組織修復(fù)與再生在骨科領(lǐng)域2015最新進展

費菲

2015朝陽國際醫(yī)學(xué)大會骨科前沿高峰論壇由院士領(lǐng)銜、國內(nèi)主要骨科專業(yè)組織的主委、副主委強力加盟，演講嘉賓由國內(nèi)外骨科各領(lǐng)域一線的頂尖專家組成，專家陣容強大。

組織修復(fù)與再生：具有生物學(xué)功能的義肢或成真

中國工程院院士付小兵——

干細胞及其相關(guān)領(lǐng)域的研究

據(jù)估計，幾乎所有疾病都涉及到組織修復(fù)與再生，再生醫(yī)學(xué)涉及面廣泛，從分子基因、組織工程到生物學(xué)都有覆蓋，保守估計每年1億人以上。目前再生醫(yī)學(xué)的治療范疇主要著眼于各種組織損傷與再生、腫瘤、衰老、心臟病、遺傳性疾病等研究。再生醫(yī)學(xué)可為人類延緩20年“disable”的時間，因而受到全球科學(xué)家、企業(yè)、臨床醫(yī)生的密切關(guān)注。

如何實現(xiàn)多種組織的同步修復(fù)與再生？首先iPS（誘導(dǎo)多功能干細胞）全能性的確定與相關(guān)模型的建立是一個重大突破。2006年國際上首先報告了iPS（誘導(dǎo)多功能干細胞）研究成功，2009年周琪小組和曾凡一小組合作在世界上第一次證明了iPS細胞的全能性。中國科學(xué)院動物研究所的周琪小組和北京生命科學(xué)研究所的高紹榮小組同時取得這項成果，分別發(fā)表在Nature和Cell·Stem Cell雜志上。最近幾年再生醫(yī)學(xué)進展迅猛，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，現(xiàn)在已經(jīng)可以實現(xiàn)了將一個老的細胞繁殖為干細胞，再把干細胞繁殖成一個新的大鼠。

模式動物iPS系的建立

2008年12月北京大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院鄧宏魁教授的實驗室在Cell·Stem Cell上報道，首次建立了恒河猴iPS系。2009年1月中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院生化細胞所肖磊研究員的實驗室在Cell· Stem Cell和美國Scripps研究所丁盛的實驗室同時報道首次建立大鼠iPS系。2009年4月中國科學(xué)院廣州生物醫(yī)藥與健康研究院裴瑞卿教授的實驗室也在J Biol Chem上報道建立西藏小型豬的iPS系。這些大型動物的成功研究結(jié)果可能會在未來幫助人們研制出真正具有生物學(xué)功能的義肢。

付小兵院士指出，2001年，付小兵院士等在國際著名的《柳葉刀》（The Lancet）雜志首先報告了表皮細胞可以“去分化”轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ杉毎闹匾l(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“去分化”是人類組織再生的重要細胞學(xué)基礎(chǔ)。我們利用干細胞在國際上首先實現(xiàn)人體再生汗腺獲得成功，通過神經(jīng)、血管支配、汗液分析等指標(biāo)檢測，證明再生汗腺具有正常的發(fā)汗功能，兩年后隨訪證明繼續(xù)發(fā)汗，現(xiàn)在隨訪最長的是9年病例，移植汗腺仍保持了發(fā)汗功能。

再生醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是建立大規(guī)模的臨床干細胞庫，可為未來軟骨、神經(jīng)的修復(fù)提供細胞學(xué)的基礎(chǔ)。

干細胞治療心臟和血管疾病，評價跟蹤移植細胞的遷移、定位和分化及心功能的改善，建立了大小動物心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)化模型，開展了干細胞治療心臟病的臨床試驗?，F(xiàn)在在心臟病的治療領(lǐng)域已有了新的突破，心肌梗死發(fā)部位心肌喪失了收縮能力，通過再生醫(yī)學(xué)技術(shù)可減少心臟梗死灶，使70% ～80%的心臟射血功能得到恢復(fù)。阜外醫(yī)院開展了心臟自身干細胞治療，第三軍醫(yī)大學(xué)進行血管的組織工程研究，第二軍醫(yī)大學(xué)和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院也進行了相關(guān)研究。

