門診老年患者靜脈留置針的護(hù)理進(jìn)展

200237　上海市　上海徐匯大華醫(yī)院輸液室

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門診老年患者靜脈留置針的護(hù)理進(jìn)展

宣飛燕

200237上海市上海徐匯大華醫(yī)院輸液室

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，各醫(yī)院門診輸液室老年患者也越來(lái)越多。而老年患者的血管具有彈性差、脆性大，易滑動(dòng)等特點(diǎn)，特別是晚期腫瘤、心功能不全、慢阻肺的老年患者多次輸液后其靜脈再行穿刺成為較棘手的問(wèn)題。留置針是頭皮針換代產(chǎn)品，其管壁柔軟，韌性大，可克服老年患者諸多不利因素，同時(shí)可減輕護(hù)理人員的工作量，被廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將門診老年患者輸液時(shí)應(yīng)用留置針的優(yōu)勢(shì)、影響使用因素、護(hù)理干預(yù)等綜述如下。

1老年患者門診輸液存在問(wèn)題和使用留置針的優(yōu)勢(shì)

老年患者血管壁彈性纖維隨年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，膠原纖維開(kāi)始增多，血管出現(xiàn)硬化、下陷等現(xiàn)象[1]，且老年患者具有病種多、病程長(zhǎng)，需反復(fù)用藥或同時(shí)輸注幾種藥物。輸液中因生理需要或意識(shí)不清肢體常作隨意運(yùn)動(dòng)，輸液如果采用頭皮鋼針，針頭易滑出血管，造成液體外滲、肢體腫脹，需再次靜脈穿刺，造成血管損傷，增加患者痛苦，也增加護(hù)士的工作量。

留置針操作簡(jiǎn)單，采用生物材料制成，套管柔韌，韌性大，不易損傷血管壁，尤其對(duì)躁動(dòng)的患者，更能減少穿刺次數(shù)，保護(hù)血管，減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和對(duì)靜脈的傷害，還可隨血液的溫度濕度進(jìn)一步軟化，減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激，增加患者的舒適感。可用于建立靜脈輸液通道，也可用于靜脈采血、輸血，以及用于測(cè)外周靜脈壓等。輸液速度快，并可隨時(shí)建立多路靜脈通道，為搶救贏得時(shí)間，提高工作效率，減輕護(hù)士的工作量。

2影響留置針在門診廣泛使用的因素

2.1患者知識(shí)缺乏留置針在臨床使用已有很長(zhǎng)一段時(shí)間，但在門診輸液還有部分患者因?yàn)楦鞣N原因而拒絕使用留置針。林可可等[2]認(rèn)為，92.0%的患者有過(guò)不良經(jīng)歷，對(duì)留置針的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心留置針的安全問(wèn)題而習(xí)慣選擇頭皮鋼針輸液，不愿選擇留置針。

2.2影響患者日常生活張菊等[3]對(duì)70例患者拒絕再次使用留置針的原因進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)不便、靜脈炎、不適感等是重要影響因素，如在平時(shí)不輸液時(shí)，留置針在手上，患者不敢洗手、洗臉。

2.3技術(shù)達(dá)不到理想要求留置針的置管技術(shù)要求較高，由于穿刺技術(shù)不高，血管選擇不當(dāng)，維護(hù)不規(guī)范等原因，使留置針保留時(shí)間短，不能充分發(fā)揮作用。穿刺時(shí)疼痛，手法不正確、不熟練都會(huì)導(dǎo)致留置針固定不良，使患者產(chǎn)生畏懼心理，也是患者不愿意使用留置針的原因[4]。

2.4增加額外費(fèi)用和時(shí)間周榮等[5]對(duì)患者接受留置針的情況做調(diào)查分析，結(jié)果證實(shí)，患者拒絕使用留置針的第三重要因素是價(jià)格。門診輸液患者往往在輸液前要經(jīng)過(guò)看醫(yī)師、檢查、收費(fèi)、取藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，等到輸液時(shí)再告知要使用留置針還要付費(fèi)，這使老年患者難以接受，而不愿使用留置針。

3護(hù)理干預(yù)

