高永祥教授運(yùn)用葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味治療胸腔積液驗(yàn)案

易夢(mèng)霞 賈維剛

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

高永祥教授運(yùn)用葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味治療胸腔積液驗(yàn)案

易夢(mèng)霞 賈維剛

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

胸腔積液 葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味 驗(yàn)案

胸腔積液指胸腔內(nèi)體液過多，換言之，任何因素造成胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生過快或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生了胸腔積液，簡(jiǎn)稱胸水，是臨床上常見病癥，主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、乏力、胸痛等。黑龍江省名老中醫(yī)高永祥教授指出，條暢氣機(jī)是治療胸腔積液的關(guān)鍵，氣機(jī)的通暢是治療有效的前提。筆者雖只曾侍診一年，但對(duì)高老治療胸腔積液“要在整體觀念的指導(dǎo)下，將五臟六腑有機(jī)聯(lián)系成一個(gè)整體，在此基礎(chǔ)上，抓主癥，條暢全身氣機(jī)”的臨證思維和顯著效果感悟頗深?，F(xiàn)舉一案，淺述高老見解。

趙某，男，39歲，2015年09月25日初診。

患者4個(gè)月前因咳嗽，胸悶氣促，呼吸困難于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，西醫(yī)診斷為結(jié)核性胸膜炎，故予以抗結(jié)核等治療，但病情未見好轉(zhuǎn)，胸水反復(fù)發(fā)作。遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院檢查，胸部彩超示：右側(cè)胸腔積液-右側(cè)胸腔肋隔角處可見液性暗區(qū)，最深徑0.87cm，左側(cè)胸腔積液未見液性暗區(qū)。該院診斷為：特發(fā)性胸腔積液、真菌感染性肺炎。住院期間予以抗炎等治療，效果仍不顯著，患者傾向中醫(yī)治療，故來(lái)我院名老中醫(yī)高永祥教授門診求治?；颊叱踉\時(shí)：咳嗽，胸悶氣短，不得平臥，偶有胸痛，張口抬肩，呼吸困難，咳白色黏痰，腹脹滿，尿少，大便秘結(jié)，神疲納呆，全身乏力。雙肺呼吸音減弱，舌暗淡，苔厚膩，脈沉無(wú)力。

高老師診后認(rèn)為，此病人以咳喘，咳痰，呼吸困難為主癥，兼有腹脹便秘等，觀其舌脈之象，總的病機(jī)為痰涎壅盛，邪實(shí)氣閉。故治以峻逐水飲，降氣化痰兼行氣除滿，蕩滌實(shí)邪之法，同時(shí)佐以健脾化濕，予以葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味。方藥：葶藶子25g,大棗10枚，桑白皮、大腹皮、蘇子、萊菔子、白芥子、半夏、白術(shù)各20g、地骨皮30g，厚樸20g，枳實(shí)15g，大黃5g，7劑水煎服，日2次。

7劑后，患者復(fù)診自訴咳嗽，胸悶氣促減輕，黏痰易咳出，腹脹滿感減輕，小便量增多，大便較前通暢。效不更方，繼服7劑后，上述癥狀均明顯減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，囑上方續(xù)服10劑，同時(shí)勸導(dǎo)病人忌食辛辣、刺激的食物，以免助熱生痰。共服藥24劑?？却哑?，諸癥悉減，飲食可，二便調(diào)，寐安，雙肺呼吸音正常。

按：胸腔積液歸屬于中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇。其發(fā)病是感受風(fēng)寒等外邪或吸煙日久、情志失調(diào)后穢毒之氣阻滯于體內(nèi)，水濕停滯成飲，日久化熱，痰熱互結(jié)，閉阻氣機(jī)。或正氣虛弱，致氣血津液運(yùn)行不暢，氣機(jī)不利，痰濁壅塞，邪流胸脅，則發(fā)為胸腔積液。病案中患者咳嗽，胸悶氣短不得平臥，張口抬肩，呼吸困難，治療用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水，開閉利氣?！督饏T要略》中指出：“支飲不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”[1]?！夺t(yī)宗金鑒》亦曰：“喘息不得臥，短氣不得息，皆水在肺中急癥也，故以葶藶大棗湯直瀉肺水也”[2]。方藥中葶藶子入肺經(jīng)，瀉肺下氣，破水逐飲，令肺通暢，則氣行水降；大棗10枚，安中護(hù)正，緩豁痰降氣之功。此外，患者病程較長(zhǎng)，癥可見神疲納呆，全身乏力，舌暗淡，苔厚膩，脈沉無(wú)力，從中可知脾為濕困，運(yùn)化無(wú)力，病程纏綿，水濕積聚日久化熱傷肺，故加以桑白皮、地骨皮、白術(shù)健脾化濕利水。以上主要從肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道論治，支飲阻肺，氣機(jī)不利故出現(xiàn)胸悶，氣促呼吸困難等癥狀，治療以降氣化痰逐水為主，又因脾肺為母子關(guān)系，脾主運(yùn)化水濕，故治療上佐以化濕健脾。從此方可看出高老的關(guān)鍵思想在于辨證上運(yùn)用整體觀，緊密聯(lián)系五臟的關(guān)系，通過潤(rùn)暢氣機(jī)，使肺氣通調(diào)，脾得傳輸，達(dá)到逐肺飲，攻脾水的目的。

除上述癥狀外，患者自訴腹脹滿、尿少、大便秘結(jié)，這些癥狀不容忽視，所謂“治喘咳不離乎肺，不只于肺”，《傷寒雜病論》中寫到：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”[3]。因而還需以通腑清熱，利氣化痰治療。《靈樞》曰：“肺合大腸”，即肺與大腸相表里，是說肺與大腸在經(jīng)脈上相絡(luò)屬，在生理上相輔相成，肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)的發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能正常有助于肺的肅降和順；在病理上肺氣壅塞，大腸傳導(dǎo)失司可致便秘，腹脹。反之，腑氣不通，燥熱上迫于肺則喘。高老結(jié)合癥狀依據(jù)肺與大腸相表里理論，調(diào)整大承氣湯改為厚樸大黃湯。《金匱要略》中提到：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”[1]。用此方藥治以理氣逐飲，蕩滌實(shí)邪。使上下通暢，方中厚樸、枳實(shí)、大黃三味藥，高老重用厚樸，他認(rèn)為治療上需抓住一個(gè)“通”字。只有上下通暢，氣機(jī)通利，方可奏效。從中可看出其強(qiáng)調(diào)條暢肺與大腸兩者關(guān)系的重要性。

通過這例病案，筆者深切感悟到中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念的重要性，治療胸腔積液，不能只看到表面的“水飲”，除急則治標(biāo)外，還需治本。唯有追根溯源，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從整體上掌握形成胸水的病機(jī)，首先關(guān)鍵在于條暢肺氣，氣行則水行，同時(shí)溝通脾肺；其次理解肺與大腸相表里的密切關(guān)系，基于此兩點(diǎn)再結(jié)合臨床實(shí)際加減運(yùn)用，才可見效。由于筆者跟師時(shí)間有限，只能對(duì)高老治療上的學(xué)術(shù)思想做簡(jiǎn)單介紹，請(qǐng)同道批評(píng)指正。

[1] 張仲景.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:171-172.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:469.

[3] 張仲景.傷寒雜病論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:168.

（2016-11-10 收稿）