非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理

柯　斕　王自秀　劉劍梅　王昕云

530021　南寧市　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理

柯斕王自秀劉劍梅王昕云

530021南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

摘要目的：探討非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理方法。方法：總結(jié)我院7例非HIV感染播散性的馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理要點(diǎn)，包括診斷配合、用藥護(hù)理及皮膚護(hù)理等。結(jié)果：6例患者經(jīng)積極治療與護(hù)理好轉(zhuǎn)出院，1例自動(dòng)放棄治療。結(jié)論：用藥護(hù)理是非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理重點(diǎn)，規(guī)范周到的護(hù)理對(duì)策能有效降低病死率，提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞人類免疫缺陷病毒；馬爾尼菲青霉菌?。蛔o(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.023

馬爾尼菲青霉菌病(PSM)是由于馬爾尼菲青霉菌(PM) 感染而引起的一種少見的機(jī)會(huì)性侵襲性深部真菌病，主要見于免疫低下人群，尤其是艾滋病患者。PM 是青霉菌屬中唯一的溫度依賴性雙相型真菌，致病力強(qiáng)，易導(dǎo)致患者全身播散性感染[1]。近年資料顯示，在非HIV感染人群中，部分免疫功能低下甚至免疫功能正常者也能患此病[1]，且非HIV感染的PSM患者死亡率高達(dá)29.4%[2]。鑒于目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)非HIV感染宿主合并PSM報(bào)道較為少見，且廣西為PSM高發(fā)地區(qū)。本研究收集了我院呼吸內(nèi)科2009年8月～2014年8月確診的7例非HIV感染宿主合并播散性PSM患者的臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者7例，其中男3例，女4例。年齡26～75歲，中位年齡51歲。既往存在基礎(chǔ)疾病5例，其中糖尿病3例，肺結(jié)核1例(抗結(jié)核治療6個(gè)月后確診為PSM)，慢性阻塞性肺疾病1例；既往體健，無任何基礎(chǔ)疾病2例。

1.2臨床特征7例患者多次檢測(cè)HIV抗體均陰性。均為全身2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)受PM侵犯的播散型，最常累及部位為肺、淋巴結(jié)、肝脾、皮膚等。(1)慢性消耗表現(xiàn)。全身癥狀如貧血、乏力、消瘦，消化道癥狀如厭食、納差等。(2)首診主要癥狀。反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，氣促。(3)臨床體征。慢性感染過程中皮膚損害和淺表淋巴結(jié)腫大最常見，多侵犯頭面部、軀干與四肢皮膚。損傷呈多樣性，表現(xiàn)為丘疹、皮疹中央化膿性壞死，多發(fā)性皮下膿腫、結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)常破潰流膿，全身淋巴結(jié)、肝脾腫大。(4)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，平均為(22.9±7.2)×109/L。貧血，肝腎功能受損。肺部影像表現(xiàn)廣泛多樣，呈實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性改變。有3例出現(xiàn)溶骨性損害，病變好發(fā)于長(zhǎng)骨、扁骨[3]。7例患者血培養(yǎng)陽性5例，骨髓培養(yǎng)陽性2例，痰培養(yǎng)陽性1例，分泌物培養(yǎng)陽性6例，組織培養(yǎng)陽性3例，同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上方法培養(yǎng)陽性5例。(5)確診時(shí)間為3個(gè)月~1年。

1.3臨床治療及轉(zhuǎn)歸應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B及伊曲康唑分別兩兩聯(lián)合或先后用藥(其中2例聯(lián)合5-氟胞嘧啶)進(jìn)行抗真菌治療，患者出院帶藥，予口服伊曲康唑3～6個(gè)月。院內(nèi)治療后臨床癥狀6例好轉(zhuǎn)，1例惡化并自動(dòng)出院放棄治療。出院后4例復(fù)發(fā)，其中2例死亡。

2護(hù)理

2.1標(biāo)本采集及診斷配合真菌分離培養(yǎng)出PM是確診PSM的金標(biāo)準(zhǔn)。因此護(hù)士對(duì)各種標(biāo)本(如血、痰、分泌物、活體組織標(biāo)本等)的正確留取，對(duì)診斷疾病以及制定治療方案很重要。在患者體溫高于38.5°C時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知管床醫(yī)師及時(shí)反復(fù)留取血液標(biāo)本，護(hù)士在抽取患者用于真菌培養(yǎng)的血液時(shí)，可同時(shí)在患者雙側(cè)上肢各抽取需氧基及厭氧基培養(yǎng)各1瓶，共4瓶，以提高陽性率。對(duì)于血培養(yǎng)陰性伴有持續(xù)發(fā)熱的患者，骨髓培養(yǎng)是很有必要的。組織和分泌物培養(yǎng)陽性率較高，應(yīng)積極反復(fù)做多次培養(yǎng)。對(duì)皮損部位取材鏡檢時(shí)，應(yīng)提取病灶與健康組織交界處進(jìn)行檢查。HIV陰性患者PSM誤診率極高，有資料顯示，HIV陰性患者PSM誤診為結(jié)核病達(dá)63.6%[4]。診斷不及時(shí)容易延誤病情，導(dǎo)致病情加重。本組1例患者反復(fù)就診于多家醫(yī)院，確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8月余。

