游離雙側(cè)(足母)趾腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)指腹皮膚缺損

周健輝，王莉梅，石惠文，余業(yè)文，王夫平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院手外科，廣東 中山 528415)

游離雙側(cè)(足母)趾腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)指腹皮膚缺損

周健輝，王莉梅，石惠文，余業(yè)文，王夫平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院手外科，廣東 中山 528415)

目的 探討游離雙側(cè)（足母）趾腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)指腹皮膚缺損的方法及效果。方法 2014年2月至2015年4月，筆者對(duì)10例10指指腹皮膚缺損的患者采用雙側(cè)游離(足母)指腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣以腓側(cè)趾底動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，切取面積為0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。供區(qū)均直接縫合。結(jié)果 術(shù)后10例10指并聯(lián)皮瓣全部成活，經(jīng)6～12個(gè)月隨訪(平均8個(gè)月)，傷指外形恢復(fù)良好，無臃腫，質(zhì)地佳，兩點(diǎn)辨別覺為6～10 mm。供區(qū)瘢痕增生不明顯，隱蔽性強(qiáng)，行走無影響。結(jié)論 游離雙側(cè)(足母)趾腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)指腹創(chuàng)面，術(shù)后外形、感覺恢復(fù)滿意，供區(qū)瘢痕隱蔽性強(qiáng)，無須取皮植皮增加瘢痕，功能美容雙兼顧。

外科皮瓣；（足母）趾腓側(cè)皮瓣；指腹缺損；修復(fù)

手指指腹皮膚缺損修復(fù)的方法很多，都有不錯(cuò)的效果，也有不足的地方[1]。游離(足母)趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹缺損是較理想的選擇，但是，當(dāng)指腹皮膚缺損面積過大時(shí)，往往把(足母)趾較大面積的組織瓣移植修復(fù)，然后通過取皮植皮修復(fù)(足母)趾的創(chuàng)面，(足母)趾植皮區(qū)會(huì)增加行走時(shí)的不適感。另外從美觀方面來講，(足母)趾的外形欠佳病區(qū)增加了額外取皮的瘢痕。對(duì)皮瓣供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形，甚至更高追求是醫(yī)生和患者的共同目標(biāo)[2]。自2014年2月至2015年4月，我們?cè)O(shè)計(jì)了采用雙側(cè)游離(足母)指腓側(cè)皮瓣并聯(lián)修復(fù)指腹缺損的方法，傷指能恢復(fù)滿意的外形、感覺，又能使供區(qū)瘢痕不顯露，更不用因取皮植皮產(chǎn)生額外的瘢痕，患者易于接受，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例10指，男性6例，女性4例，年齡17～45歲。拇指2例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，其中示指指缺損合并中指離斷傷為1例，其余均為外傷所致的單指指腹部分缺損或壞死，無合并傷。皮膚缺損面積為1.5 cm×1.2 cm～2.5 cm×2.6 cm，單側(cè)游離皮瓣切取面積0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢麻醉加硬外阻滯麻醉下進(jìn)行，上、下肢均在氣囊止血帶下操作。

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 常規(guī)清洗消毒患肢，清創(chuàng)，修復(fù)組織，創(chuàng)面止血。探查患指動(dòng)脈、神經(jīng)及指背靜脈并做好標(biāo)記。同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面剪取適當(dāng)大小的樣布，創(chuàng)面包扎備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)與切取 ①將樣布沿血管蒂的軸線方向平均分成大小二等分，根據(jù)每一等份分別在雙側(cè)(足母)趾腓側(cè)適當(dāng)區(qū)域描繪好切取皮瓣的線條，注意血管蒂的方向。②先后沿描繪線切開雙側(cè)(足母)趾背側(cè)皮膚，保護(hù)及分離出(足母)趾背側(cè)靜脈，并適當(dāng)延長(zhǎng)后離斷結(jié)扎以作皮瓣血液回流之用。在(足母)趾腓側(cè)切開皮膚，鈍性分離皮下組織，直至暴露該處趾底動(dòng)脈及神經(jīng)，向近端繼續(xù)分離較長(zhǎng)血管、神經(jīng)后，在(足母)橫動(dòng)脈以近離斷血管、神經(jīng)并結(jié)扎血管斷端，以血管、神經(jīng)束為中心向遠(yuǎn)端開始切取并分離皮瓣，血管蒂處需要保留部分皮條以增加血管神經(jīng)蒂的覆蓋之用。在確保動(dòng)脈位于皮瓣以內(nèi)后完全游離皮瓣。

1.2.3 皮瓣移植 顯微鏡下修剪皮瓣多余軟組織，使皮膚對(duì)合良好后縫合，吻合雙側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端的動(dòng)脈和橫動(dòng)脈。將并聯(lián)好的皮瓣簡(jiǎn)單縫合于傷指創(chuàng)面，在顯微鏡下將皮瓣的動(dòng)脈與相應(yīng)的指固有動(dòng)脈吻合，將靜脈與相應(yīng)的指背靜脈相吻合，趾底神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻合。