他還指出，下肢缺血性疾病導(dǎo)致的感染、潰瘍，必須恢復(fù)其血液循環(huán)，過去沒有好的辦法，間充質(zhì)干細胞（MSC）的應(yīng)用促進了下肢血管的再生，在需要生長的血管周圍形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，對缺血性潰瘍的愈合非常重要。糖尿病足患者沒有得到好的治療，過去有35%的截肢率，國內(nèi)通過再生醫(yī)學(xué)使這一數(shù)字下降50%左右。研究顯示，利用角膜干細胞可治療眼睛在化學(xué)事故中角膜嚴重損傷的患者，恢復(fù)光感和視力，成功率達到70%以上。

組織工程皮膚及相關(guān)領(lǐng)域的研究

付小兵院士介紹，組織工程皮膚的研究始于1997年3月，世界上第一個組織工程產(chǎn)品“組織工程皮膚”由FDA批準(zhǔn)上市，2007年11月，我國第一個同類組織工程皮膚產(chǎn)品獲得SDFA頒發(fā)的注冊證書，在燒傷、創(chuàng)傷領(lǐng)域得到臨床應(yīng)用。軟骨研究從實驗室經(jīng)歷了質(zhì)疑后，近20年開始走向臨床，意義重大。曾以在裸鼠背上“種”出人耳形態(tài)的軟骨而震驚世界的曹誼林教授，2014年已經(jīng)將裸鼠背上的耳朵移植到了人體，已經(jīng)完成幾例，隨訪一年多，效果很好。2014年西班牙設(shè)立了專門的軟骨修復(fù)實驗室，皇家馬德里球員膝蓋軟骨損傷嚴重，每次軟骨修復(fù)需用幾萬歐元，但效果不錯。

組織工程技術(shù)也應(yīng)用到子宮內(nèi)膜再生領(lǐng)域，取得了突破性進展。《生物材料》（Biomaterials）雜志2014年報道了膠原蛋白（Collagen）和間充質(zhì)干細胞（MSC），形成子宮內(nèi)膜壁。中科院遺傳發(fā)育所研究員戴建武團隊“人工組織器官構(gòu)建”項目，研制出了能特異結(jié)合干細胞或組織再生因子的智能生物材料，可主動誘導(dǎo)人體各種組織再生。2013年在南京鼓樓醫(yī)院正式開展了單中心小病例子宮內(nèi)膜再生臨床研究。受試的9例患者已有4例懷孕，第一例子宮內(nèi)膜再生臨床研究嬰兒于2014年7月17日在該院出生。

第一代去細胞豬角膜的脫細胞過程和組織結(jié)構(gòu)的動物實驗成功完成后，目前已經(jīng)進入臨床應(yīng)用階段，如治療真菌性角膜炎潰瘍獲得成功，2010年，共有47名患者在武漢協(xié)和醫(yī)院移植“人工生物角膜”，經(jīng)過5年臨床試驗觀察，“人工角膜”的愈后效果已接近人體角膜。