3.1做好患者和家屬的健康宣教健康宣教要貫穿始終，告知患者和家屬，血管也是人體需要保護(hù)的器官之一。因此，可以根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度、家庭環(huán)境等給予針對(duì)性的健康宣教，通過(guò)宣傳欄、小冊(cè)子、DVD等方式，從文字、圖像、視頻等多方面宣傳，加強(qiáng)患者對(duì)留置針的認(rèn)識(shí)，包括其優(yōu)點(diǎn)、安全性及作用，讓患者了解使用留置針的注意事項(xiàng)，教會(huì)其肢體正確擺放的方法，避免留置針受壓，留置針側(cè)肢體應(yīng)適量小幅度運(yùn)動(dòng)，抬高肢體遠(yuǎn)端，有效促進(jìn)靜脈的回流。與患者溝通，取得患者的信任，配合護(hù)士，爭(zhēng)取早日康復(fù)。建議在知情同意書(shū)上標(biāo)注使用靜脈留置針的注意事項(xiàng)和24 h咨詢電話，以便患者隨時(shí)咨詢和處理。張菊[3]、李佩蘭等[6]認(rèn)為,通過(guò)宣教，加強(qiáng)患者自我護(hù)理和監(jiān)測(cè)能力，可有效避免門診輸液患者帶留置針回家發(fā)生留置針滑出血管、穿刺口感染和靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可增加患者使用留置針的意愿。

3.2心理護(hù)理由于留置針長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)留置于患者肢體，在一定程度上給患者的日常生活帶來(lái)影響，要讓患者有一定的心理準(zhǔn)備。操作前應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明，消除患者顧慮、緊張及恐懼感，使患者主動(dòng)配合治療。對(duì)神志不清醒的患者，也應(yīng)該向其陪護(hù)解釋清楚。

3.3選擇性價(jià)比高的留置針，改進(jìn)收費(fèi)流程普通靜脈輸液費(fèi)用低，然而采用留置針輸液則要額外支付留置針的費(fèi)用，許多患者因經(jīng)濟(jì)情況不愿意接受。我院采用兩種留置針，價(jià)格中等可納入醫(yī)保范圍。這樣在患者知情的情況下我們應(yīng)遵循患者意愿，選擇患者能夠接受的價(jià)位，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者使用留置針的意愿。

隨著醫(yī)療體制的改革，許多醫(yī)院展開(kāi)了一站式服務(wù)，在自助掛號(hào)機(jī)上先預(yù)存費(fèi)用，在看病時(shí)可由醫(yī)師直接在診室實(shí)行扣款后便可做下一步檢查，免去反復(fù)排隊(duì)等候的時(shí)間。建議留置針也可采用此種方式付款或記賬，記賬的患者下次付費(fèi)時(shí)統(tǒng)一由收費(fèi)處扣款；或開(kāi)通留置針付款綠色通道，讓工勤人員或護(hù)士抽空幫助付款。

3.4改進(jìn)操作方法

3.4.1選擇適宜的靜脈一般盡可能選擇較粗、直、易固定、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位的靜脈，避免下肢靜脈，因?yàn)橄轮貉h(huán)較差，易發(fā)生血栓和靜脈炎[7]。吳秀菊等[8]認(rèn)為，老年人血管彈性差、脆性大，抗化學(xué)性、機(jī)械性損傷能力下降，盡可能選擇直徑≥3.0 mm的血管，可選擇手背和前臂靜脈。一般認(rèn)為留置于前臂中上1/3與中下1/3之間留置時(shí)間長(zhǎng)，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少，是老年患者留置針穿刺的最佳位置。但是門診輸液有其特殊性，患者需坐著輸液，為了保暖不脫上衣，如拉上衣袖，袖口太緊造成患者不適或循環(huán)不良等因素，因此門診輸液一般不選用前臂靜脈，而選用手背靜脈。

3.4.2選擇合適的留置針臨床上常用留置針的規(guī)格有18 G，20G，22G，24G 4種型號(hào)，老年患者22G，24G應(yīng)用較多。鄭振嬌[9]認(rèn)為，留置針的型號(hào)越大對(duì)血管的機(jī)械摩擦越大，損傷血管內(nèi)壁就越大。在滿足輸液要求的原則下盡量選用細(xì)、短留置針，以減輕機(jī)械性刺激對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生。24G留置針其管徑最細(xì)，進(jìn)針疼痛輕，穿刺成功率高，所以24G留置針易被老年患者接受[10]。

3.4.3嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作老年患者抵抗力低下，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易引起穿刺部位感染。而引起留置針相關(guān)感染的主要病原微生物來(lái)自于皮膚，護(hù)士在置針前應(yīng)充分洗手并消毒護(hù)士右手拇指、示指后用安爾碘以正反方向消毒患者穿刺部位皮膚兩遍，杜絕細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。留置期間保持穿刺部位清潔干燥，沐浴時(shí)用保鮮膜包裹敷貼周圍，防止進(jìn)水；出現(xiàn)敷貼卷邊、污染或出汗較多時(shí)及時(shí)到醫(yī)院更換敷貼。

為防止套管堵塞，留置針側(cè)的肢體避免下垂姿勢(shì)及負(fù)重，以免重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。應(yīng)在治療結(jié)束后，對(duì)管道進(jìn)行徹底沖洗，將殘余的藥液全部沖入到患者的血管中，同時(shí)需選擇合適的封管液做好封管護(hù)理[11]。

