醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系探討

邱　軍，魏　巍

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，信息科，400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，檢驗(yàn)科，400038）

醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系探討

邱軍1，魏巍2

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，信息科，400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，檢驗(yàn)科，400038）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)也獲得了巨大進(jìn)步，處于信息化時(shí)代的醫(yī)療事業(yè)也在逐漸實(shí)現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)體系化。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了電子病歷，并在病歷管理的過(guò)程中占據(jù)十分重要的地位。

醫(yī)院；電子病歷；信息化；標(biāo)準(zhǔn)體系

0　前言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也開(kāi)始使用信息與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，醫(yī)院逐漸邁向現(xiàn)代化的管理方向。在信息傳遞、信息分析以及信息收集過(guò)程中，紙質(zhì)病歷往往存在多種不足之處，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。而電子病歷則可以有效彌補(bǔ)這些弊端，確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科技化與現(xiàn)代化。目前，多數(shù)醫(yī)院主要依靠計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的的規(guī)范管理與有效應(yīng)用，發(fā)展過(guò)程中也不可避免的會(huì)存在一些問(wèn)題，但隨著我國(guó)檔案標(biāo)準(zhǔn)化體系的不斷完善，醫(yī)院電子病歷檔案的建設(shè)將會(huì)步入快速發(fā)展的車(chē)道。

1　電子病歷檔案概述

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)電子病歷并無(wú)統(tǒng)一的定義，僅其基本規(guī)范中將其定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中使用的信息化的文字、符號(hào)、圖表、數(shù)據(jù)以及影像等數(shù)字化的信息，從而可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷的記錄、管理與傳輸工作。

電子病歷的主要功能主要包括以下幾個(gè)方面：可以隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供安全、可靠、真實(shí)的患者記錄信息；可以用于采集與管理就診的記錄信息；可以為醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)務(wù)人員提供主要的信息源；可以幫助患者制定更為精確的診治計(jì)劃；可以及時(shí)采集用于病案患者的身體健康信息；可以提供更為準(zhǔn)確的信息資料，以便用于醫(yī)療的研究與公共衛(wèi)生報(bào)告；可以支持基本的臨床試驗(yàn)與循證研究。

同時(shí)，電子病歷也突破了以往傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的缺陷，它所占用的物理空間較小，且不易受到時(shí)間、空間的影響，可以更為全面、系統(tǒng)、完整、客觀(guān)、真實(shí)、長(zhǎng)久以及持續(xù)的記錄就醫(yī)患者的健康信息，確保了快速性與便捷性，也大大節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間，提高了醫(yī)療質(zhì)量水平。同時(shí)，電子病歷也可以通過(guò)預(yù)警、提示等手段確保醫(yī)務(wù)人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療失誤，從而大大提升了醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的傳輸與共享，也進(jìn)一步簡(jiǎn)化了醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高了工作效率。同時(shí)，電子病歷的傳送速度也較快，醫(yī)務(wù)人員可以利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接獲取病人病歷，傳輸速度極快，甚至可以在幾秒或幾分鐘內(nèi)完成，醫(yī)生可以可以根據(jù)病人的各種檢查資料與歷史的體檢記錄，及時(shí)形成完善的搶救與治療方法，避免了以往因逐一查找信息而導(dǎo)致的延誤問(wèn)題，為病人的生命健康提供了更多的保障。除此之外，電子病歷也為醫(yī)療糾紛提供了更有利的證明依據(jù)，在醫(yī)療糾紛過(guò)程中，鑒定意見(jiàn)、證人證言等都可以作為事后的證據(jù)材料，但其主觀(guān)性較大，因而病歷材料成為了最常用的證明依據(jù)，但紙質(zhì)性的文件會(huì)存在信息丟失、信息任意篡改問(wèn)題，導(dǎo)致紙質(zhì)病歷的完整性與有效性存在質(zhì)疑；而電子病歷主要存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)軟件中，不易被隨便篡改，其真實(shí)性得到了進(jìn)一步保障。

2　建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的意義

在醫(yī)院內(nèi)部建立電子病歷信息化體系，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的創(chuàng)新與發(fā)展，并進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。醫(yī)院的電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系主要是在檔案管理的過(guò)程中，利用計(jì)算機(jī)等多媒體設(shè)備，將患者的病歷通過(guò)軟件進(jìn)行全面、統(tǒng)一、規(guī)范的管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷的信息化管理，構(gòu)建更為科學(xué)的信息化管理體系。同時(shí)，建立科學(xué)有效的電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系還可以促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步轉(zhuǎn)型發(fā)展，相較以往傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷記錄方式，電子病歷可以確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理與技術(shù)創(chuàng)新，從而可以不斷推進(jìn)醫(yī)院的創(chuàng)新與健康發(fā)展。

3　醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)存在的問(wèn)題

在當(dāng)前醫(yī)院信息化管理的過(guò)程中，電子病歷的運(yùn)行始終存在一些問(wèn)題，且以往傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷控制模式也與當(dāng)前的電子病歷不相適應(yīng)，為此亟需建立一套全面、科學(xué)、合理且符合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況的電子病歷信息化管理體系。

