序貫性機(jī)械通氣治療ALI/ARDS的護(hù)理探討

梁梅英　陳廣雪　梁永祥　黃富?韋幼苗?嚴(yán)文紅

[摘要] 目的 探討序貫性機(jī)械通氣治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理措施。 方法 選擇2014年6月～2015年8月本院呼吸內(nèi)科住院序貫性機(jī)械通氣治療ALI/ARDS患者40例為研究對象，采取心理護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理、氣道護(hù)理、鼻飼飲食護(hù)理等綜合護(hù)理措施，把握機(jī)械通氣最佳的序貫時機(jī)。記錄患者成功脫機(jī)的病例數(shù)，以及患者上機(jī)前、上機(jī)后4h、拔管前、無創(chuàng)通氣4h的血?dú)夥治?、pH、心率、呼吸頻率等指標(biāo)。 結(jié)果 40例患者經(jīng)序貫性機(jī)械通氣治療及護(hù)理，35例臨床治愈，順利脫機(jī)，5例死亡。與上機(jī)前比較，上機(jī)后患者的血?dú)狻H、心率以及呼吸頻率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與拔管前比較，無創(chuàng)通氣4h后患者的血?dú)狻H、心率以及呼吸均明顯優(yōu)于把關(guān)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 積極的護(hù)理方法有效實(shí)施非常重要，是保證有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械性通氣治療ALI/ARDS效果的基礎(chǔ)條件，有利于取得較滿意的臨床治療效果，提示拔管環(huán)節(jié)處理得當(dāng)能為后期的撤機(jī)打下良好的基礎(chǔ)，降低VAP發(fā)生率，縮短MV時間及住院時間，降低患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；ALI/ARDS；護(hù)理；成功脫機(jī)

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-100-04

[Abstract] Objective To study the nursing methods of sequential mechanical ventilation in the treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Methods 40 patients with ALI/ARDS，who were treated with sequential mechanical ventilation and were hospitalized in respiratory medicine department of our hospital from June 2014 to August 2015，were selected as the research objects， and were adopted by comprehensive nursing methods of psychological nursing， infection prevention nursing， airway nursing， nasal feeding nursing， grasped the best sequential opportunity of mechanical ventilation.To record the cases of successful offline，the index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate before mechanical ventilation，4h after mechanical ventilation， before tube drawing，4h noninvasive ventilation of patients. Results After sequential mechanical ventilation treatment and nursing on 40 patients，there were 35 cases clinical cured with successful offline，and 5 cases dead.The index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate after mechanical ventilation was better than which before mechanical ventilation，and which in study group was better than which in control group，the differences was statically significant（P<0.05），which 4h after mechanical ventilation was obviously better than which before tube drawing， the differences was statically significant （P<0.05）. Conclusion The effective implementation of positive nursing methods is much important， is basic condition to ensure sequential mechanical ventilation in the treatment of ALI/ARDS，could reduce the VAP incidence， shorten MV time and hospitalization time，reduce patients' hospitalization expenses and economic burden.

[Key words] Mechanical ventilation；ALI/ARDS；Nursing；Successful offline

急性肺損傷（ALD）[1]主要是指肺泡上皮細(xì)胞損傷引發(fā)肺泡水腫，最終導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能下降的疾病。臨床上患者常常出現(xiàn)肺容積減少、呼吸窘迫等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后果較嚴(yán)重。臨床上的無創(chuàng)通氣治療可以收到一定效果。但是無創(chuàng)通氣治療后發(fā)現(xiàn)，患者的呼吸道引流效果欠佳，而且有出現(xiàn)呼吸衰竭惡

化的現(xiàn)象[2]。我院為探討序貫性機(jī)械通氣治療ALI/ARDS的效果以及配合護(hù)理措施進(jìn)行試驗(yàn)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇：選擇2014年6月～2015年8月本院呼吸內(nèi)科住院序貫性機(jī)械通氣治療ALI/ARDS患者40例為研究對象。其中男23例，女17例，患者平均年齡為（45.5±6.9）歲，平均病程為（2.3±1.3）年。所有患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

2014年6月～2015年8月收治在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、需行機(jī)械通氣治療的患者。所有患者均通過中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)[3]的標(biāo)準(zhǔn)確診，均存在以下幾項(xiàng)：（1）患者經(jīng)胸部X線發(fā)現(xiàn)存在肺部浸潤陰影；（2）患者出現(xiàn)急性起病、不同程度的呼吸窘迫等癥狀；（3）入院時，患者的（PaO2）/（FiO2）≤300、PaO2/Fip≤200；（4）實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會通過，經(jīng)患者及其家屬同意。

