護(hù)生臨床能力培養(yǎng)研究進(jìn)展

310053　杭州市　浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

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護(hù)生臨床能力培養(yǎng)研究進(jìn)展

孫麗周彩華

310053杭州市浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

臨床能力是護(hù)理專業(yè)學(xué)生素質(zhì)的核心內(nèi)容，護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)是護(hù)理教育至關(guān)重要的一方面，是護(hù)理人才培養(yǎng)的核心。在對(duì)護(hù)生臨床期望的調(diào)查中護(hù)生臨床能力的期望最高[1-2]。但目前不同層次護(hù)生臨床能力存在不同的問(wèn)題和缺陷[3-5]，與臨床期望不符，因此護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)成為護(hù)理教育改革面臨的重大和熱點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)回顧國(guó)內(nèi)外2006年~2014年的相關(guān)文獻(xiàn)，從護(hù)理臨床能力的概念及內(nèi)涵、護(hù)生臨床能力培養(yǎng)實(shí)踐、護(hù)生臨床能力現(xiàn)狀等方面綜述如下。

1護(hù)理臨床能力概念

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)護(hù)理臨床能力的概念未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但是已有不少學(xué)者對(duì)護(hù)理臨床能力進(jìn)行了研究。陳媛[6]將護(hù)理臨床能力界定護(hù)理人員在順利完成“以病人為中心”的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的知識(shí)、態(tài)度和技能的有效結(jié)合。周厚秀[7]認(rèn)為，臨床能力是通過(guò)臨床實(shí)踐而形成的解決患者問(wèn)題的技術(shù)和能力，而護(hù)理臨床能力包括臨床處置能力、護(hù)理溝通能力、健康教育能力、職業(yè)心理素質(zhì)、臨床管理能力、臨床科研能力和臨床教學(xué)能力。胡曉林[8]認(rèn)為，護(hù)理臨床能力是指護(hù)理人員順利、有效地完成以病人為中心的各項(xiàng)活動(dòng)所必須具備的潛在的、穩(wěn)定的心理特征，包括臨床護(hù)理能力、職業(yè)價(jià)值觀、溝通與協(xié)作能力、教學(xué)與管理能力和專業(yè)發(fā)展能力5個(gè)方面。羅先武等[9]認(rèn)為，護(hù)理臨床能力分為具有一般能力性質(zhì)的核心能力和具有專業(yè)能力性質(zhì)的臨床護(hù)理能力、相關(guān)護(hù)理能力。不同學(xué)者對(duì)護(hù)理臨床能力進(jìn)行不同界定，導(dǎo)致對(duì)護(hù)生臨床能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果亦出現(xiàn)差異，因而護(hù)理教育權(quán)威部門有必要制定統(tǒng)一的護(hù)理臨床能力框架和內(nèi)涵，提高護(hù)生臨床能力培養(yǎng)及評(píng)價(jià)的一致性。

2護(hù)生臨床能力培養(yǎng)實(shí)踐

2.1校內(nèi)課程改革提高護(hù)生臨床能力的實(shí)踐

2.1.1AIDA教學(xué)法AIDA是目前國(guó)外比較注重的一種講課模式，AIDA指注意力(attention)、興趣(interest)、愿望(desire)、姿勢(shì)(action)。王敏等[10]在母嬰護(hù)理課程中采用AIDA教學(xué)法，教師在課前從數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取相應(yīng)的病例交給護(hù)生，引起護(hù)生的注意，為護(hù)生提供規(guī)定的護(hù)理工作情境；護(hù)生為了解決病例的護(hù)理問(wèn)題需預(yù)先歸納整理與課程學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；再通過(guò)親自參與或觀察演示及身臨其境的討論點(diǎn)評(píng)，有了為用而學(xué)的欲望；最終在生動(dòng)活潑的學(xué)習(xí)氛圍中護(hù)生完成知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程，從而提高護(hù)生的臨床處置能力、護(hù)理溝通能力、職業(yè)心理素質(zhì)以及健康教育能力。

