全膝關節(jié)置換術后疼痛的護理進展

200137　上海市　上海市第七人民醫(yī)院

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全膝關節(jié)置換術后疼痛的護理進展

陸蓓

200137上海市上海市第七人民醫(yī)院

全膝關節(jié)置換術(TKA) 是近年來比較廣泛流行的一種骨科手術，能重建膝關節(jié)功能，恢復日常生活自理能力，但疼痛是這種膝關節(jié)手術后重要的不良反應，嚴重影響著患者術后生活質量。研究發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術中僅有約50%的患者得到了最合適及更好的疼痛控制，其余患者術后早期都會經(jīng)歷較為劇烈的疼痛[1]。由于疼痛患者難以進行早期肢體功能鍛煉，更易并發(fā)深靜脈血栓形成及關節(jié)僵硬等不良反應。筆者對TKA術后疼痛護理進展做一綜述，以期改善患者術后疼痛護理，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術后康復，提高術后患者生活質量。

1影響全膝關節(jié)置換術后疼痛的主要因素

國際疼痛學會將疼痛定義為疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷[2]。疼痛現(xiàn)已日益受到人們的重視，疼痛可帶來焦慮、失眠、血壓高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化，1995年美國疼痛協(xié)會主席James Campbell將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征，由此可見，疼痛在護理觀察中的重要性。疼痛會明顯影響TKA術后患者膝關節(jié)功能康復水平，導致關節(jié)腫脹消退緩慢、肌力恢復延遲、關節(jié)活動度下降及行走緩慢[3]。因此我們必須弄清全膝關節(jié)置換術后疼痛的原因，才可對癥處理。

1.1術前不良情緒因素術前焦慮憂郁等不良情緒可對術后疼痛產生影響。謝小華等[4]采用視覺模擬量表(VAS)和狀態(tài)-特質焦慮問卷(STAI)評定患者主觀疼痛感、短暫的焦慮障礙和人格特質性焦慮傾向，于術前術后分不同時間段進行疼痛和焦慮狀況調查。發(fā)放43份問卷，收回有效問卷41份，結果顯示術后疼痛與術前焦慮水平呈正相關，提示焦慮不良情緒和疼痛相互關聯(lián)影響，并可形成惡性循環(huán)，即疼痛-焦慮-疼痛加重-嚴重焦慮。

1.2關節(jié)內、關節(jié)外因素張?zhí)K玲[5]通過研究分析發(fā)現(xiàn)，TKA術后疼痛與關節(jié)內、關節(jié)外因素相關。關節(jié)內因素有感染、關節(jié)的不穩(wěn)定、對線不良、關節(jié)線異常、假體失敗、膝關節(jié)粘連僵硬。關節(jié)外因素有神經(jīng)病變如腰椎間盤突出癥導致神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、髖關節(jié)病變、交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良及其他肌腱炎等。通過合理評估病情，仔細查找病因，做好充分體檢以明確診斷，了解關節(jié)活動度及穩(wěn)定性，以期做好術后疼痛護理及關節(jié)功能鍛煉。

1.3術中止血帶的運用止血帶是利用物理局部壓迫原理以減輕術中及術后出血,術中運用止血帶能清晰手術野，減少術中出血，但若不恰當使用止血帶能使患肢靜脈淤血腫脹，組織缺血加重，導致缺血再灌注損傷，甚至加重深靜脈血栓(DVT)的形成，并在一定程度上影響患者的功能康復。使用大壓力止血帶在一定程度上還能增加TKA患者術后疼痛的發(fā)生與發(fā)展[6]。

1.4手術時機的選擇TKA對于老年性骨關節(jié)炎、重癥骨關節(jié)炎等是手術良好的適應證。肖斌等[7]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),全膝關節(jié)置換術對于早期骨性關節(jié)炎接受治療者可能較容易發(fā)生術后膝關節(jié)疼痛。俞勝寶[8]通過對重度骨關節(jié)炎患者接受全關節(jié)置換術治療，術前采用HSS膝關節(jié)評分，對關節(jié)穩(wěn)定性、功能活動度、關節(jié)畸形、肌力及關節(jié)疼痛度進行評估，結果發(fā)現(xiàn)對于長期保守治療無效，伴關節(jié)疼痛、功能障礙等的重度骨關節(jié)炎者，效果滿意。

