超聲對強直性脊柱炎外周附著點病變的早期診斷價值

崔若玫　李錦春　趙悅吟　徐健

[摘要] 目的 研究強直性脊柱炎（AS）患者肌腱附著點病變的聲像圖特點，探討超聲對AS外周關(guān)節(jié)病變的早期診斷價值。 方法 應(yīng)用高頻超聲及能量多普勒檢測40例AS患者和20例健康志愿者，雙下肢9個附著點（股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點、髕韌帶起點和止點、跟腱止點、跖底筋膜），并對肌腱端異常聲像指標(biāo)進(jìn)行比較。 結(jié)果 共納入40例AS患者，720個附著點中超聲發(fā)現(xiàn)217處（30.1%）附著點病變，與對照組360個31處（8.6%）存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.000），其中髕腱止點、股四頭肌肌腱附著點及跟腱最常受累。在下肢附著點中，骨贅為最常見的病變。病例組有臨床表現(xiàn)的肌腱附著點均有超聲陽性表現(xiàn)。 結(jié)論 高頻超聲及能量多普勒可敏感地探查出AS患者肌腱附著點的異常，是AS附著點的早期診斷和療效觀察簡便易行及安全有效的檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 脊柱炎；超聲檢查；多普勒；能量；附著點炎

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）01-13-03

[Abstract] Objective To study the ultrasonographic features of enthesopathy in ankylosing spondylitis. To explore the clinical value of ultrasound in diagnosis of ankylosing spondylitis. Methods Power Doppler high-frequency ultrasound was adopted to detect 9 tendon insertion sites located in double lower limbs in 20 healthy volunteers and 40 patients with ankylosing spondylitis. The tendon thicknesses and abnormal ultrasonic manifestations were compared between the two groups. Results 40 AS patients and 20 healthy controls were enrolled in this study. 217 of the 720 attaching point lesions （33.1%） were detected in AS group and 31 of 720 attaching point lesions （8.6%） were detected in healthy group （P=0.000）. Of the detected attaching point lesions， those at the distal patellar ligament， the quadriceps femoris attachment， and achilles tendon were most involved. Bursitis was the most common lesion of the attachments in lower extremities. Patients with manifestations of enthesitis have positive ultrasonographic findings. Conclusion US can detect enthesopathy sensitively at distal patellar ligament， sternoclavicular joint and symphysis pubis. It is not only simple， but is safe and effective in early diagnosis of enthesitis in AS patients.

[Key words] Ankylosing spondylitis； Ultrasonography； Doppler； Power； Enthesitis

強直性脊柱炎是一種慢性、系統(tǒng)性、進(jìn)展的炎性疾病，除特征性侵犯中軸關(guān)節(jié)外，往往還侵犯外周關(guān)節(jié)。通常認(rèn)為外周關(guān)節(jié)受累呈良性病程，不留后遺癥。高分辨超聲檢查操作簡單、費用低廉，不僅能夠較好的顯示關(guān)節(jié)及周圍軟組織的病理改變[1]，還能對骨和軟骨表面的細(xì)微病變[2-3]，如肌腱厚度改變、肌腱纖維結(jié)構(gòu)紊亂、滑囊炎、骨侵蝕及骨贅等有明確提示，提高病變的診斷率[4-5]。本研究通過二維及能量多普勒超聲觀察AS患者和志愿者外周附著點的聲像和血流情況，檢測其在診斷附著點中的臨床意義，并觀察外周關(guān)節(jié)損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組40例，均為2012年10月～ 2013年4 月到我科就診AS患者，診斷均符合1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]，均為男性，年齡16～55歲，平均（29±12）歲。健康對照組：男性志愿者20名，年齡20～55歲，平均（31±10）歲，均無局部感染、關(guān)節(jié)手術(shù)及外傷史、探查部位近3個月行局部激素或其他藥物注射治療。

1.2 儀器與方法

采用意大利百盛MyLab 30GOLD超聲診斷儀，選用7～15，12～18MHz線陣探頭。由有經(jīng)驗的經(jīng)過肌肉骨骼超聲正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查，檢查部位參照臨床常見的外周附著點炎部位和格拉斯哥超聲附著點評分（GUESS）[7]系統(tǒng)設(shè)定，包括跖底筋膜、跟腱止點、股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內(nèi)外髁肌腱附著點、髕韌帶起點和止點。檢查股四頭肌肌腱止點、股骨和脛骨內(nèi)外髁肌腱附著點、髕韌帶起點和止點，要求患者仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°、下肢伸展；檢查跖底筋膜及跟腱，要求俯臥位，雙足屈曲90°懸空置床邊緣。對股四頭肌肌腱止點、髕韌帶起點和止點、跟腱止點、跖底筋膜采用格拉斯哥超聲附著點評分（GUESS）進(jìn)行判讀，股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點主要記錄附著部位骨侵蝕、骨贅、韌帶厚度改變、韌帶內(nèi)鈣化情況。每個部位分別行縱向及橫向掃查[8]。然后采用能量多普勒超聲觀察所有受檢附著點處血流分布情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。各組計數(shù)資料采用率表示，兩組之間差異比較采用x2檢驗或Fisher's，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與臨床檢查比較

病例組40例共720處附著點部位進(jìn)行檢查，超聲發(fā)現(xiàn)異常的附著點數(shù)為217處（30.1%），而對照組20例360處僅為31處（8.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）（表1）。其中病例組12處（1.7%）出現(xiàn)多普勒血流，對照組沒有多普勒血流，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。