1.2.4 供區(qū)的修復(fù) 皮瓣供區(qū)徹底止血后直接縫合皮膚。

1.3 術(shù)后的處理 觀察(足母)腓側(cè)皮瓣恢復(fù)血運(yùn)后包扎傷口，石膏保護(hù)，予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運(yùn)的變化，做出及時(shí)的處理。對(duì)于成活穩(wěn)定的皮瓣必要時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)耐庑涡拚幚怼?/p>

2 結(jié)果

2.1 治療效果 10例10指游離皮瓣全部成活，無發(fā)生血管危象，經(jīng)6～12個(gè)月的隨訪(平均8個(gè)月)，指腹外形恢復(fù)良好，質(zhì)地佳，能恢復(fù)部分指紋，無明顯臃腫，其中有3例略顯臃腫，經(jīng)患者要求行適當(dāng)?shù)恼巍Ｆぐ陜牲c(diǎn)辨別覺為6～10 mm。供區(qū)傷口一期愈合，瘢痕增生不明顯，隱蔽性強(qiáng)，行走無影響。

2.2 典型病例 患者男，25歲，被機(jī)器壓傷左示指1個(gè)月后于2014年8月入院。入院時(shí)指腹側(cè)皮膚發(fā)黑壞死，指背側(cè)甲床完整，無指骨骨折(圖1、圖2)。在臂叢和硬膜外阻滯麻醉下先行傷指清創(chuàng)，然后根據(jù)指體組織缺損的情況在雙側(cè)右足(足母)趾腓側(cè)設(shè)計(jì)腓側(cè)皮瓣(圖3、圖4)。并聯(lián)后在顯微鏡鏡下吻合皮瓣遠(yuǎn)端動(dòng)脈及橫動(dòng)脈，拼合成一個(gè)整體皮瓣(圖5、圖6)。通過指固有動(dòng)脈-趾底動(dòng)脈、指固有神經(jīng)-趾底神經(jīng)、指背靜脈-趾背靜脈的相互吻合，修復(fù)左示指創(chuàng)面及感覺，直接縫合(足母)趾供區(qū)創(chuàng)面。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)手指指外形滿意(圖7)。查供區(qū)恢復(fù)良好(圖8)，瘢痕隱蔽，趾外形無明顯改變，行走無影響。

圖1 傷指指腹皮膚壞死情況；圖2 傷指甲床完整；圖3 術(shù)中于右側(cè)（足母）趾腓側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣；圖4 術(shù)中于左側(cè)（足母）趾腓側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣；圖5 雙側(cè)皮瓣游離；圖6 游離皮瓣切取后并聯(lián)成一整體的情況；圖7 術(shù)后6個(gè)月傷指照片，指腹飽滿，可見指橫紋；圖8 術(shù)后6個(gè)月雙足照片，瘢痕隱蔽。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展指端創(chuàng)面的修復(fù)提供更好的方法和技術(shù)保證[2-3]。修復(fù)重建手術(shù)一直被人比喻為“拆東墻補(bǔ)西墻”，意思是在修復(fù)原發(fā)性創(chuàng)面的同時(shí)會(huì)給供區(qū)組織帶來不可避免的損傷，出現(xiàn)瘢痕甚至功能障礙會(huì)致患者新的傷害，因此此法爭(zhēng)議性較大。原發(fā)傷已經(jīng)會(huì)給患者帶來了不可磨滅的“烙印”，如果在修復(fù)的同時(shí)又形成新的傷害，比如切取皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后又要取皮植皮修復(fù)皮瓣供區(qū)，患者大多不愿意接受，只是不得已而為之。隨著患者要求的不斷增高，如傷指恢復(fù)效果好，還要供區(qū)不遺留顯露的瘢痕和功能障礙。如果我們能通過更專業(yè)的手術(shù)方法，將供區(qū)創(chuàng)傷減少到最小，而且更隱秘，相信患者心理的康復(fù)會(huì)更好更快。目前手指指腹皮膚缺損的修復(fù)方法有很多，有局部推移皮瓣[4]、鄰指皮瓣[5]、帶蒂移位穿(皮)支皮瓣[6-7]等。當(dāng)然游離(足母)趾腓側(cè)皮瓣[8]修復(fù)指腹缺損是較理想，可供區(qū)的修復(fù)一直有爭(zhēng)議，全厚皮植皮修復(fù)創(chuàng)面是簡(jiǎn)單的方法之一，但當(dāng)足趾組織瓣切取時(shí)，操作不當(dāng)往往會(huì)遺留骨和肌腱外露，植皮不易成活，就算勉強(qiáng)植皮成活，也不耐磨，效果較不理想[9]?？祽c林等[10]通過轉(zhuǎn)移第一跖背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)(足母)趾的創(chuàng)面，效果得到肯定，卻避免不了足背顯露的瘢痕。另外從供區(qū)的創(chuàng)傷層面考慮，當(dāng)切取(足母)趾較大面積組織瓣時(shí)，會(huì)損傷部分趾底的皮膚，不利于足趾的感覺及耐磨性，所以胡勇等[11]在利用帶蒂(足母)趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面時(shí)都非常嚴(yán)謹(jǐn)，寧可通過游離皮膚縮小原始創(chuàng)面后將皮瓣的寬度控制在1.5 cm以內(nèi)，也不做供區(qū)的植皮處理。居于以上的存在問題，對(duì)于較大的創(chuàng)面采取兩側(cè)(足母)趾腓側(cè)皮瓣并聯(lián)后修復(fù)，可以在修復(fù)指腹大面積缺損的同時(shí)，避免了(足母)趾因切取過大皮瓣而需要植皮修復(fù)，通過直接縫合后供區(qū)的瘢痕相當(dāng)?shù)碾[蔽，不用取皮植皮增加額外的顯著瘢痕，事實(shí)證明，患者非常樂意接受，而且患者的恢復(fù)效果會(huì)更好。