在組織修復(fù)與再生的藥物領(lǐng)域，用于修復(fù)與再生的基因工程藥物，如表皮細胞生長因子（EGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、神經(jīng)生長因子（NGF）現(xiàn)已成為創(chuàng)傷治療、神經(jīng)再生的基本藥物。上世紀(jì)90年代，我國最早報道的多中心研究表明，應(yīng)用生長因子使急性創(chuàng)面愈合時間縮短了2～4天，慢性創(chuàng)面愈合率提高了10%，解決了長期難愈創(chuàng)面的治療難題。由于綜合技術(shù)的應(yīng)用，治愈了28年靜脈曲張潰瘍治愈，52年的電擊傷后慢性創(chuàng)面，68年的彈片傷創(chuàng)面，經(jīng)過硅油注射隆胸后2個月潰瘍治愈。究其原因是缺乏新的技術(shù)和產(chǎn)品去支撐治療，才使這些創(chuàng)面久難愈合。一例70年沒有愈合的典型創(chuàng)面的治愈病例，患者自述1942年日本進攻浙江金華，使用了化學(xué)和細菌武器（需進一步確定），之后患者下肢出現(xiàn)創(chuàng)面，反復(fù)70年沒有愈合，通過清洗創(chuàng)面、清創(chuàng)、切除纖維板、負壓治療、皮膚移植等創(chuàng)新治療，52天后愈合。

我們來看兩個典型病例：56歲男性患者，足背軟組織缺損合并骨壞死，感染，合并左側(cè)髂動脈閉塞，被北京多家三甲醫(yī)院判定為需截肢以挽救生命。治療方法：經(jīng)過Deep長球囊擴張血管及支架植入術(shù)，選擇性清創(chuàng)，負壓治療，藍光，高能光子，現(xiàn)代先進敷料、植皮等綜合治療。治療效果較好，實現(xiàn)了肢體保留和功能恢復(fù)。一位75歲男性患者，足部嚴重缺血，大面積壞疽，基層換藥合并感染創(chuàng)面生蛆，北京多家三甲醫(yī)院拒絕治療，建議截肢保命。經(jīng)Deep長球囊擴張血管、選擇性清創(chuàng)、負壓、藍光、高能光子、現(xiàn)代敷料等綜合治療，治療效果為肢體保留，功能部分恢復(fù)。

生長因子治療技術(shù)，現(xiàn)代敷料治療技術(shù)，負壓治療技術(shù)，新型清創(chuàng)技術(shù)，干細胞和組織工程等治療技術(shù)，聲、光、電、磁、氧等治療技術(shù)，以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)……重視再生醫(yī)學(xué)已成為科學(xué)領(lǐng)域的共識，再生醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為國家重大計劃研究領(lǐng)域，一些與再生相關(guān)的基礎(chǔ)理論正在逐步形成，一些與修復(fù)再生相關(guān)的技術(shù)、產(chǎn)品已開始應(yīng)用，再生醫(yī)學(xué)基地發(fā)展迅速，再生醫(yī)學(xué)人才建設(shè)成果豐碩，與再生醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)正在建設(shè)中。

2005年“再生醫(yī)學(xué)”香山科學(xué)會議為國內(nèi)再生醫(yī)學(xué)研究起到了引領(lǐng)作用。由王正國院士、吳祖澤院士和付小兵教授發(fā)起，有40多位專家出席，其中有9位兩院院士，4位“973”首席科學(xué)家，4位長江學(xué)者，8位國家杰出青年基金獲得者。2010年“再生醫(yī)學(xué)”香山科學(xué)會議為國內(nèi)再生醫(yī)學(xué)研究進展和強調(diào)轉(zhuǎn)化起到了重要引領(lǐng)作用。由王正國院士、吳祖澤院士和付小兵教授發(fā)起，有50多位專家出席，其中有6位兩院院士，5位“973”首席科學(xué)家，6位長江學(xué)者，13位國家杰出青年基金獲得者。

2015年10月的再生醫(yī)學(xué)香山科學(xué)會議將是檢驗10年來我國再生醫(yī)學(xué)從基礎(chǔ)研究到臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用的重要時刻，到了十年磨一劍的時刻。初步統(tǒng)計將有8位兩院院士和20位國家杰出青年基金獲得者或長江學(xué)者參加會議。2015年第131次創(chuàng)傷修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)雙方清論壇將對推進我國再生醫(yī)學(xué)研究和強調(diào)轉(zhuǎn)化起到重要作用。中國工程院把再生醫(yī)學(xué)作為“十二五”和2030年重大計劃，與自然科學(xué)基金委聯(lián)合建立基金，把再生醫(yī)學(xué)作為2050年中長期規(guī)劃，國家自然科學(xué)基金委員會涉及干細胞和再生醫(yī)學(xué)的項目約為10%左右?？萍疾俊笆濉苯ㄔO(shè)干細胞基礎(chǔ)和臨床治療平臺。