2.1.2高仿真模擬教學(xué)張清等[11]在本科護(hù)生急救護(hù)理學(xué)課程中設(shè)計(jì)高仿真護(hù)理模擬教學(xué)，即以高仿真模擬ICU病房和具有“生理驅(qū)動(dòng)”技術(shù)的高端綜合模擬系統(tǒng)(ECS)為教學(xué)平臺(tái)，通過(guò)在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中還原臨床真實(shí)情景，完成對(duì)護(hù)生綜合能力的訓(xùn)練。研究者根據(jù)急救護(hù)理學(xué)的課程目標(biāo)，訓(xùn)練護(hù)生在應(yīng)急狀況下觀察病情和重癥監(jiān)護(hù)的能力，緊急狀況下與病人、家屬、醫(yī)師、護(hù)士和其他人員的交流溝通能力，面對(duì)突發(fā)問(wèn)題護(hù)士的決策能力，在復(fù)雜多變狀況下應(yīng)急處理和護(hù)理能力等。教學(xué)反饋結(jié)果顯示有81.6%的護(hù)生認(rèn)為高仿真模擬ICU實(shí)驗(yàn)室對(duì)學(xué)習(xí)有幫助；護(hù)生建議增加實(shí)驗(yàn)課的時(shí)間，增加病例分析和模擬教學(xué)，讓每個(gè)人都有動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。同樣，Blum等[12]對(duì)53名本科護(hù)生也運(yùn)用高仿真護(hù)理教學(xué)，結(jié)果顯示，1個(gè)學(xué)期后護(hù)生的臨床能力及自信得到全面的改善。大專護(hù)生中，周彩華等[13]在護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程運(yùn)用ECS開展護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置能力訓(xùn)練，98%的護(hù)生對(duì)教學(xué)效果滿意，護(hù)生臨床護(hù)理能力得到提升。說(shuō)明在國(guó)內(nèi)外，高仿真模擬教學(xué)均被認(rèn)可是提高護(hù)生臨床能力的有效方法。

2.1.3基礎(chǔ)護(hù)理綜合教學(xué)梁宇等[14]在本科護(hù)生的大學(xué)第1,2,3學(xué)期，對(duì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)行全面課程改革，包括教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)方案、教學(xué)內(nèi)容與手段，突出臨床能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)安全意識(shí)、法律意識(shí)等職業(yè)防護(hù)意識(shí)的教育，組織見習(xí)護(hù)理大交班、床旁查房；綜合應(yīng)用角色扮演、情境教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐等。通過(guò)對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組在實(shí)習(xí)第2周、第4周、第8個(gè)月和第9個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組臨床能力差別，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組高于對(duì)照組，顯示了上述教學(xué)改革對(duì)護(hù)生臨床能力早期構(gòu)建的優(yōu)勢(shì)。

2.1.4標(biāo)準(zhǔn)化病人Eom等[15]在護(hù)生技能訓(xùn)練時(shí)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，比較試驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人的試驗(yàn)組護(hù)生在臨床能力、自主學(xué)習(xí)、問(wèn)題解決能力等方面優(yōu)于對(duì)照組。張艷[16]在ICU?？谱o(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)中應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，其中由培訓(xùn)過(guò)的老師或者護(hù)生擔(dān)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，結(jié)果顯示，OSCE教學(xué)模式能有效評(píng)價(jià)?？谱o(hù)生臨床能力，促進(jìn)ICU專業(yè)護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)。

2.2臨床實(shí)習(xí)改革提高護(hù)生臨床護(hù)理能力的實(shí)踐

2.2.1在醫(yī)院開設(shè)臨床護(hù)理綜合訓(xùn)練陶巍巍等[17]實(shí)習(xí)前1個(gè)月開設(shè)臨床護(hù)理綜合訓(xùn)練課程，試驗(yàn)組進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院接受60學(xué)時(shí)臨床技能綜合培訓(xùn)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法在學(xué)校實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)；實(shí)習(xí)結(jié)束后，試驗(yàn)組護(hù)生在評(píng)判性思維以及臨床護(hù)理能力總分、實(shí)踐能力、溝通能力、健康教育、護(hù)理管理、護(hù)理科研等維度均優(yōu)于對(duì)照組。Liou等[18]在護(hù)生進(jìn)入最后的實(shí)習(xí)階段前采用類似的臨床技能綜合訓(xùn)練項(xiàng)目，并進(jìn)行考核，結(jié)果顯示，集中訓(xùn)練有助于提高護(hù)生的臨床能力。