1.3 方法

40例患者均給予序貫機(jī)械通氣，具體為：將呼吸機(jī)的模式調(diào)整同步間歇指令通氣配合壓力支持，最佳的呼吸機(jī)參數(shù)通過及時監(jiān)測患者的血?dú)庵笜?biāo)來設(shè)置，直到患者的各項(xiàng)生命穩(wěn)定后，拔除氣管插管，繼續(xù)行無創(chuàng)機(jī)械通氣。護(hù)理方案：（1）心理護(hù)理：插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創(chuàng)傷性，并且氣管非常敏感，清醒的患者對氣管插管耐受性差。患者容易出現(xiàn)自行拔管，然而自行拔管可能損傷氣道，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。此時針對清醒的患者，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋自行拔管的危險后果，而對于有發(fā)音障礙的患者，護(hù)理人員需正確引導(dǎo)患者通過屈指、擊掌、搖鈴、手勢等途徑表達(dá)自己的意愿。護(hù)理人員需要耐心引導(dǎo)患者，讓他們感受到輕松、愉快的氛圍，增強(qiáng)患者的就醫(yī)依從性。（2）預(yù)防感染護(hù)理：護(hù)理人員需要給與患者一個一套吸痰盤，且吸痰管為一次性器具，不可重復(fù)使用，護(hù)理人員吸痰前后需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒操作，其中吸氣管與吸痰管需要分開使用；護(hù)理人員需保持患者呼吸順暢，定時給與患者扣背、翻身等操作；為預(yù)防患者出現(xiàn)潰瘍、無霉菌等感染，需要對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可以給與雙氧水、生理鹽水、碳酸氫鈉燈進(jìn)行口腔清洗，4次/d。（3）氣道護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)保持患者的液體攝入3000mL左右，將濕化器的溫度調(diào)控在30℃。護(hù)理人員吸痰動作需要輕柔，快速，吸痰時間<15s/次，為避免出現(xiàn)低氧血癥，在吸痰期間配合吸氧操作；痰液黏稠時，需經(jīng)過多次濕化調(diào)節(jié)以防出現(xiàn)痰痂；控制氣囊壓力<25mm Hg。（4）鼻飼飲食護(hù)理：插管患者需要給與鼻飼飲食，需要先吸痰，之后采用鼻飼泵攝入約300mL/次，行機(jī)械通氣的ALI患者營養(yǎng)消耗量比較大，需要給與高營養(yǎng)，高能量的食物，可通過靜脈補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，或者配合酸奶等補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者成功脫機(jī)的病例數(shù)，以及患者上機(jī)前、上機(jī)后4h、拔管前、無創(chuàng)通氣4h的血?dú)夥治?、pH、心率、呼吸頻率等指標(biāo)。

1.5 成功脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

鼻導(dǎo)管吸氧[6]，吸氧濃度小于40%條件下，呼吸頻率小于28/min、SpO2大于90%、PaCO2在正常參考值水平；脫機(jī)后72h內(nèi)不需要因呼吸衰竭而再次插管。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計選擇SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例患者脫機(jī)情況的分析

40例患者經(jīng)序貫性機(jī)械通氣治療及護(hù)理，35例臨床治愈，順利脫機(jī)，5例因患者合并有其它基礎(chǔ)疾病及年紀(jì)較大，出現(xiàn)多臟器功能衰竭而未能脫機(jī)，最終治療失敗，導(dǎo)致死亡。

2.2 上機(jī)前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

與上機(jī)前比較，上機(jī)后患者的血?dú)?、pH、心率以及呼吸頻率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于上機(jī)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 無創(chuàng)通氣前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

與拔管前比較，無創(chuàng)通氣4h后患者的血?dú)?、pH、心率以及呼吸均明顯優(yōu)于拔管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣可以顯著改善ALI/ARDS的臨床癥狀，但是該病的病程較長、病情也較嚴(yán)重，所以需要的機(jī)械通氣時間較久，這樣也引發(fā)了許多肺部感染、撤機(jī)困難等并發(fā)癥[7]。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，為治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征提供了新方法，序貫性機(jī)械通氣治療關(guān)鍵在于切換的時間，選擇以肺部感染控制窗時期為切換點(diǎn)[8-11]。對于機(jī)械通氣患者，醫(yī)護(hù)人員不但要認(rèn)真監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)，細(xì)心觀察軀體細(xì)微變化，做好各項(xiàng)護(hù)理，還要有細(xì)心關(guān)心的心理反應(yīng)，并根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理對策，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括嚴(yán)密觀察病情，切實(shí)做好心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、氣道護(hù)理、監(jiān)測動脈血?dú)夥治?、營養(yǎng)支持、脫機(jī)訓(xùn)練、肢體功能等，認(rèn)為有效、系統(tǒng)的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)是成功救治呼吸衰竭的前提和保證，有利于提高患者治愈率，降低死亡率[13]。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，上機(jī)后患者的血?dú)?、pH、心率以及呼吸頻率與上機(jī)前比較明顯改善，上機(jī)后4h患者的PaCO2（mm Hg）、心率（次/min）分別下降為（49.60±8.69）mm Hg、（92.7±16.9）次/min。說明序貫性機(jī)械通氣配合護(hù)理方案對改善ALI/ARDS的效果令人滿意。

本次實(shí)驗(yàn)證明，患者行插管上機(jī)48h之后出現(xiàn)自主呼吸困難的情況，可以采取拔除插管，改為無創(chuàng)機(jī)械通氣的方案，這樣不僅可以維持患者的通氣功能，而且可以減少有創(chuàng)通氣時間，患者滿意度較高。有學(xué)者指出[14-16]，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命特征，待患者各項(xiàng)生命特征穩(wěn)定時，采用無創(chuàng)通氣可以顯著降低患者的總機(jī)械通氣時間。本次實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了這一點(diǎn)，數(shù)據(jù)顯示，患者拔管后改為無創(chuàng)通氣4h，與拔管前比較，患者的的血?dú)?、pH、心率以及呼吸頻率改善明顯，患者的PaO2降為（84.51±13.69）mm Hg，患者無創(chuàng)通氣后患者的肺功能恢復(fù)效果良好。說明在通氣過程中拔管環(huán)節(jié)處理得當(dāng)可以為后期的撤機(jī)打下良好的基礎(chǔ)，配合心理護(hù)理、氣道護(hù)理、脫機(jī)訓(xùn)練等可以顯著降低患者的VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間及住院時間，降低患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，綜合護(hù)理措施配合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械性通氣治療ALI/ARDS效果顯著，有利于取得較滿意的臨床治療效果，可以給患者帶來福音，值得臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2015-10-05）