1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者并發(fā)感染性休克致四肢干性壞疽的護(hù)理

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1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者并發(fā)感染性休克致四肢干性壞疽的護(hù)理

程孝惠蔣銀芬龔巍

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，AOSC單純感染的病死率不足5%，若合并全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身性感染的患者病死率升高至20%～30%，伴器官功能障礙后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者的病死率達(dá)30%～45%，一旦出現(xiàn)感染性休克病死率可高達(dá)50%～70%。干性壞疽常見(jiàn)為肢端組織缺血壞死，干枯變黑并向軀干發(fā)展，直到血液循環(huán)足以防止壞死的部位停止。臨床上極少見(jiàn)因AOSC并發(fā)感染性休克導(dǎo)致四肢干性壞疽，我科室收治1例AOSC并發(fā)感染性休克致四肢干性壞疽的患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者病情得到有效控制，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

我科于2014年1月14日收治1例AOSC并感染性休克患者，男，63歲，主因反復(fù)右上腹疼痛伴鞏膜黃染、發(fā)熱40 h余來(lái)院就診。診斷為膽總管結(jié)石，AOSC。入院查體：神志清、皮膚鞏膜黃染。T：39.8 ℃，P：116次/min，R：18次/min，BP：113/72 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素20.6 mmol/L，堿性磷酸酶388 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶218 U/L，總膽紅素101.96 μmol/L，直接膽紅素87.4 μmol/L，肌酐410 μmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.6×109/L，血紅蛋白139 g/L，中性粒細(xì)胞比例92.8%。腹部CT示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣。遵醫(yī)囑立即予禁食、留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓等對(duì)癥處理，于急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(PTCD)減壓引流。穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降并維持在60/30 mmHg，SpO2進(jìn)行性下降，全身皮膚黏膜發(fā)紺，診斷為感染性休克，即刻全麻下行“膽總管切開(kāi)引流術(shù)+T管引流術(shù)”。術(shù)后血壓維持在80/45 mmHg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素抗休克，呼吸機(jī)輔助呼吸，并積極抗感染，27 h后患者休克癥狀得到改善。術(shù)后即出現(xiàn)四肢指端血運(yùn)障礙，漸成壞疽改變。通過(guò)對(duì)壞疽肢體的嚴(yán)密觀察、保護(hù)以及積極處理壞疽病灶，右手無(wú)名指完好，右手大拇指、中指、小指、左手大拇指、小指壞死組織脫落后肢體無(wú)明顯缺如，功能恢復(fù)，其余壞疽組織均未出現(xiàn)感染、破潰，壞疽組織與健康組織分界清楚，截肢平面未擴(kuò)大。于術(shù)后81 d轉(zhuǎn)科行截肢手術(shù)后順利出院。

2護(hù)理

2.1機(jī)械通氣的護(hù)理患者因感染性休克立即行經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，采用同步間歇呼吸模式輔助通氣。調(diào)查顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)致病菌以細(xì)菌為主，且以混合感染最為常見(jiàn)。AOSC是在梗阻基礎(chǔ)上發(fā)生的化膿性感染，常見(jiàn)的有大腸桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等，多為混合感染。為避免VAP的發(fā)生，需加強(qiáng)對(duì)建立人工氣道的機(jī)械通氣患者管理。宋維娜等[2]指出通過(guò)建立人工氣道后患者體位的管理床頭抬高30°~45°、氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理以及護(hù)理主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜決策及實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，是降低VAP發(fā)生率低成本低風(fēng)險(xiǎn)的有效措施?；颊咝菘碎L(zhǎng)達(dá)27 h，予術(shù)后床頭抬高30°，床尾抬高15°，休克改善后予床頭抬高45°。氣道內(nèi)吸引實(shí)施有分泌物時(shí)密閉式吸引，每次吸引不超過(guò)15 s?？谇磺鍧嵤穷A(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要措施，2005年美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)表的危重癥護(hù)理手冊(cè)和疾病控制中心指南均推薦口腔護(hù)理方案為每2～4 h口腔擦拭1次，并隨時(shí)口腔吸引。該患者術(shù)后力月西鎮(zhèn)靜，口腔護(hù)理4 h 1次，雙人操作，1人固定氣管插管，1人使用生理鹽水大棉棒口腔擦拭。該患者呼吸機(jī)輔助通氣8 d，痰液的黏稠度為1°，未發(fā)生VAP，撤離呼吸機(jī)時(shí)自主呼吸平穩(wěn)，予面罩吸氧5 L/min。