3.1 本方法的優(yōu)缺點(diǎn)(1)優(yōu)點(diǎn)：①傷指外形恢復(fù)美觀，能恢復(fù)部分指紋，又能恢復(fù)感覺；②對(duì)(足母)趾的損失小，供區(qū)隱蔽性強(qiáng)；③(足母)趾腓側(cè)皮瓣切取后可以直接縫合，不損傷供區(qū)周圍正常組織，不需要取皮植皮，避免了額外的創(chuàng)傷，降低患者的心理負(fù)擔(dān)；④解剖恒定，容易掌握。(2)缺點(diǎn)：①雙足共2個(gè)(足母)趾，未能滿足多指的同時(shí)修復(fù)，只適合單指的修復(fù)；②需要切取雙側(cè)的皮瓣以手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)增加，必須具備熟練的顯微外科技術(shù)。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 微型游離皮瓣修復(fù)指端是高風(fēng)險(xiǎn)難度大的精細(xì)手術(shù)，要嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，精心全面的設(shè)計(jì)手術(shù)。①為保證皮瓣供區(qū)能直接縫合，術(shù)前需要對(duì)創(chuàng)面的認(rèn)真測(cè)量，如果皮膚缺損較多時(shí)，供區(qū)創(chuàng)面可能需要植皮或皮瓣修復(fù)，要征求患者的同意，必要時(shí)需要更改手術(shù)方式；②手術(shù)設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密，越精準(zhǔn)越好；③(足母)趾腓側(cè)皮膚較寬松，可盡量在切取所需皮瓣大小同時(shí)帶上足趾腓側(cè)側(cè)方較長(zhǎng)的皮膚以作覆蓋皮瓣血管神經(jīng)蒂之用；④吻合雙側(cè)皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈弓和(足母)橫動(dòng)脈，可使雙皮瓣的動(dòng)脈連成一體，再吻合雙側(cè)趾底動(dòng)脈和指固有動(dòng)脈，增加了安全性[12]；⑤在并聯(lián)時(shí)應(yīng)該將動(dòng)脈血管蒂置于皮瓣中央，而兩側(cè)靜脈分別置于皮瓣的兩側(cè)，便于靜脈各自與指背靜脈吻合；⑥供區(qū)創(chuàng)面止血徹底，縫合張力不能過大，以免組織發(fā)生缺血壞死。

游離皮瓣需要耗費(fèi)手術(shù)醫(yī)生的大量精力，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后承受的壓力數(shù)倍增加，游離皮瓣的并聯(lián)難上加難，但并非無人嘗試。從本科應(yīng)用的情況看來，以上并非是不可以克服的難題。在顯微外科技術(shù)的不斷改進(jìn)和術(shù)者追求精益求精的現(xiàn)狀，過去認(rèn)為難度較大的手術(shù)已經(jīng)成為今天的常規(guī)手術(shù)。(足母)趾腓側(cè)皮瓣血管、神經(jīng)解剖的恒定，管徑的大小差異不大，手術(shù)時(shí)間是完全可以通過熟練操作來彌補(bǔ)。當(dāng)然，該手術(shù)方式只是修復(fù)指腹皮膚缺損的方法之一，并不是取代其他手術(shù)方式，必須結(jié)合患者的自身要求、經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)者的顯微外科技術(shù)等選擇使用。

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1003—6350（2016）15—2528—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.041

2016-02-12)

周健輝。E-mail：zjhlxw@163.com