前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的療效觀察

梁春華　林春繁　譚海濤　關則雄

[摘要] 目的 探討前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的療效。 方法 回顧性分析2012年5月～2015年5月我院收治的200例肺動脈高壓的新生患兒臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組，每組100例，所有患兒均給予頭罩加壓吸氧、抗凝、強心、利尿等基礎治療，觀察組在此基礎上給予前列地爾和霧化吸入硝普鈉。觀察兩組患兒臨床療效，以及治療前后的動脈血氧飽和度（SaO2）、肺動脈收縮壓（PAP）、心率（HR）、血壓（BP）和血氧分壓（PaO2）等指標變化。 結果 觀察組患兒總有效率為90.0%，明顯高于對照組57.0%，且比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療前PAP、SpO2、PaO2、BP、HR等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后PAP、SpO2、PaO2等指標與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉是治療新生兒肺動脈高壓的有效方法。

[關鍵詞] 前列地爾；霧化吸入；硝普鈉；新生兒；持續(xù)肺動脈高壓

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-65-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of alprostadil combined with sodium nitroprusside inhalation in the treatment of neonatal persistent pulmonary hypertension. Methods The clinical data of 200 cases with pulmonary arterial hypertension newborn children in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed， divided in accordance with different methods in the treatment for two groups， with 100 cases in each group， all patients were given head mask pressurized oxygen， anticoagulation， strong heart， diuresis therapy， the observation group further received alprostadil and atomized inhalation of sodium nitroprusside. The clinical curative effect of two groups was observed， as well as treatment before and after arterial oxygen saturation （SaO2）， pulmonary arterial systolic blood pressure （PAP）， heart rate （HR）， blood pressure （BP） and blood oxygen partial pressure （PaO2） and other indicators. Results The total effective rate of observation group was 57%， significantly higher than that in the control group （P>0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The two groups had no significant difference （SpO2）， PAP， PaO2， BP， HR， PAP， SpO2， and PaO2， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The alprostadil combined with sodium nitroprusside inhalation is an effective method for the treatment of neonatal pulmonary hypertension.

[Key words] Alprostadil； Inhalation； Sodium nitroprusside； Neonatal； Persistent pulmonary hypertension

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN） 是足月兒和接近足月早產兒缺氧性呼吸衰竭的常見原因，其發(fā)生率在活產嬰兒中占0.1%，在足月兒中約占0.2%～0.6%，死亡率高達10%～20%[1]。PPHN患兒往往在生后12h內出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，但也有一些作為其他疾病伴隨發(fā)生，如嚴重的呼吸窘迫綜合征，或繼發(fā)于其他圍生期疾病的治療，如缺氧缺血性腦病的亞低溫治療中，低氧血癥可在生后數(shù)小時或數(shù)天后逐漸進展。隨著吸入氧化亞氮治療方案的引進，PPHN的治療較10年前更容易，但是PPHN 的病死率無明顯變化，而且較多的存活者伴隨長期的后遺癥：慢性氧依賴、驚厥發(fā)作、聽力受損等[2]。本研究探討前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來自于我院2011年1月～2014年1月收治入院的新生兒肺動脈高壓的患兒200例，其中剖宮產138例，順產62例；母孕期異常病史（糖尿病、妊娠高血壓綜合征、子癇、先兆子癇前期、感染性疾?。?2例；羊水清96例，I度污染60例，Ⅱ度污染11例，Ⅲ度污染33例；臍帶異常34例；胎盤異常31例；有明確宮內窘迫史32例，出生后重度窒息史83例；胎膜早破51例；新生兒肺炎102例，新生兒敗血癥13例。200例患兒隨機分為觀察組（100例）和對照組（100例）。觀察組中，男59例，女41例；出生胎齡34+3至41周，（37.4±1.1）周；出生體質量2450～3590 g，平均（2940±358）g；入院日齡10min～3d。對照組中，男53例，女47例；出生胎齡34+3～41周，（37.6±1.2）周；出生體質量2430～3580 g，平均（2950±356）g；入院日齡10min～3d。兩組患者性別、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

所有患兒均符合：（1）胎齡大于34周；（2）動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧體積分數(shù)（FiO2）<100mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）；（3）除外因氣胸、先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形、顱內出血及感染、遺傳代謝性疾病以及先天性心臟病等所致的呼吸窘迫。