2.2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理周海峰等[3]報(bào)道急性化膿性膽管炎并發(fā)多臟器功能衰竭時(shí)，以肝腎功能衰竭和應(yīng)激性潰瘍較多見(jiàn)，肝、腎衰竭約占28.6%，肝、胃腸黏膜衰竭約占37.5%。該例患者入院時(shí)合并腎功能不全及肝功能異常，并長(zhǎng)時(shí)間休克，使用了大劑量的去甲腎上腺素。丁衛(wèi)衛(wèi)等[4]報(bào)道，大劑量去甲腎上腺素動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭。做好病情觀察，嚴(yán)防出現(xiàn)進(jìn)一步腎功能損傷和出現(xiàn)肝功能衰竭十分重要。感染性休克患者的治療中以液體復(fù)蘇作為最基本、最重要的原則[5]。早期液體復(fù)蘇是治療該患者的最主要措施[6-7]，液體復(fù)蘇可改善患者體內(nèi)循環(huán)情況，增加血液流通程度，保證多種器官的血液支持，能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，所以建立早期容量復(fù)蘇和觀察尿量對(duì)嚴(yán)防腎功能損傷十分重要。液體量的選擇則是極為必要的，為盡快恢復(fù)循環(huán)血量，一般認(rèn)為將晶體、膠體的液量定為4~8 ，1~2 L為宜[9]。遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，注意維持24 h出入量平衡，定期監(jiān)測(cè)血清尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、水電平衡情況。患者術(shù)后3 d尿量維持在60~80 ml/h，術(shù)后30 d復(fù)查：尿素3.5 mmol/L，肌酐96 μmol/L，腎功能未進(jìn)一步惡化。患者術(shù)后膽紅素進(jìn)行性升高，但轉(zhuǎn)氨酶降至正常，有膽酶分離表現(xiàn)，遵醫(yī)囑保肝治療同時(shí)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、瞳孔、性格、行為狀態(tài)以及有無(wú)腹水和出血情況，觀察黃疸進(jìn)展情況，定期復(fù)查肝功能指標(biāo)。術(shù)后22 d膽紅素逐漸下降，黃疸逐漸消退。術(shù)后42 d復(fù)查：堿性磷酸酶208 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，總膽紅素41.9 μmol/L，直接膽紅素34.8 μmol/L，未發(fā)生肝功能衰竭。

2.3四肢壞疽的護(hù)理

2.3.1壞疽肢體的觀察患者因休克時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致血運(yùn)末梢無(wú)血供，四肢指端出現(xiàn)不可逆的壞疽?；颊咝g(shù)后回室四肢末梢皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)存在，四肢末梢出現(xiàn)淤紫，術(shù)后1 d四肢末梢除右手無(wú)名指外均出現(xiàn)不同程度的發(fā)黑。做好床邊交接班，密切觀察皮膚顏色、溫度的變化、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、壞疽處顏色狀態(tài)、有無(wú)滲出液等，并用記號(hào)筆劃上發(fā)黑范圍，及時(shí)了解進(jìn)展情況。術(shù)后25 d四肢末梢皮溫恢復(fù)正常，動(dòng)脈搏動(dòng)存在，標(biāo)記范圍未擴(kuò)大且逐步縮小，右手無(wú)名指完好，雙下足趾、右手示指、左手示指、中指、無(wú)名指指端壞死，呈干枯發(fā)黑，并伴有少量滲液，壞疽組織與健康組織分界清楚，其余手指指端雖發(fā)黑但飽滿度較好，壞死組織脫落后肢體無(wú)明顯缺如，功能恢復(fù)。

