+明膠海綿栓塞后出血停止,2 例對(duì)比劑外溢予以PVA 顆粒+明膠海綿栓塞,1 例動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤和1 例單純動(dòng)靜脈瘺用彈簧圈栓塞。19 例患者1 次栓塞后成功止血,其中18 例腰痛、血尿癥狀均在3~5 d內(nèi)消失,術(shù)后5 d 血紅蛋白水平與栓塞前相比平穩(wěn)升高(表1),1 例2 d 后再次出現(xiàn)腰痛并伴有凝血系統(tǒng)障礙、感染等情況,反復(fù)栓塞4 次后放棄治療自動(dòng)出院;3 例患者造影未見明顯出血,經(jīng)保守治療后出血停止。除2 例因腎功能不全接受常規(guī)透析治療、3 例保守治療患者外,17 例患者栓塞后雖因腎分支血管栓塞出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)染色減少,但栓塞前血肌酐和尿素氮水平與栓塞后5 d 相比并無(wú)明顯變化(表1)。栓塞后所有患者未發(fā)生急性腎衰竭、腎膿腫、異位栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,有8 例出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腰痛、惡心、嘔吐等癥狀,給予對(duì)癥治療5 d 內(nèi)緩解。出院隨訪期間未見栓塞相關(guān)腎功能損害等并發(fā)癥。

    圖1 腎動(dòng)脈出血造影表現(xiàn)和栓塞后影像

    表1 栓塞前后血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平比較

    3 討論

    盡管經(jīng)皮腎穿刺活檢是在超聲導(dǎo)引下仔細(xì)選擇合適路徑,但腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支如小葉間動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈仍可能出現(xiàn)損傷,從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥,如血腫、動(dòng)靜脈瘺、血尿等[5]。這些并發(fā)癥大多可經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈,僅有少數(shù)重度出血需要進(jìn)一步治療[6-7]。由于活檢針直徑較小,穿刺部位也較固定,穿刺所致?lián)p傷相對(duì)局限,如果予以外科手術(shù)治療會(huì)造成相當(dāng)大額外損傷,超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療則可準(zhǔn)確定位并栓塞異常血管,對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)損傷較小,因此成為首選治療方法[8-9]。

    腎穿刺活檢常選擇腎下極靠近邊緣位置,避免大血管損傷,但也會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)、腎包膜或微小血管損傷。臨床主要表現(xiàn)為腎周小血腫,常無(wú)腰痛等癥狀。此類損傷通??勺杂?,無(wú)需行腎動(dòng)脈造影。穿刺位置靠近腎內(nèi)側(cè)時(shí)損傷較粗的小葉間動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈,出血有足夠壓力向外溢出,造影表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢,臨床表現(xiàn)為伴有腰痛的腎周血腫或血尿,且保守治療無(wú)效,血紅蛋白持續(xù)下降。部分患者溢出血液可能被腎實(shí)質(zhì)或腎筋膜等結(jié)構(gòu)包裹,逐漸形成假性動(dòng)脈瘤[10]。假性動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力增大,可滲入集合系統(tǒng)或破入包膜下,引起肉眼血尿或腎周血腫;同時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀平穩(wěn)期,易誤為出血已停止而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。穿刺同時(shí)損傷動(dòng)脈及附近靜脈時(shí)形成動(dòng)靜脈瘺,造影表現(xiàn)為動(dòng)脈顯示的同時(shí)靜脈提前顯影。初期小的動(dòng)靜脈瘺可能并無(wú)臨床癥狀,但在動(dòng)脈高壓作用下,瘺口可逐漸增大并引起引流靜脈擴(kuò)張且部分動(dòng)脈化,個(gè)別靜脈壁薄弱可能導(dǎo)致出血,出現(xiàn)肉眼血尿。

    以往研究表明,出血常發(fā)生在穿刺術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天,而一些假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺患者可在數(shù)周或數(shù)月后延遲出現(xiàn),并引發(fā)嚴(yán)重后果[11-12]。此外,穿刺時(shí)也可能損傷腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等腎外動(dòng)脈,主要表現(xiàn)為腰背部疼痛伴血紅蛋白下降。本研究中對(duì)比劑外溢患者中位出血時(shí)間為1 d(0~4 d),動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤、單純動(dòng)靜脈瘺患者出血時(shí)間分別為穿刺術(shù)后4 d、7 d,假性動(dòng)脈瘤出血時(shí)間為術(shù)后6 d。為此本研究將腎穿刺活檢術(shù)后出血分為 5 型,見表2。Antunes 等[13]研究表明血腫大小與活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān),血腫體積較小無(wú)需治療,血腫體積>40 mL 是并發(fā)癥預(yù)兆,可干預(yù)治療。Zeng 等[14]研究中將活檢術(shù)后出血分為對(duì)比劑外溢型和假性動(dòng)脈瘤型,臨床表現(xiàn)分別為腎周血腫為主和血尿?yàn)橹?。Loffroy 等[15]研究表明血尿是腎動(dòng)靜脈瘺的主要臨床表現(xiàn)(7/12),無(wú)論動(dòng)靜脈瘺有無(wú)癥狀均應(yīng)干預(yù)治療。部分研究報(bào)道中可見活檢術(shù)后腰動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈出血,臨床表現(xiàn)為腹痛和腹膜后血腫[9,16]。這些結(jié)果也與本研究腎穿刺活檢術(shù)后出血分型Ⅰ型表現(xiàn)相同。需要注意的是,保守治療對(duì)Ⅲ、Ⅳ型出血并無(wú)效果,應(yīng)引起重視并盡早行腎動(dòng)脈造影和治療。早期判斷患者是否需要介入治療可更好地保障患者生命安全,減少患者經(jīng)濟(jì)壓力和住院天數(shù)。本研究提出腎活檢術(shù)后出血介入治療時(shí)機(jī): ①血壓改變是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的常見指標(biāo)?;颊呤湛s壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓下降>40 mmHg 說(shuō)明失血量較多,病情較為嚴(yán)重,應(yīng)盡早行腎動(dòng)脈造影。②出血發(fā)生后保守治療期間血紅蛋白持續(xù)下降,說(shuō)明出血情況并未得到改善,長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療并無(wú)益處。本組患者保守治療期間,血紅蛋白平均下降33 g/L(4~66 g/L),因此建議血紅蛋白下降>30 g/L 時(shí),應(yīng)考慮行腎動(dòng)脈造影。③影像學(xué)檢查提示腎動(dòng)脈損傷,尤其是假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺時(shí),應(yīng)即行腎動(dòng)脈造影。