1.5術后康復功能鍛煉術后早期進行功能鍛煉對TKA術后疼痛及預后起著至關重要的作用，能減輕術后疼痛，尤其康復運動療法，能改善術后關節(jié)粘連及僵硬，糾正關節(jié)畸形，提高關節(jié)功能，促進功能恢復[9]。

2全膝關節(jié)置換術后的疼痛護理進展

2.1超前鎮(zhèn)痛疼痛信號的傳導是由組織損傷引起,導致外周和中樞疼痛通路敏感化,超前鎮(zhèn)痛是一種用于術前的治療方法,旨在減輕這種疼痛敏感化。由于這種疼痛反應系統(tǒng)的保護作用，超前鎮(zhèn)痛比單純術后鎮(zhèn)痛作用更有效。理論上講，這能減輕術后即刻疼痛，也能預防慢性疼痛的發(fā)展。所以，預防疼痛反應系統(tǒng)敏感性的唯一方法可能有賴于從手術切口切開一直到切口愈合完全阻斷疼痛信號[10]。超前鎮(zhèn)痛可通過一個或幾個步驟實現(xiàn)即術前術后口服非淄體類藥作用于疼痛傳導；外周局麻藥浸潤、神經(jīng)阻滯等用于傳導過程；氯胺酮或阿片類藥硬膜外術前術后使用于調節(jié)過程；術前口服、肌注靜脈使用阿片類藥，術中靜脈應用阿片類藥，術后患者自控鎮(zhèn)痛作用于中樞痛覺感知過程[11]。李丹丹等[12]將帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛及股神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于人工表面膝關節(jié)置換術的研究，結論為超前鎮(zhèn)痛提高了鎮(zhèn)痛效果，對術前術后凝血功能及腎功能不影響，手術療效較好，安全性高。

2.2合理規(guī)范疼痛護理管理流程

2.2.1術后康復護理管理干預對于TKA術后的康復功能鍛煉不容忽視，術前術后制訂整套的康復功能訓練計劃很有必要，對于TKA患者術后疼痛的改善也起到重要作用。周海燕[13]采用綜合護理康復干預措施，對TKA患者從術后即刻到術后8日痊愈期，細致地分為了IV期，I期為術后即刻，注重患者的安靜休息，護士做好術后病情觀察與記錄；II期為術后1~2 d，鼓勵患者輕微活動及被動關節(jié)訓練；III期為術后3~6 d，此期可稍加大活動幅度范圍，協(xié)助抬腿動作的鍛煉；IV期術后8 d至痊愈期，鼓勵患者運用輔助器械緩慢行走鍛煉，并告知患者出院禁忌久坐、劇烈跑步等事項及配合合理營養(yǎng)等。通過對患者每期進行不同的康復護理干預方法及精確合理的術后康復功能訓練，配合一定的心理干預措施，使患者積極配合治療及康復鍛煉，促進術后功能恢復，減少并發(fā)癥的產生，為TKA術后康復護理方案的改善指明了方向。

2.2.2建立程序化疼痛護理干預流程李云霞等[14]在傳統(tǒng)護理模式上建立了一整套老年TKA術后 程序化疼痛護理干預流程,如實施程序化健康教育，個體化的心理護理措施,規(guī)范疼痛評估及分值,多學科共同積極協(xié)作，由護士、疼痛護士、麻醉醫(yī)師及醫(yī)師共同探討，為患者制訂最佳鎮(zhèn)痛方案及治療措施,規(guī)范鎮(zhèn)痛處理流程,全面評估患者疼痛狀態(tài),對護理權限內的鎮(zhèn)痛措施有專門疼痛資源護士為疼痛管理咨詢者,運用多媒體進行宣教演講及使用非藥物鎮(zhèn)痛措施等。結果顯示，干預組心理焦慮及憂郁狀態(tài)比對照組明顯改善，同時能減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術后疼痛改善，患者生活滿意度提高，從而能積極主動的進行術后康復鍛煉，促進早日康復。程序化疼痛護理更規(guī)范了護士對疼痛管理的評估護理實踐，與患者共同參與鎮(zhèn)痛目標的實現(xiàn)，發(fā)揮患者主觀能動性。護士在規(guī)范化程序引導下，有利于鎮(zhèn)痛治療的開展，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用和依賴，降低藥物不良反應。