2.2.2以崗位為基礎(chǔ)的工作過(guò)程系統(tǒng)化課程模式薛燕[19]隨機(jī)將120名實(shí)習(xí)護(hù)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)習(xí)前試驗(yàn)組采用以臨床能力培訓(xùn)模式，即工作過(guò)程系統(tǒng)化課程模式+以崗位或職業(yè)為基礎(chǔ)的工作職責(zé)培訓(xùn)+行為導(dǎo)向教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)法。培訓(xùn)后及實(shí)習(xí)后10個(gè)月，考核兩組護(hù)生臨床能力，進(jìn)行相關(guān)理論、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床能力評(píng)價(jià)。結(jié)果試驗(yàn)組除職業(yè)情感項(xiàng)目外，在知識(shí)技能應(yīng)用、溝通、安全意識(shí)、思維品質(zhì)等方面的能力均明顯高于對(duì)照組。

2.2.3目標(biāo)反饋帶教模式張淑梅[20]將163名護(hù)生按進(jìn)入ICU實(shí)習(xí)時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組81名和對(duì)照組82名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，試驗(yàn)組采用目標(biāo)反饋帶教模式。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，比較兩組護(hù)生臨床護(hù)理能力。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床處置能力、溝通能力、健康教育能力、教學(xué)能力、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試總分均高于對(duì)照組。

2.2.4操作分級(jí)模式謝建飛等[21]在試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生帶教中實(shí)行操作分級(jí)模式，即護(hù)生操作由3級(jí)構(gòu)成：基礎(chǔ)護(hù)理級(jí)(Ⅰ級(jí))、綜合技能級(jí)(Ⅱ級(jí))、?？萍寄芗?jí)(Ⅲ級(jí))?；A(chǔ)護(hù)理級(jí)(Ⅰ級(jí))要求在實(shí)習(xí)期第2~3個(gè)月完成43個(gè)條目考核，綜合技能級(jí)(Ⅱ級(jí)) 要求在實(shí)習(xí)期第3~7個(gè)月完成40個(gè)條目考核，專科技能級(jí)(Ⅲ級(jí)) 要求在實(shí)習(xí)期第8~10個(gè)月完成由各?？瓢才诺目己恕Ｔ囼?yàn)組出科考試不合格率及護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，操作分級(jí)模式有利于護(hù)生臨床能力的提高。

2.2.5責(zé)任包干制實(shí)習(xí)模式毛艷群等[22]對(duì)183名大中專臨床實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)施責(zé)任包干制的護(hù)理模式，每位護(hù)生分管3~4張病床的患者，實(shí)行床邊護(hù)理，按照護(hù)理程序?qū)Ψ止艽参徊∪藢?shí)施基礎(chǔ)護(hù)理治療、病情觀察、健康教育及出院指導(dǎo)等。在實(shí)習(xí)結(jié)束前，問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生臨床護(hù)理能力，護(hù)生自評(píng)分較高，自我效能也得到改善。

2.2.6導(dǎo)師帶教模式加州州立大學(xué)的Kim[23]在102名本科實(shí)習(xí)護(hù)生中實(shí)行高級(jí)護(hù)生導(dǎo)師制，結(jié)果顯示，導(dǎo)師制提高了其中91名護(hù)生的護(hù)理臨床能力，96%的護(hù)生認(rèn)為，導(dǎo)師非常重要，與導(dǎo)師交流和互動(dòng)越多護(hù)生的臨床技能改善越多。

3護(hù)生臨床能力現(xiàn)狀

3.1?？谱o(hù)生臨床能力現(xiàn)狀賴銀英[24]分析不同培養(yǎng)模式的護(hù)理大專生臨床能力發(fā)現(xiàn), 3年制和5年一貫制大專護(hù)生的技術(shù)操作能力比較無(wú)差異，但評(píng)判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、人際溝通能力及合作能力、小講課能力、整體護(hù)理能力方面3年制大專生顯著高于5年制大專生。鄧?yán)颥摰萚3]通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試顯示，大專生技能操作方面的得分率較高，護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理體格檢査、團(tuán)隊(duì)合作急危重病人救護(hù)等考試的得分率較低，這些方面的能力還需進(jìn)一步提高。