1.3 治療方法

所有患兒均予以呼吸機（德國Christina或Stephanie常頻/高頻嬰兒呼吸機）輔助通氣治療。首選呼吸機模式為SIMV模式，預調參數(shù)：FiO，為40%～100%，吸氣峰壓（PIP）為20～35cm H2O，PEEP為5～6cm H2O，呼吸頻率（RR）為35～45次/min。PaO2穩(wěn)定在60～90mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）在90%～95%，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）在35～50mm Hg；（2）限制液體量60～80mL/（kg·d），并適當使用利尿劑速尿（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，1104031）0.5～1.0ms/（kg·次）。（3）血管活性藥物的使用，給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司，H44022388）及多巴酚丁胺（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，H20053297），起始量均為5μg/（kg·min），并視患兒血壓及病情予以調整。（4）小劑量肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H20052128）應用，盡早使用豬PS（固爾蘇，凱西制藥公司，意大利，H20030598）100ms/（kg·次）或牛Ps（珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術有限責任公司，中國，H20052128）40～70mg/（kg·次），并視情況重復使用2～4次。（5）視有否合并持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertensionof newborn，PPHN），予以西地那非（萬艾可，輝瑞制藥有限公司，美國， H20020528）0.5～1.0mg/kg，q6～8h。（6）糾酸并適當堿化血液，使血pH值維持在7.40～7.50。（7）控制感染，予以相應抗生素治療。（8）其他對癥支持治療，包括維持血糖穩(wěn)定、護肝、護心、護腦等治療。觀察組患者在此基礎上給予硝普鈉霧化吸入（硝普鈉20mg+蒸餾水50mL）（悅康藥業(yè)集團有限公司，H20058959），吸入速度控制在1～2mL/20min，如果患兒呼吸困難和青紫的癥狀有所緩解，加用前列地爾（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，H20100179）60μg/（kg·min）微泵泵入?；純?d治療為一個療程，注意觀察患兒的臨床表現(xiàn)。

1.4 觀察指標

觀察并記錄患兒生命體征，以及治療前后的動脈血氧飽和度（SaO2）、肺動脈收縮壓（PAP）、心率（HR）、血壓（BP）和血氧分壓（PaO2）等指標變化。早期床旁動態(tài)監(jiān)測患兒肝、腎功能及電解質，行胸片及心臟彩超檢查。

1.5 評估標準[3]

痊愈：臨床癥狀消失，血氧飽和度>95.0%或平均肺動脈壓<30mm Hg；好轉：臨床癥狀明顯減輕，血氧飽和度提高10%以上或平均肺動脈壓下降10mm Hg；無效：臨床癥狀未緩解，血氧飽和度提高不足10%或平均肺動脈壓下降不足10mm Hg。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理采用SPSS15.0軟件，數(shù)據(jù)以（）的形式表示，根據(jù)數(shù)據(jù)采集不同統(tǒng)計學方法，組內采用配對q檢驗，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患兒總有效率為90.0%，明顯高于對照組57.0%，且比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后檢測指標比較

兩組治療前PAP、SpO2、PaO2、BP、HR等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后PAP、SpO2、PaO2等指標與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（與治療前比較，t=12.394，10.387，14.058；與對照組比較，t=3.621、2.468，3.882，P均<0.05）。詳見表2。

3 討論

新生兒持續(xù)肺動脈高壓通常在生后幾分鐘內，宮內較高的肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力即呈現(xiàn)迅速地下降， 這種肺血管阻力（PVR）的顯著下降使肺開始通氣和換氣的生理活動[4]。有多種因素參與了出生時PVR 的下降，如：氧分壓的增高、潮式呼吸運動和切應力的作用等，其機制主要是刺激了內源性舒血管活性物質的釋放增加，主要包括一氧化氮（NO） 和前列環(huán)素（PGI2）；同時縮血管活性物質分泌減少，如：內皮素-1（ET-1）。如果新生兒在出生時PVR 不能迅速降低就會導致嚴重的低氧血癥和呼吸窘迫，即通常所說的PPHN[5-6]。研究報道，超氧化物產生增多、磷酸二酯酶-5（PDE-5）活性增加、尿苷酸環(huán)化酶功能受損、血管內皮生長因子（VEGF） 信號通路受損、ET-1 增加、高rho 激酶活性和PGI2 減少在PPHN 的發(fā)病中起著比較重要的作用[7]。PPHN時持續(xù)存在的卵圓孔和（或） 動脈導管水平的右往左的血液分流，其結果是導致低氧血癥和酸中毒，低氧血癥和酸中毒又可以促使肺阻力血管進一步收縮，肺動脈的壓力進行性增高，如此“ 惡性循環(huán)”，使右往左的分流增加，低氧血癥和酸中毒加重，如果未得到及時救治，則可導致難治性的呼吸衰竭甚至死亡，存活者在遠期也可能存在較高的神經發(fā)育損傷的風險[8-11]。PPHN 治療的目的是降低肺血管阻力，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。治療措施包括機械通氣、肺表面活性物質、體外膜肺（ECMO）和一氧化氮（ NO） 吸入治療等，大大降低了PPHN 的死亡率[12-14]。

前列地爾主要是前列腺素E1，其和受體結合后可以對腺苷環(huán)化酶進行激活，提高細胞內cAMP的濃度，從而起到擴血管的作用[15-16]。本研究采用前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓，結果顯示對照組總有效率為57.0%；明顯低于觀察組總有效率的90.0%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后PAP、SpO2、PaO2等指標與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉是治療新生兒肺動脈高壓的有效方法。綜上所述，前列地爾聯(lián)合霧化吸人硝普鈉在治療PPHN時降低了患兒的病死率。提高了患兒的生存率，可以作為臨床治療方法及進一步研究的基礎。

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（收稿日期：2015-10-19）