2014年，中國工程院28名院士提出了關(guān)于大力租金干細胞與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)與產(chǎn)品轉(zhuǎn)化應(yīng)用及產(chǎn)業(yè)化的建議。部分建議已促使相關(guān)部門重視和改進工作。

中國科學(xué)院構(gòu)建了中國再生醫(yī)學(xué)發(fā)展路線圖（2010年～2050年），從質(zhì)疑走向逐步肯定 中國再生醫(yī)學(xué)的總體發(fā)展引起了國際同行的關(guān)注和興趣，國際著名的自然科學(xué)雜志《科學(xué)》（Science）高度關(guān)注中國的再生醫(yī)學(xué)研究，決定以副刊的形式出版了專門介紹中國再生醫(yī)學(xué)研究成就的專輯（Regenerative Medicine in China）。文中提到，“中國的組織修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)正在突破許多限制，相關(guān)研究不僅僅限于可能性探討，而是進一步走向臨床應(yīng)用，服務(wù)于患者?！?/p>

付小兵院士指出，目前還沒能解決的科學(xué)與管理問題主要有4個方面：再生過程的細胞學(xué)基礎(chǔ)是什么？各種干細胞、分化調(diào)控等。再生過程的分子機制是什么？生長因子、基質(zhì)和網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)等?？刂圃偕芰Φ臎Q定因子是什么？遺傳、基因和環(huán)境等。改變組織再生能力的突破口在哪里？我們的科學(xué)目標(biāo)是實現(xiàn)組織的完美修復(fù)與再生。

然而，目前再生醫(yī)學(xué)仍缺乏原創(chuàng)性理論與顛覆性技術(shù)（實現(xiàn)在損傷部位原位同步修復(fù)組織和器官，達到解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完全修復(fù)）；規(guī)模小，缺乏具有世界級影響的研發(fā)中心；轉(zhuǎn)化效率低，沒有大規(guī)模、成套和引領(lǐng)行業(yè)潮流的技術(shù)與產(chǎn)品；再生醫(yī)學(xué)涉及的法律、法規(guī)問題需要完善；再生醫(yī)學(xué)涉及的倫理問題還沒有完全解決。

如何實現(xiàn)多種組織在原位的同步修復(fù)與再生？再生本質(zhì)的形象描述為——正常組織受到損傷后，需要一個組織修復(fù)的過程，潰瘍形成，瘢痕形成，而實現(xiàn)其他組織器官完美修復(fù)與再生的途徑包括環(huán)境誘導(dǎo)、細胞分化、創(chuàng)面準(zhǔn)備、因子調(diào)控、網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)。

再生醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉結(jié)合的重大研究領(lǐng)域，1986年生長因子研究獲得諾貝爾獎，1997年克隆羊，1998年人類胚胎干細胞，2001年復(fù)制人類胚胎，2002年體細胞融合/體細胞再程序化，2004年人類體細胞核移植技術(shù)復(fù)制人，2007年胚胎干細胞研究獲得諾貝爾獎，2008年組織/器官再生，2012年iPS研究獲得諾貝爾獎，在這個領(lǐng)域中很多創(chuàng)新理論和發(fā)現(xiàn)都有助于未來再生醫(yī)學(xué)造福于患者。

付小兵院士預(yù)測，5至10年后，人類有可能在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)以下目標(biāo)：部分損傷組織和器官可以實現(xiàn)在損傷部位的完美修復(fù)與再生；干細胞產(chǎn)品或藥品在臨床廣泛應(yīng)用于損傷、疾病、保健等領(lǐng)域；組織工程技術(shù)和產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于損傷和疾病治療，大器官的組織工程獲得突破；實現(xiàn)治愈率提高10%～15%，傷殘率下降10%的預(yù)計目標(biāo)，極大改善了患者預(yù)后，降低醫(yī)療費用。