一方面，在醫(yī)院信息化管理的進(jìn)程中，很多電子病歷都存在內(nèi)容雷同現(xiàn)象，且在電子病歷的組成過(guò)程中，模板是其最主要的部分與功能，運(yùn)用模板可以由根本上提升醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的效率。但如果醫(yī)生只是機(jī)械、簡(jiǎn)單的照搬、模仿模板內(nèi)容，那么則會(huì)忽視了病歷個(gè)體之間存在的差異，十分不利于醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，尤其是醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生，由此可見(jiàn)電子病歷的模板并不利于提升醫(yī)務(wù)人員的決策與臨床能力，也會(huì)一定程度上降低了病歷的實(shí)際科研價(jià)值。

另一方面，電子病歷也存在復(fù)制功能，但此功能并非只有益處，它雖然可以提升了醫(yī)生的錄入效率，但也會(huì)使醫(yī)生容易懶惰，過(guò)多的實(shí)行復(fù)制粘貼操作，忽視了實(shí)際病歷特點(diǎn)，以致所有的病歷內(nèi)容都比較相近，甚至部分病歷中的病情描述詞不達(dá)意，導(dǎo)致醫(yī)生的病情記錄存在很多矛盾。除此之外，電子病歷還存在著沒(méi)有及時(shí)記錄或儲(chǔ)存的現(xiàn)象，由于醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)，無(wú)法及時(shí)的為患者提供打印病歷，這也形成了在患者出院時(shí)集中為患者打印病歷，最后進(jìn)行手工簽名。但這一習(xí)慣卻不利于醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛矛盾，患者只要在醫(yī)院發(fā)生了糾紛情況，病歷便會(huì)被立即封存，此時(shí)醫(yī)生便會(huì)處于被動(dòng)位置。

4　醫(yī)院電子病歷信息化體系建設(shè)的對(duì)策

4.1明確醫(yī)院各部門(mén)職責(zé)。電子病歷的信息化體系主要以電子病歷為核心，整個(gè)管理環(huán)節(jié)都會(huì)圍繞電子病歷開(kāi)展，并依據(jù)HIS等成立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理體系，但該體系卻具備較強(qiáng)的智能性，可以對(duì)電子病歷的全部形成環(huán)節(jié)實(shí)施質(zhì)量控制管理，為此為了建立科學(xué)、完善的電子病歷信息化體系就必須及時(shí)有效的控制電子病歷的質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)院的管理層人員也應(yīng)不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)，并及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒布的相關(guān)病歷規(guī)范條例，做到人認(rèn)真分析、學(xué)習(xí)與宣傳，及時(shí)總結(jié)電子病歷的相關(guān)規(guī)定，并為醫(yī)院的醫(yī)生普及相關(guān)的基礎(chǔ)規(guī)范知識(shí)。除此之外，醫(yī)院管理人員還應(yīng)及時(shí)與信息技術(shù)管理人員進(jìn)行溝通交流，并認(rèn)真了解電子病歷質(zhì)量控制體系的構(gòu)成思路，進(jìn)而可以更為完善的制定相關(guān)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

4.2完善電子病歷模板。為了確保電子病歷的書(shū)寫(xiě)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的規(guī)范化與有效化，因此應(yīng)建立醫(yī)院通用的電子病歷模板，且模板內(nèi)容必須包括記錄模板、階段總結(jié)、首次病程記錄模板以及入院記錄模板等，同時(shí)，醫(yī)院各部門(mén)科室還應(yīng)建立符合自身發(fā)展情況的主要病種模板，突顯出本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，并據(jù)此進(jìn)一步規(guī)范知情同意書(shū)的模板，使患者與家屬可以明確了解手術(shù)的內(nèi)容與風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)病種建立的模板應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)人員以及手術(shù)要點(diǎn)等內(nèi)容，這樣才可以充分確保手術(shù)記錄的完整與規(guī)范，從而可以更好的保護(hù)患者與醫(yī)生的基本權(quán)益。

5　結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院建立與發(fā)展電子病歷檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)體系可以實(shí)現(xiàn)檔案管理的科學(xué)化與規(guī)范化，從而確保醫(yī)院可以向現(xiàn)代化的方向轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新與發(fā)展。但電子病歷檔案的信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)始終是一項(xiàng)艱巨且復(fù)雜的系統(tǒng)任務(wù)，需要全國(guó)醫(yī)院與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視，并協(xié)助完善相關(guān)的醫(yī)療法律體系，這樣才可以真正實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息的規(guī)范化管理，從而確保各醫(yī)院之間可以實(shí)現(xiàn)資源共享。

Discussion on information standard system of hospital electronic medical records

Qiu Jun1，Wei Wei2
（1.Department of information science，Southwest Hospital，Third Military Medical University，400038；2.The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University，inspection department，400038）

With the continuous development of China's economy and culture，science and technology has also been a great progress，in the information age of the medical industry is also gradually realize the standardization of information.Electronic medical record has appeared in most hospitals in China，and it occupies a very important position in the process of medical record management.

Hospital； electronic medical record；information；standard system

重慶市集成示范項(xiàng)目-基于區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的一體化信息平臺(tái)集成與應(yīng)用示范（編號(hào)：CSTC2015JCSF40002）

［1］李麗娟.電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)管理信息化，2015（06）.

［2］王偉民，張雪艷.北京市醫(yī)院電子病歷存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志，2015（08）.