2.3.2壞疽肢體的保護(hù)術(shù)后1 d四肢末梢除右手無(wú)名指外均出現(xiàn)不同程度的發(fā)黑，考慮可能與右手無(wú)名指在術(shù)前、中、后均有脈氧監(jiān)測(cè)探頭局部保溫及紅外線的照射有關(guān)。有資料[10]表明，紅外線作用于人體組織，使細(xì)胞分子活動(dòng)加速，局部產(chǎn)生熱，由于熱作用使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血液加快；同時(shí)可使毛細(xì)血管及小動(dòng)脈擴(kuò)張，皮膚乳頭層水腫，血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)，使生物免疫能力加強(qiáng)，炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物加速吸收及消散。即給予進(jìn)一步的保暖措施，用毛巾包裹壞疽肢體，局部用紅外線燈照射2次/日，保持距離15 cm，每次20 min。后期下床時(shí)選擇清潔合適的鞋襪，鞋子選擇寬松的布鞋，襪子選用柔軟、襪腰松的棉襪，穿戴時(shí)仔細(xì)檢查內(nèi)部有無(wú)異物。保持皮膚清潔，每日用溫水清洗患肢，水溫以38 ℃為宜，每日2次。清洗后用干凈、柔軟、吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦拭干凈，后用潤(rùn)膚露均勻涂擦在肢體表面。避免直接使用熱水袋、電暖寶取暖，以避免患肢燙傷。

2.3.3壞疽病灶的處理肢端壞疽處若處理不當(dāng)易向肢體近端擴(kuò)大，最終為防治嚴(yán)重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢術(shù)后患者的生活質(zhì)量將嚴(yán)重受影響[11]。鄭桃云等[12]報(bào)道針對(duì)干性壞疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清潔2～3次，然后以1～2層無(wú)菌干輔料覆蓋，保持局部的清潔干燥。該患者足趾活動(dòng)度較差，黏連并有少量滲液，壞疽組織與健康組織分界處表面有水泡和血皰，用安爾碘棉球每日清潔消毒3次，消毒后使用泡沫敷料將每個(gè)足趾分開(kāi)，以2層無(wú)菌紗布覆蓋表面，保持局部水皰和血皰的完整?；颊叱鲈簳r(shí)壞疽肢體未出現(xiàn)感染、破潰，截肢平面未擴(kuò)大，右手大拇指指端恢復(fù)最早，壞死組織脫落后肢體無(wú)明顯缺如，功能恢復(fù)。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持患者術(shù)后第2天血紅蛋白81 g/L，白蛋白28.9 g/L，血清鈉122.5 mmol/L，加之此前患者行機(jī)械通氣易并發(fā)肺部感染、四肢末梢干性壞疽，因此需要足夠的能量供給來(lái)促進(jìn)傷口的愈合和對(duì)抗感染。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸道黏膜通透性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血運(yùn)，維持腸黏膜的屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位等優(yōu)點(diǎn)[13]。術(shù)后第10天胃管拔除后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)，飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素的飲食。同時(shí)靜脈輸注全身性營(yíng)養(yǎng)支持，并輸注適量的血漿和白蛋白糾正低蛋白。術(shù)后14 d后復(fù)測(cè)血紅蛋白106 g/L，白蛋白33.8 g/L，血清鈉133.5 mmol/L。

2.5心理護(hù)理AOSC來(lái)勢(shì)兇猛，加之患者入院病情變化極快，患者有瀕死感，而面對(duì)突如其來(lái)的變化，家屬都有不同程度的恐懼與焦慮，所以早期以理解、支持、關(guān)懷為主。護(hù)士主動(dòng)熱情關(guān)心體貼患者，提供生活照料和精神鼓勵(lì)，同時(shí)做好家屬的解釋工作，取得家屬的理解和配合。有了家人陪伴和護(hù)士的悉心照料，患者逐漸擺脫焦慮和不安情緒，積極配合治療和護(hù)理，順利康復(fù)出院。

2結(jié)論

AOSC病情非常兇險(xiǎn)，發(fā)展快，要求護(hù)理人員有敏銳的判斷能力及急救技能。此類患者出現(xiàn)感染性休克較多見(jiàn)，但合并致四肢干性壞疽的病例不多見(jiàn)，早期液體復(fù)蘇以及四肢的保暖極其重要，而術(shù)后側(cè)重于并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理以及四肢壞疽護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等，能使患者病情得到有效控制。四肢壞疽護(hù)理為防止感染，最大限度地保留肢體、降低截肢平面、恢復(fù)肢體功能對(duì)保證患者今后的生活質(zhì)量至關(guān)重要，而心理護(hù)理貫穿整個(gè)住院過(guò)程，早期以理解、支持、關(guān)懷為主，后期以提供生活照料和精神鼓勵(lì)為主。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-11-14)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.077