2.2.3疼痛評估表的應用要改善患者疼痛,護理人員首先要做好對患者疼痛的評估,全面熟悉掌握患者病情、手術、麻醉方式及疼痛部位性質等。疼痛評估表也在臨床得到了較為普遍的運用。目前臨床常用的疼痛評估系統(tǒng)有視覺模擬評估法(VAS)、面部表情疼痛評估法(FPS)、數(shù)字評分法(NRS)、長海痛尺評分法、口述評分法(VRS)等。顧美珍等[15]根據(jù)TKA手術患者具體情況自制了一種圍手術期疼痛評估表,從患者表象體位和采用數(shù)字疼痛分級法(NRS),NRS0分為無痛，10分為患者所能描述的最大程度的極度疼痛，對患者進行系統(tǒng)分級評估，根據(jù)疼痛分值及時了解患者疼痛程度，給予相應合理止痛措施，能較好地反應了圍手術期的疼痛變化，從而減少手術并發(fā)癥，合理改善患者術后疼痛，促進關節(jié)功能的恢復。

2.2.4系統(tǒng)疼痛教育的管理疼痛教育指對患者進行的一系列疼痛知識的宣教，包括疼痛的概念、準確描述疼痛程度、疼痛的不良反應、手術鎮(zhèn)痛方法及措施、常見止痛藥物的作用及不良副作用等,通過教育可使患者準確描述疼痛經(jīng)歷,從而指導合理用藥。馮雁玲等[16]及汪萍[17]將TKA手術患者隨機分成試驗組和對照組進行對比，試驗組由專人進行疼痛教育，對照組只進行常規(guī)健康教育采用VAS評分量表進行疼痛評估及評分，結果顯示疼痛教育能提高家屬及患者的認知水平，患者能科學地控制疼痛的行為，減輕TKA術后疼痛，促進關節(jié)功能的康復，提高生活質量及護理滿意度。

2.3多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛為聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法使鎮(zhèn)痛作用增加或協(xié)同，由于采用每種的藥物劑量小，副反應較小，從而達到最佳鎮(zhèn)痛效應，減少藥物副作用。由于多模式鎮(zhèn)痛運用多種小劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥物，故需要和麻醉醫(yī)師共同參與合作與協(xié)調。護士還需熟悉注射方法、各種藥物作用及不良反應等。Otten等[18]采用多模式鎮(zhèn)痛(鞘內硫酸嗎啡注射、單純股神經(jīng)阻滯及傷口引流)對257例TKA術后患者運用回顧性調查研究，發(fā)現(xiàn)接受多模式鎮(zhèn)痛的觀察組有更好的術后鎮(zhèn)痛效果，阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求減少。Lewis C等[19]采用TKA術后患者的對比研究，選取了66例接受多模式鎮(zhèn)痛方案患者比對45例未接受多模式鎮(zhèn)痛方案患者，結果發(fā)現(xiàn)接受多模式鎮(zhèn)痛患者有顯著的術后疼痛低評分，較少的術后惡心嘔吐不良反應，住院時長減少。