腰背痛的精準(zhǔn)治療

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍骨科研究所所長侯樹勛——

腰痛已成為西方社會最普遍的肌肉骨骼疾病，社會經(jīng)濟成本巨大，英國每年相關(guān)費用達到120億英鎊，美國每年相關(guān)費用支出達到850億美元，也是我國脊柱外科醫(yī)生每天面對的問題。2007年，北美脊柱外科協(xié)會（NASS）前主席R.D.Guyer指出，盡管新的治療方法不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費用成倍增加，但臨床效果并沒有得到顯著提高。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？

Jackson等研究了后外側(cè)器械融合術(shù)治療椎間盤源性疼痛，融合率為87%，臨床滿意率為58%。我們目前對腰痛發(fā)病機理的認識不足，尚無對疼痛的客觀評價指標(biāo)，缺少既敏感又特異性強的診斷方法，現(xiàn)有的治療方法尚待改進。我們在醫(yī)療過程中有無需要注意的地方？

Wenzel（1824）首次記錄了椎間盤突出的病理改變，Dandy（1929）首次臨床報告“椎間盤”突出，Mixter（1934）報告間盤突出與坐骨神經(jīng)的關(guān)系。面對一個腰痛患者，我們總想通過影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其有椎間盤的突出，但如果沒有呢？退變性間盤疾?。―egenerative Disk disease，DDD）的發(fā)現(xiàn)使醫(yī)生開闊了視野。

候樹勛教授表示，椎間盤退變并不等于椎間盤疾病，椎間盤退變并不一定導(dǎo)致腰痛。近年來，對DDD的診斷出現(xiàn)擴大化的趨勢，國內(nèi)外有些醫(yī)院將DDD列為一些很大的手術(shù)。人工腰椎間盤置換的適應(yīng)證，我們不能把退變性椎間盤疾病變成診斷缺如性疾?。―iagnostic Deficiency Disease），不能忽視對腰痛的病因?qū)W研究，全面認識腰痛產(chǎn)生的病例過程。疼痛產(chǎn)生的主要組成部分有外周神經(jīng)末梢接受刺激，傳導(dǎo)通路傳遞信號，中樞形成疼痛感受，骨科醫(yī)生往往偏重對外周形成刺激因素的關(guān)注，而忽略了其他兩部分。

國外文獻顯示，小關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時的滑膜皺襞，呈現(xiàn)絨毛、條索狀等，從滑膜炎癥與炎性因子的關(guān)系來看，炎性因子可使周圍神經(jīng)末梢敏感化，降低痛覺感受閾值，維持其興奮狀態(tài)，或產(chǎn)生自發(fā)沖動，從而導(dǎo)致疼痛。引起疼痛的節(jié)段不穩(wěn)期病理改變各有不同，椎間盤表現(xiàn)為椎間盤退變，椎間盤膨出，突出，脫出等；小關(guān)節(jié)表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)退變；小關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨損傷。椎間盤摘除術(shù)后，患者又出現(xiàn)腰痛，我們很容易想到是椎間盤復(fù)發(fā)或手術(shù)部位的問題，實際上，因椎間盤疾病帶來的后關(guān)節(jié)退變是很常見的原因，它的癥狀很容易和前者相混淆。

肌肉組織是維持腰椎穩(wěn)定的重要因素，椎旁?。憾嗔鸭?、最長肌和髂肋肌。最長肌和髂肋肌合稱豎脊肌，其作用主要是后伸和側(cè)屈軀干。各種原因?qū)е碌难臣【o張性收縮，甚至痙攣是產(chǎn)生慢性腰痛的重要原因。不對稱的腰部肌肉緊張性收縮（痙攣），在導(dǎo)致疼痛的同時，可產(chǎn)生骨盆傾斜。表面肌電圖-屈曲放松試驗，腰3棘突水平，旁開2cm平行于豎脊肌纖維方向粘貼表面肌電電極，記錄均方根值（RMS）。