2.2 病變部位分析

患者下肢附著點以骨贅（11.9%）為最常見病變，其次為滑囊炎 （9.6%），關(guān)節(jié)腔積液（6.8%），肌腱增厚（6.1%）。見表2。

3 討論

AS是風(fēng)濕病中常見的炎性關(guān)節(jié)病之一，致殘率較高，目前尚無根治辦法，但許多研究顯示早期干預(yù)性治療能夠延緩病情的進(jìn)展，改善預(yù)后。而外周關(guān)節(jié)附著點存在肌腱、韌帶血供稀少且分布密集的解剖學(xué)特點，一直是AS的治療難點[9]。這就對AS的早期診斷和關(guān)節(jié)功能的評估提出了新的要求。

X線檢查是目前用于附著點炎診斷和病情評估最常用的影像學(xué)方法，但此檢查不能顯示附著點、滑囊及血流情況，出現(xiàn)X線檢查陽性為中晚期患者，錯過最佳治療時機。而高頻超聲對軟組織顯像敏感，對鈣化、骨侵蝕等方面同樣敏感[10]。高分辨超聲具有無放射性、操作方便、價格低廉、可重復(fù)操作等優(yōu)點，其在附著點病變方面的診斷應(yīng)用倍受關(guān)注[11-12]。Balint等對35例脊柱關(guān)節(jié)病患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床附著點的病變。本研究顯示超聲在AS患者外周關(guān)節(jié)病變的檢測中可以清楚地發(fā)現(xiàn)滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、肌腱增厚、骨贅及血流信號。發(fā)現(xiàn)超聲異常的217個附著點中僅有86個臨床檢查有陽性體征，與超聲檢查相比，臨床檢查呈較低的敏感性[13]。

彩色和能量多普勒超聲可以顯示滑膜的血供情況，豐富的血流信號可提示炎癥正處于活動期[14-15]，這與本研究結(jié)果相吻合。通常認(rèn)為外周關(guān)節(jié)附著點炎一般無后遺癥，不影響關(guān)節(jié)功能。本研究發(fā)現(xiàn)除跟腱外，股四頭肌肌腱止點、髕腱止點也是AS患者容易受累的部位，這些部位受累對關(guān)節(jié)功能影響很大，延誤治療更容易導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕、骨贅、韌帶鈣化的后果，嚴(yán)重的可導(dǎo)致韌帶撕裂或斷裂。GUESS 評分并沒針對炎癥相關(guān)的多普勒信號進(jìn)行評價，有可能導(dǎo)致該評分不能完全放映患者的病情，延誤活動期的治療[16]。本研究加上了能量多普勒檢查，期望在病變早期、活動期進(jìn)行積極干預(yù)后可減少附著點骨質(zhì)破壞和慢性病變。高頻超聲及能量多普勒超聲可敏感地探查出AS患者肌腱附著點的異常，可能是AS附著點的早期診斷和療效觀察簡便易行及安全有效的檢查方法。但超聲附著點病變評價與患者疾病活動是否存在相關(guān)性，還有待今后進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gutierrez M，F(xiàn)ilippucci E，De Angelis R，et al.Subclinical entheseal involvement in patients with psoriasis：an ultrasound study[J].Semin Arthritis Rheum，2011，40（5）：407-412.

[2] Gisondi P，Tinazzi I，El-Dalati G，et al.Lower limb enthesopathy in patients with psoriasis without clinical signs of arthropathy：a hospital-based case-control study[J].Ann Rheum Dis，2008，67（1）：26-30.

[3] Freeston JE，Coates LC，Helliwell PS，et al.Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis？ A clinical comparison with power doppler ultrasound[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1617-1621.

[4] Queiro R，Alonso S，Alperi M，et al.Entheseal ultrasound abnormalities in patients with SAPHO syndrome[J].Clin Rheumatol，2012，31（6）：913-919.

[5] 肖螢，張桂英，左小霞，等.高分辨力超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝肘腕關(guān)節(jié)滑膜炎的運用.[J]中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10：94-97.

[6] Van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：a proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27：361-368.

[7] Balint PV，Kane D，Wilson H，et al.Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy[J].Ann Rheum Dis，2002，61（10）：905-910.

[8] 周博，張紅，張琰，等.超聲檢查脊柱關(guān)節(jié)炎患者外周附著點病變的診斷價值.[J]解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（2）：137-139.

[9] Feydy A，Lavie-Brion M C，Gossec L，et al.Comparative study of MRI and power Doppler ultrasonographt of the heel in patients with spondyloarthritis with and without heel pain and in controlr[J].Ann Rheum Dis，2012，71：498-503.

[10] Spadaro A，Iagnocco A，Perrotta FM，et al.Clinical and ultrasonography assessment of peripheral enthesitis in ankylosing spondylitis[J].Rheumatology，2011，50（11）：2080-2086.

[11] Naredo E，Moller I，Moragueset C，et al.Interobserver reliability in musculoskeletal uitrasonography：results from a"Teach the Teachers"rheumatologist course[J].Extended Report，2006，65：14-19.

[12] Freeston JE，Coates LC，Helliwell PS，et al.Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis？ A clinical comparison with power doppler ultrasound[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1617-1621.

[13] Ash ZR，Tinazzi I，Gallego CC，et al.Psoriasis patients with nail disease have a greater magnitude of underlying systemic subclinical enthesopathy than those with normal nails[J].Ann Rheum Dis，2012，71（4）：553-556.

[14] de Miguel E，Cobo T，Mu?oz-Fernández S，et al.Validity ofenthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy[J].Ann Rheum Dis，2009，68（2）：169-174.

[15] 漆家高，郭道寧，劉強，等.彩色多普勒超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查在早期強直性脊柱炎診斷中的應(yīng)用價值[J].疑難病雜志，2014，13（8）：824-826，830.

[16] Kamel M，Eid H，Mansour R.Ultrasound detection of heel enthesitis：a comparison with magnetic resonance imaging[J].J Rheumatol，2003，30（4）：774-778.

（收稿日期：2015-09-16）