2.4冰袋冷敷的使用冰敷能降低痛覺神經(jīng)敏感度，刺激皮膚冷感受器，減輕患肢的腫脹疼痛，抑制肢體牽張和肌肉痙攣，從而緩解術后疼痛[20]。張國妹等[21]通過運用生物冰袋冷敷，對人工膝關節(jié)術后50例患者分成對照組和觀察組，對照組采用術后常規(guī)護理，觀察組除常規(guī)護理外，外加生物冰敷護理，結果顯示，通過生物冰袋冷敷在全膝關節(jié)置換術后的應用，能緩解患肢術后疼痛，減少肢體腫脹時間。

2.5中醫(yī)特色療法中醫(yī)作為祖國特色傳統(tǒng)醫(yī)學,其治療效果在國際上已得到肯定。中醫(yī)離子導入法是指運用直流電電場或低頻脈沖電場，將中藥中的分子電離子經(jīng)皮膚或黏膜進入人體的治療方法，其具有活血化淤、抗炎鎮(zhèn)痛的作用。劉桂花[22]運用中醫(yī)離子導入，觀察TKA術后疼痛和腫脹的影響。經(jīng)實驗分組研究，TKA術后行中醫(yī)離子導入的患者可減輕關節(jié)腫脹和疼痛，改善術后膝關節(jié)功能和活動度，對患者整體功能恢復具有重要的臨床意義。陳艷等[23]探討了行氣活血法耳穴壓豆在緩解TKA術后患者疼痛的改善，經(jīng)研究給予了肯定，且經(jīng)濟安全無毒副作用，是值得在臨床廣泛推廣應用的中醫(yī)特色療法。文春盈等[24]也通過32例病例研究,對TKA患者術前、術后運用耳壓中醫(yī)特色療法和中藥外敷緩解術后疼痛，獲得較高滿意效果。

2.6開展優(yōu)質護理服務病房優(yōu)質護理是以患者為中心，強化基礎護理，深化專業(yè)護理服務理念，全面落實護理責任制，提升整體護理服務水平?，F(xiàn)優(yōu)質護理已在一定范圍內得到了推廣，能全面提高護理質量，提升患者滿意度。林鳳暉等[25]通過將110例TKA患者隨機分為兩組，每組55例，試驗組進行優(yōu)質護理，對照組進行常規(guī)護理，在術后疼痛、關節(jié)活動度、下肢靜脈血栓發(fā)生率及腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率等方面施行對比分析，試驗組顯著優(yōu)于對照組，結論顯示為通過開展優(yōu)質護理模式，能明顯改善手術后效果，有效減輕術后疼痛，促進患者早期功能鍛煉及康復。

2.7超聲藥物透入法超聲藥物透入法指將藥物加入超聲導劑中,利用超聲波彌散作用及改變細胞膜通透性,使藥物通過皮膚和黏膜進入人體的治療方法。超聲藥物導入法操作簡便，選擇用藥范圍廣泛，且無電刺激或灼傷不良反應，臨床可將超聲波適應證及藥物適應證二者結合，根據(jù)疾病實際情況運用。王磊等[26]通過應用局部超聲透入利多卡因藥物治療研究對TKA術后患者鎮(zhèn)痛效果的觀察，采用隨機數(shù)字表法將112例TKA患者分為對照組和觀察組各56例，對照組予以超聲透入安慰劑，觀察組患者予以局部利多卡因超聲透入療法，通過治療安全性的評估，比較兩組膝關節(jié)活動度，結論顯示觀察組膝關節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組，且治療簡便安全，無不良反應，并可有效緩解TKA術后疼痛。

3小結

全膝關節(jié)置換術是一種術后疼痛反應較為劇烈的手術，給患者生理和心理帶來一系列的不適反應，作為臨床護理工作人員有必要全面掌握手術指征、適應證、禁忌證及不良反應，更有義務為患者減輕痛苦，術后引起疼痛的原因也有很多，只有從術前到術后對患者進行全面充分地評估，明確病因及病情發(fā)展，才能對癥下藥。通過對TKA護理進展的研究認識，結合各醫(yī)院實際情況，充分采取積極有效的措施，給予患者全方位的疼痛護理管理，使患者早日康復，恢復生活能力，重建生活信心。

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(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2014-10-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.017

陸蓓:女，本科，主管護師