從屈曲放松現(xiàn)象來看，正常人站立位做軀干前屈的動作，初始階段椎旁肌表面肌電信號升高，隨著屈曲角度的增大，信號逐漸下降，當(dāng)達到最大屈曲時，信號降到靜息狀態(tài)水平，表明肌肉已放松。慢性腰痛患者，在軀干最大前屈時椎旁肌仍出現(xiàn)高信號，肌肉無法放松。

屈曲放松測試的臨床意義

屈曲放松見于大多數(shù)無痛健康人，腰痛患者中通常缺失，敏感性83.5%，特異性96.7%，

可作為評價腰痛治療效果的指標(biāo)。腰痛患者治療后，屈曲放松現(xiàn)象得到恢復(fù)。

多裂?。∕ultifidus）是維持脊柱形態(tài)和穩(wěn)定性的最重要的肌肉。以I型纖維為主，有單一節(jié)段獨立的神經(jīng)支配；起于髂嵴、骶骨和脊椎橫突，止于上2～3位棘突中線，縱貫脊柱，位于背部肌肉深層。懸吊運動療法治療慢性肌肉骨骼疾病，2008年1月引進挪威Redcord工作站，開始運用懸吊運動療法（sling exercise therapy）治療慢性肌肉骨骼疾病。

典型病例：21歲女性患者慢性腰痛2年，腰部前屈后伸活動明顯受限，既往行針灸、牽引、按摩、推拿、理療等治療，癥狀無明顯改善。腰椎手術(shù)部位肌肉的損傷、退變也是術(shù)后腰痛的原因之一。手術(shù)中剝離造成的損傷，以及術(shù)后過度強調(diào)休息導(dǎo)致肌肉退變。退化的肌肉會出現(xiàn)異常的自發(fā)電位，支配肌肉的神經(jīng)損傷可通過自發(fā)電位來判斷。術(shù)后椎旁肌的改變引起廣泛關(guān)注。通過對腰椎融合術(shù)后腰痛組（n=46）和對照組（n=40）患者特征的比較，腰痛組患者多裂肌中異常自發(fā)電位分數(shù)（12.87±2.34）顯著大于對照組（2.28±2.84），差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），因此，不能忽視腰部肌肉在維持腰部正常生理功能中的作用。

腰痛患者經(jīng)手術(shù)或保守治療，臨床治愈后，骨科醫(yī)生應(yīng)安排患者取康復(fù)中心以鞏固療效，保險公司予以支付。首先進行腰部功能測試，評價功能狀態(tài)，在骨科醫(yī)生的指導(dǎo)下，理療師制定康復(fù)處方?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生制定的方案，在體療師的幫助下進行康復(fù)訓(xùn)練。舞蹈演員的腰痛經(jīng)治療后癥狀消失，現(xiàn)在每天進行康復(fù)訓(xùn)練，并恢復(fù)舞蹈演出，可以完成托舉。由此可知，健康的腰部肌肉是預(yù)防腰痛發(fā)生和減少術(shù)后腰痛復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)，不能忽視神經(jīng)病理性疼痛在腰痛發(fā)生中的作用。椎間盤內(nèi)短暫的炎性反應(yīng)后，背根節(jié)和脊髓后角長期保持疼痛遞質(zhì)的高水平，提示存在神經(jīng)病理性疼痛機制。

臨床研究病例：炎性椎間盤源性腰痛，以往認識：炎性痛、神經(jīng)內(nèi)生長、機械性痛機制，

臨床發(fā)現(xiàn)多種疼痛模式：燒灼樣痛、痛覺過敏、情緒變化。提出問題：是否有神經(jīng)病理性疼痛參與？治療組應(yīng)用普瑞巴林（神經(jīng)病理性疼痛藥物）+塞來昔布；對照組應(yīng)用塞來昔布。