3.4.4改良穿刺與置管方法宜選擇粗直、彈性好、不易滑動(dòng)的靜脈，穿刺時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈瓣、肢體受傷的部位，癱瘓患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體的靜脈進(jìn)行穿刺。進(jìn)針角度以15°～30°為宜，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，若進(jìn)針過(guò)快，極易刺破靜脈造成穿刺失敗。進(jìn)針后要及時(shí)觀看回血腔，見(jiàn)有回血時(shí)降低穿刺的角度，將留置針繼續(xù)沿血管前行1～2 mm才送管，切忌見(jiàn)回血立即送管。由于老年患者皮下脂肪少，皮膚松弛，血管彈性差。成菊蘭等[7]認(rèn)為，在穿刺及送管過(guò)程中左手必須繃緊皮膚，確保血管固定、見(jiàn)回血后右手停止穿刺前行，抽去針芯后再送入外套管，整個(gè)穿刺過(guò)程左手必須始終繃緊皮膚，可以提高一次穿刺成功率。關(guān)小宏等[12]認(rèn)為，外套管與針芯一起送入血管至留置針根部的穿刺方法，可提高穿刺成功率，有效率達(dá)98.67%，操作簡(jiǎn)單、易行，可防止在退針芯過(guò)程中發(fā)生送管失敗。王曉敏等[13]認(rèn)為，如遇到外周靜脈充盈不良，嚴(yán)重浮腫，血管硬化的患者穿刺時(shí)，可使用雙止血帶進(jìn)行靜脈穿刺，血管易固定，可以提高一次穿刺成功率。

3.4.5封管及加強(qiáng)留置針的固定正確的封管是靜脈留置針留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)置管時(shí)間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。通常采用脈沖式?jīng)_管與正壓封管相結(jié)合，即一推一停，直至封管液剩最后2 ml時(shí)邊推余液邊拔針。能否把留置針安全、舒適地固定好是門診老年患者輸液時(shí)是否選擇留置針的關(guān)鍵。費(fèi)信果[14]認(rèn)為，穿刺成功后用自著性彈力包帶在敷貼外再纏繞包扎2～3層，可妥善固定留置針，取得滿意的效果。也有一些學(xué)者認(rèn)為[15-16]，輸液結(jié)束，用膠布初步固定后，在敷貼外套上去掉襪頭的絲襪或網(wǎng)狀強(qiáng)力繃帶作固定，效果可靠，使用方便，值得推廣。

3.4.6設(shè)置合理的留置時(shí)間留置時(shí)間是評(píng)價(jià)留置效果的指標(biāo)之一，一般認(rèn)為3～5 d，最好不超過(guò)6 d。李衛(wèi)伶等[17]在觀察的80例次靜脈留置針的患者中得出6 d為安全留置時(shí)間，可使靜脈炎的發(fā)生率控制在很小的范圍內(nèi)。左麗湘等[18]對(duì)200例門診患者輸液留置時(shí)間的觀察，認(rèn)為3 d較為安全。由于是門診患者，為了減少并發(fā)癥，建議一般留置3 d；夏天為了方便洗澡，降低感染，留置時(shí)間為2 d；意識(shí)不清、多動(dòng)老年患者輸液完畢即拔針。

3.5家庭自我監(jiān)護(hù)置管時(shí)詳細(xì)講解自我護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者避免碰撞或按揉留置針部位，避免置管肢體下垂、提重物、過(guò)度活動(dòng)等，以免重力作用造成回血堵管；可將遠(yuǎn)端肢體抬高，促進(jìn)靜脈回流；留置期間保持穿刺部位清潔干燥，沐浴時(shí)用保鮮膜包裹敷貼周圍，防止進(jìn)水；出現(xiàn)敷貼卷邊、污染或出汗較多時(shí)及時(shí)到醫(yī)院更換敷貼；若出現(xiàn)針頭脫落時(shí)，不要慌張，馬上用拇指壓住穿刺點(diǎn)的上方直至出血停止即可。

4小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展和科技進(jìn)步，輸液工具有了多元化的選擇，患者越來(lái)越注重輸液治療的安全性和舒適性。在這種形勢(shì)下，使用留置針進(jìn)行輸液成為門診輸液的趨勢(shì)，而老年患者是主要的輸液對(duì)象。但是由于多種原因，對(duì)留置針的不了解，護(hù)士操作不規(guī)范和收費(fèi)流程等問(wèn)題，影響了留置針在門診的推廣。作為護(hù)士要用各種方法向患者和家屬做好留置針的宣教與溝通，通過(guò)選擇合理的靜脈和留置針、改進(jìn)穿刺方法、良好的固定等綜合護(hù)理干預(yù)措施，可提高留置針的使用效果，消除顧慮，確保老年患者輸液的安全性和舒適性。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-20)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.015

宣飛燕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)