2.2藥物治療的護(hù)理幾乎所有抗真菌藥對(duì)馬爾尼菲青霉菌都有不同的敏感性，無論宿主的免疫狀態(tài)如何，馬爾尼菲青霉菌病的復(fù)發(fā)率、病死率均較高。因此，總抗真菌時(shí)間應(yīng)不少于1年。治療方案主要參照HIV陽性宿主合并PM感染治療經(jīng)驗(yàn)，建議首先兩性霉素B靜脈滴注，伊曲康唑口服鞏固、維持。

基于治療時(shí)間長(zhǎng)，患者基礎(chǔ)狀況差，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，疾病復(fù)治率高的特點(diǎn)，藥物治療中應(yīng)注意：(1)兩性霉素B治療及護(hù)理。兩性霉素B毒性較大，不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、眩暈頭痛等。因此給患者首次輸注兩性霉素B液體時(shí)，為減少毒副作用發(fā)生，輸注兩性霉素B前可遵醫(yī)囑給予地塞米松口服，以減少局部反應(yīng)。注射前向患者說明該藥的副作用，指導(dǎo)患者配合治療。兩性霉素B應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，一般起始劑量可由每日0.1~0.25 mg/kg開始。用注射用水稀釋溶解并震蕩搖勻后加至5%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈滴注，給藥速度應(yīng)緩慢，嚴(yán)格控制滴速，不得超過每分鐘30滴，一般輸注6 h以上[5]。液體輸入時(shí)應(yīng)使用避光輸液器，以免降低藥物效價(jià)。輸入前2 h每小時(shí)應(yīng)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓各1次。輸液過程中注意觀察患者有無發(fā)抖、發(fā)冷寒戰(zhàn)、氣促等癥狀。(2)避免靜脈炎的發(fā)生。兩性霉素B對(duì)靜脈刺激性大，應(yīng)從血管遠(yuǎn)端開始注射，留置外周靜脈導(dǎo)管，保護(hù)好血管。必要時(shí)可經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC置管)[6]。輸注前進(jìn)行沖管，輸注完畢后以5%葡萄糖注射液沖管，再用肝素鹽水脈沖式封閉管道。嚴(yán)密觀察患者穿刺口周圍皮膚情況，避免穿刺處藥液外滲，引起血栓性靜脈炎。(3)不良反應(yīng)觀察。地塞米松長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，易致血糖血壓升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、向心性肥胖、繼發(fā)感染等糖皮質(zhì)激素反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)定時(shí)檢測(cè)血糖血壓，指導(dǎo)患者在服藥期間選擇低鹽、高蛋白質(zhì)、鈣鉀豐富的食物。兩性霉素B對(duì)肝腎功能有一定損害，治療期間，定期復(fù)查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血鉀和心電圖[7]。遵醫(yī)囑記錄患者24 h尿的性質(zhì)、顏色、量。及時(shí)應(yīng)用護(hù)肝、補(bǔ)鉀及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。護(hù)士可指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食含鉀食物，如香蕉、橙子、木耳等。兩性霉素B對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)觀察患者有無疲乏無力、面色蒼白、頭暈眼花、胸悶氣短等癥狀；遵醫(yī)囑服用葉酸等。

2.3皮膚護(hù)理非HIV感染播散性PSM病患者常以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，其次是皮疹。PM 致病力強(qiáng)，易導(dǎo)致全身播散。常侵犯面部、軀干與四肢皮膚，損傷呈多樣性，可形成表皮膿皰或多發(fā)性皮下膿腫、結(jié)節(jié)，范圍較廣泛，嚴(yán)重者還可進(jìn)一步發(fā)展為深部組織膿腫。只有在進(jìn)行有效的抗真菌治療后，患者皮疹結(jié)節(jié)顏色變淡后逐漸消退[8]，皮膚護(hù)理和觀察的時(shí)間較長(zhǎng)，因此應(yīng)高度重視皮膚護(hù)理。本組6例患者出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，多處皮下結(jié)節(jié)，甚至有結(jié)節(jié)破潰流膿?？蓢诨颊呶鹕ψテふ钐幤つw，定期剪指甲，穿寬松、干凈棉質(zhì)衣服；用溫和無刺激的香皂，保持皮膚清潔、干燥和完整，清除皮屑。遵醫(yī)囑給予生理鹽水局部沖洗患處，予抗真菌藥膏外涂，無菌紗布外包扎，每天換藥，更換床單。及時(shí)清除皮損處滲出液或膿液，防止繼發(fā)感染,同時(shí)觀察皮疹的大小、分布、數(shù)量、消漲情況。