治療前后疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（VAS）來看，塞來昔布組25例（200mg），治療前為5.5±1.1，治療后7天為2.6±0.7，治療后14天為3.1±0.5，治療后3個月為4.3±1.3；普瑞巴林組（75mg）25例，治療前為5.7±1.3，治療后7天為3.2±0.9，治療后14天為3.8±1.2，治療后3個月為4.5±1.1；塞來昔布（200mg）+普瑞巴林（75mg）組25例（2次/日，共14天），治療前為5.9±1.3，治療后7天為2.0±1.2，治療后14天為2.2±0.6，治療后3個月為4.1±1.0。塞來昔布+普瑞巴林比其他兩組療效更為顯著（P<0.05）。

對病史較長，且癥狀多樣化的腰痛病例，家用治療神經(jīng)病理性疾病的藥物，可能提高治療效果。骨科醫(yī)生應(yīng)該知道這樣幾個數(shù)字，大多數(shù)急性腰背痛是自限性的，60%～70%的患者6周內(nèi)返回工作，80%～90%的患者12周內(nèi)返回工作。一般情況下，手術(shù)治療應(yīng)在保守治療3個月無效時再考慮。

骨科醫(yī)生可能想不到的研究結(jié)果：2003年Brox等對腰椎間盤退變單盲隨機研究顯示，腰椎融合與認知干預(yù)和鍛煉比較，術(shù)后一年，結(jié)果相同。2005年Fairbanks等對慢性腰痛隨機對照研究顯示，腰椎融合與系統(tǒng)康復(fù)比較，隨訪兩年，減少致殘的效果相似。Fritzell等2001年的嚴重慢性腰痛隨機對照研究：融合與非手術(shù)治療，隨訪兩年，手術(shù)組腰痛癥狀減少33%，非手術(shù)組減少7%。

頸腰痛是與腫瘤、結(jié)核、畸形等性質(zhì)完全不同的骨科疾病，完全相同的影像學(xué)改變，有的功能正常，有的因疼痛完全喪失生活能力，我們是否應(yīng)該用一種新的思路、新的模式來對待？候樹勛教授指出，建立脊柱評定和管理系統(tǒng)診斷：把腰痛看為是脊柱功能失衡的一個表現(xiàn)，對它的部位、性質(zhì)、預(yù)后做出判斷。

在治療方面，把治療作為在這一階段對脊柱進行修復(fù)、調(diào)整的一個手段；在康復(fù)方面：維持脊柱平衡、健康，達到預(yù)防腰痛、減少復(fù)發(fā)的目的。面對腰痛患者，我們骨科醫(yī)生、脊柱外科醫(yī)生，手中不僅只有一把手術(shù)刀，我們還能做得更多。

股骨頸骨折治療2015策略分析

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副主任、北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任姜保國——

與常規(guī)骨折相比較，股骨頸骨折沒有明顯的骨壞死及相應(yīng)的清除過程，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血腫形成，沒有發(fā)現(xiàn)大范圍的炎癥反應(yīng)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨內(nèi)成骨現(xiàn)象，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的外骨痂形成。

股骨頭血供來自于4個動脈：股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，股骨干滋養(yǎng)動脈升支，旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支骺外側(cè)動脈和旋股外側(cè)動脈，其中以旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支骺外側(cè)動脈為主要血供來源。

股骨干骨折的分型

按骨折移位程度的分型——Garden分型（Ⅰ型：不完全性骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位；Ⅲ型：有部分移位；Ⅳ型：完全移位）。按骨折部位分為：頭下型、經(jīng)頸型和基底型；還有AO分型。