    表2 腎穿刺活檢術(shù)后出血分型

    有研究報(bào)道,懷疑患者腎動(dòng)脈出血時(shí)可行超聲、CT 或CTA 等影像學(xué)檢查,以輔助診斷,若影像學(xué)檢查提示存在腎動(dòng)脈損傷,應(yīng)行腎動(dòng)脈造影證實(shí)[17]。本組患者在出血后均接受超聲或CT 檢查。超聲檢查對(duì)腎動(dòng)脈出血有一定價(jià)值[18],增強(qiáng)CT 或CTA 可通過(guò)對(duì)比劑局部積聚或動(dòng)脈期靜脈早期顯示觀察假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺[19]。Wang 等[20]研究顯示腎動(dòng)脈造影前CTA 診斷靈敏率為85.7%(42/49)。本組有2 例患者造影前CTA 檢查分別提示假性動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢,即行腎動(dòng)脈造影結(jié)果與CTA 結(jié)果相同。然而頻繁地移動(dòng)患者可能加重出血,且增強(qiáng)CT、CTA 和腎動(dòng)脈造影均需要對(duì)比劑,可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān),因此增強(qiáng)CT 或CTA在本研究中并未作為首選檢查。腎動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤可能會(huì)出現(xiàn)延遲出血,且保守治療并無(wú)效果,因此建議出血后或出院前行影像學(xué)檢查,以防止遺漏。本組有1 例患者出院后突發(fā)血尿,造影證實(shí)為腎動(dòng)靜脈瘺。

    超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療腎活檢術(shù)后出血的主要方法[6]。本組19 例患者1 次栓塞后成功止血。Wang 等[20]研究報(bào)道 43 例患者行栓塞術(shù),有 1 例行重復(fù)腎動(dòng)脈栓塞。另一項(xiàng)對(duì)醫(yī)源性出血介入治療研究中14.3%(10/70)患者行重復(fù)腎動(dòng)脈栓塞,且均成功止血[16]。因此,腎動(dòng)脈栓塞具有較為準(zhǔn)確的止血效果、對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)有保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn),可在栓塞后再發(fā)出血時(shí)予重復(fù)治療。明膠海綿顆粒主要用于血管損傷較輕情況,療效確切且栓塞動(dòng)脈可再通,較為安全,對(duì)腎功能影響更小[21],尤其適用于有基礎(chǔ)腎臟疾病的腎穿刺活檢患者,還可作為補(bǔ)充栓塞材料。本研究中明膠海綿為主要栓塞材料,14 例患者單純應(yīng)用,另有3 例作為補(bǔ)充應(yīng)用。彈簧圈主要用于較為嚴(yán)重的血管損傷,尤其是出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)效果較好。本研究中2 例動(dòng)靜脈瘺均應(yīng)用彈簧圈栓塞。PVA 顆粒為永久栓塞劑,應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意反流,防止異位栓塞。

    腎功能對(duì)于腎臟疾病患者極其重要,超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)腎功能的保護(hù)作用。本組有2 例患者因基礎(chǔ)腎功能不全在術(shù)后接受常規(guī)透析治療,余患者栓塞前后血肌酐和尿素氮水平并無(wú)明顯改變,也無(wú)出現(xiàn)腎功能衰竭患者。一些研究報(bào)道中也有通過(guò)比較超選擇性腎動(dòng)脈栓塞前后血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)評(píng)價(jià)腎功能變化,結(jié)果顯示腎動(dòng)脈栓塞對(duì)腎功能無(wú)明顯影響[22-23]。腎動(dòng)脈栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率較低,包括栓塞后綜合征、感染和腎功能衰竭等,其中栓塞后綜合征較為常見,主要表現(xiàn)為腰側(cè)腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等,對(duì)癥治療均可改善[24]。對(duì)具有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者予以預(yù)防性抗生素,對(duì)腎功能不全患者可進(jìn)行透析治療。本組發(fā)生栓塞后綜合征患者經(jīng)對(duì)癥處理后5 d內(nèi)好轉(zhuǎn),無(wú)感染或腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    總之,超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療穿刺活檢后腎動(dòng)脈出血具有較好的安全性和有效性,最大程度保護(hù)了腎功能。本研究將穿刺活檢術(shù)后出血分為5型,其中Ⅲ、Ⅳ型保守治療通常無(wú)效,應(yīng)盡早行栓塞治療。

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