2.4發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱是馬爾尼菲青霉菌病患者最常見的癥狀。本組患者入院全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，高熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高。護(hù)理措施上應(yīng)每4 h監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，體溫超過38.5 ℃遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，并做好體溫變化記錄，及時(shí)反饋給主管醫(yī)師。藥物降溫時(shí)不宜速度過快，避免患者出汗過多虛脫?；颊呓禍睾蟪龊苟鄳?yīng)及時(shí)更換衣物，補(bǔ)充水分。

2.5心理護(hù)理本組患者初期均誤診為肺結(jié)核，曾反復(fù)給予抗感染、抗結(jié)核治療，不僅浪費(fèi)了患者的時(shí)間與金錢，還容易

導(dǎo)致患者喪失與疾病斗爭(zhēng)的信心，而且該病病程長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。本組患者有1 例因經(jīng)濟(jì)原因，自動(dòng)放棄治療出院。兩性霉素B等抗真菌藥治療副反應(yīng)大，皮損、激素所致外貌改變，復(fù)發(fā)率、死亡率高等，容易導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。針對(duì)患者的心理狀況，責(zé)任護(hù)士及時(shí)向患者解釋病情，藥物作用，告知檢查及治療的目的和結(jié)果。同時(shí)安撫家屬，使患者獲得家庭支持，重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.6消毒隔離馬爾尼菲青霉菌病為真菌感染，可經(jīng)呼吸道吸入、腸道食入、皮膚破損侵入及血液等途徑傳播。因此，該類患者治療期間應(yīng)給予床邊隔離，防止傳染其他住院患者，有條件者應(yīng)給予單間病房隔離治療。每天用1000 mg/L含氯消毒液擦拭床單位、拖洗地板，保持地面干燥，房間通風(fēng)透氣?；颊叩捏w溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、治療盤、藥杯等用物專人專用。護(hù)理人員操作及接觸患者前后均需手消毒，穿隔離衣；接觸患者的醫(yī)療廢棄物，如一次性無菌物品用完后，所有污染敷料應(yīng)按消毒隔離制度要求，放入黃色醫(yī)療垃圾袋中處理，患者被服也應(yīng)放置黃色袋中，封口做好標(biāo)記，高壓蒸汽滅菌后清洗[9]。

2.7隨訪本組患者確診后經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，仍需堅(jiān)持抗真菌治療較長(zhǎng)時(shí)間，并須堅(jiān)持定期返院復(fù)查，因此護(hù)士每周電話隨訪患者，詢問患者的用藥情況，并告知堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查，出現(xiàn)不適需及時(shí)就醫(yī)。馬爾尼菲青霉病以竹鼠為主要宿主[10]，囑患者盡量遠(yuǎn)離竹鼠出沒的環(huán)境；培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，濕度高、梅雨季節(jié)時(shí)要勤換衣褲，減少機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率。

3討論

馬爾尼菲青霉菌病為地方性真菌病，散發(fā)流行于我國(guó)南方和東南亞各國(guó)，我國(guó)以兩廣地區(qū)多見[11]。PSM是艾滋病的常見合并癥，但是近年報(bào)道該病也可發(fā)生于基礎(chǔ)疾病免疫功能低下或無基礎(chǔ)疾病的健康宿主。發(fā)生于HIV陰性宿主的PSM，可見于各個(gè)年齡階段[12]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及肺、肝、脾、皮膚、骨髓等多個(gè)器官，病原學(xué)檢查陽性率低，誤診率高[13]。由于長(zhǎng)時(shí)間得不到確診，患者往往病情惡化才能找到病原學(xué)菌，此類患者入院病情重，確診時(shí)并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，而且如果不及時(shí)得到恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，死亡率高。在護(hù)理工作中，除密切觀察病情，做好基礎(chǔ)護(hù)理外，特別要注意正確留取標(biāo)本，做好兩性霉素B的用藥護(hù)理及皮損護(hù)理，加強(qiáng)消毒隔離措施，做好患者及家屬的健康宣教和心理護(hù)理?？傊e極的診療配合，精心護(hù)理，是提高確診率和治愈率的重要保證。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-25)

通信作者：王自秀，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

柯斕:女，本科，護(hù)師