3.2本科護(hù)生臨床能力現(xiàn)狀周厚秀等[25]對(duì)44名本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行臨床能力評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，護(hù)生的臨床能力大部分處于良好和中等水平，少數(shù)處于優(yōu)秀或及格水平，不及格人數(shù)為零；臨床處置能力、護(hù)理溝通能力、健康教育能力、職業(yè)心理素質(zhì)相對(duì)較強(qiáng)，而臨床科研能力、臨床管理能力和臨床教學(xué)能力相對(duì)較弱。李正君[4]問(wèn)卷調(diào)查4所三級(jí)甲等醫(yī)院60名臨床帶教老師對(duì)本科生護(hù)理臨床能力的看法，帶教老師認(rèn)為，本科護(hù)生在處理臨床棘手問(wèn)題不夠沉著、理論知識(shí)和實(shí)踐脫節(jié)、與臨床帶教老師缺乏有效的溝通。陳夢(mèng)麗等[26]對(duì) 105 名本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行臨床能力評(píng)價(jià)，帶教老師對(duì)本科護(hù)生臨床能力的評(píng)價(jià)均高于本科護(hù)生自評(píng)，自評(píng)結(jié)果達(dá)良好水平分別是基礎(chǔ)護(hù)理操作、使用溝通技巧、與患者家屬合作、落實(shí)護(hù)理制度、自我意識(shí)與頑強(qiáng)意志，而得分最低的3項(xiàng)分別是使用微機(jī)處理護(hù)理文件、實(shí)施配合搶救、制定健康教育計(jì)劃。

Son等[27]問(wèn)卷調(diào)查韓國(guó)21所大學(xué)1453名本科護(hù)生的臨床能力，結(jié)果顯示，護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理、人際溝通得分最高，護(hù)理管理得分最低，同時(shí)本科護(hù)生在體格檢查、病情觀察、心理護(hù)理、心肺復(fù)蘇、管理和領(lǐng)導(dǎo)力等多方面存在不足。Klein等[28]采用護(hù)理行為六維度量表(6-D量表)調(diào)查391名美國(guó)本科和?？谱o(hù)生臨床能力，發(fā)現(xiàn)護(hù)生在教學(xué)/合作、重癥護(hù)理以及領(lǐng)導(dǎo)能力方面得分最低；而整體方面，本科生的臨床能力低于專科生。國(guó)內(nèi)未檢索到本?？谱o(hù)生臨床能力對(duì)比的研究文獻(xiàn)。

3.3護(hù)理研究生臨床能力現(xiàn)狀劉哲軍等[5]通過(guò)床旁護(hù)理查房、操作考核、病史記錄檢查、帶教老師訪談等了解護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力狀況，結(jié)果顯示，護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生護(hù)理病歷書寫欠規(guī)范，收集資料和溝通能力較欠缺，體格檢查能力薄弱，病例分析能力不足。陳媛[6]調(diào)查6所醫(yī)學(xué)院校36名護(hù)理碩士研究生發(fā)現(xiàn)，我國(guó)護(hù)理碩士研究生的臨床能力水平中等偏下，護(hù)生對(duì)臨床帶教方式及自我實(shí)習(xí)表現(xiàn)滿意度較低。護(hù)理研究生階段雖然已具有較扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)知識(shí)，但存在理論與實(shí)踐脫節(jié)，其臨床能力相對(duì)低下。有些學(xué)校的護(hù)理研究生大多時(shí)間在研究課題，臨床實(shí)習(xí)非常有限，從實(shí)習(xí)醫(yī)院的反饋中發(fā)現(xiàn)護(hù)理研究生臨床實(shí)踐心態(tài)欠佳，不想從基層護(hù)理工作做起，動(dòng)手能力差，護(hù)理臨床能力有待提高。

4結(jié)論

護(hù)生臨床能力受護(hù)生情商、自我效能感、職業(yè)態(tài)度、評(píng)判性思維、護(hù)生人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及學(xué)習(xí)情況等諸多因素的影響。不同層次護(hù)生臨床能力存在不同問(wèn)題，但其中體格檢查、配合搶救、病例分析、管理能力等總體缺乏；護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)應(yīng)針對(duì)其薄弱環(huán)節(jié)，充分利用校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地，通過(guò)模擬職場(chǎng)環(huán)境，采用建構(gòu)主義教學(xué)等，為護(hù)生提供一個(gè)接近真實(shí)的護(hù)理職業(yè)環(huán)境，激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，有效提高護(hù)生臨床能力，為臨床輸送大量高素質(zhì)護(hù)理人才。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-01-08)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.007

基金項(xiàng)目：2015年浙江省高等教育課堂教學(xué)改革項(xiàng)目(kg2015639)

孫麗:女，碩士，講師