股骨干骨折的治療：保守or 手術(shù)？

保守治療是持續(xù)牽引及穿防旋鞋制動，適合于GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，骨折穩(wěn)定，無移位；身體素質(zhì)很差，不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)；保守治療臥床時間長、死亡率高——逐步減少。手術(shù)方法選擇內(nèi)固定還是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？姜保國教授指出，一般年輕患者（<50歲）采用內(nèi)固定治療，對老年患者（>70歲）采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡介于之間的患者目前仍無共識。

內(nèi)固定（ Intenal fixation）單釘類主要是三刃釘；多釘類有空心釘、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘?shù)?；滑移式釘板類：DHS、Richard釘、PFN內(nèi)固定；加壓類固定類：加壓螺旋釘、AO松質(zhì)骨螺釘?？招尼?shù)倪m應(yīng)證有：頭下型的GardenⅠ、Ⅱ型；基底型；骨質(zhì)較好；55歲以下的股骨頸骨折；骨掃描提示股骨頭有血運。

空心釘內(nèi)固定有5個優(yōu)勢：骨折端有效地加壓；3根螺釘和骨組織組成穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生移位；中空螺釘有效減低骨折導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓；小切口或閉合打入的方式可極大地降低手術(shù)的風(fēng)險；常用術(shù)式是閉合復(fù)位7.3mm空心加壓螺釘固定。其結(jié)果顯示空心釘內(nèi)固定可大大增加愈合率，沒有增加股骨頭壞死率的報道，但仍有較高的中遠期壞死率。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證主要有：70歲以上頭下型GardenⅣ型，部分Ⅱ型、Ⅲ型；60歲以上部分GardenⅢ、Ⅳ型；骨質(zhì)不良疏松者。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于高齡（>75歲），身體素質(zhì)差，運動量相對小，可選用雙極人工股骨頭置換。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為骨水泥型與無骨水泥型（生物型），適宜人群為55歲以上有移位的股骨頸頭下型骨折患者；骨水泥主要增加低密度骨的把持力；無明顯骨質(zhì)疏松的患者，宜采用生物型假體。而從老年移位型股骨頸骨折內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換的療效比較的meta分析來看，分別分析了外科并發(fā)癥和一般并發(fā)癥。

外科并發(fā)癥：術(shù)后2年外科并發(fā)癥meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后2年外科并發(fā)癥的危險性（RR=0.31，P<0.001）

術(shù)后5年外科并發(fā)癥meta分析結(jié)果顯示，2篇納入文獻（380例患者）報道術(shù)后5年外科并發(fā)癥；關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后5年外科并發(fā)癥的危險性（RR=0.18，P<0.001）。由此得出關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后2年、5年外科并發(fā)癥的危險性（P<0.05）。

一般并發(fā)癥：meta分析顯示，關(guān)節(jié)置換可顯著增加術(shù)后深部感染的危險性（P<0.05）。

深部感染后再手術(shù)率的12篇納入文獻共計1329例患者的meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換顯著增加深部感染再手術(shù)的危險性（RR=2.40，P<0.05）。手術(shù)一般特征：17篇文獻納入meta分析結(jié)果顯示，與內(nèi)固定術(shù)相比較，關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間長，術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量更多（P<0.05）。

本研究結(jié)論是，與內(nèi)固定相比較，關(guān)節(jié)置換顯著降低術(shù)后2年、5年外科并發(fā)癥的危險性；顯著降低術(shù)后1年、2年及5年再手術(shù)率的危險性，內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率約為關(guān)節(jié)置換的4倍；顯著增加術(shù)后深部感染及深部感染后再手術(shù)的危險性；手術(shù)時間長，術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量多。關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定相比較，術(shù)后死亡率無差異；一年疼痛發(fā)生率無差異。

老年髖部患者往往同時伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，而這些伴隨疾病往往是臨床醫(yī)生判斷患者是否適宜手術(shù)治療時需要認真考慮的。目前關(guān)于未接受手術(shù)治療的老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病分析尚不多見。我們利用2006年至2010年北京市35家三級醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病及數(shù)目在手術(shù)和非手術(shù)患者中的患病情況。

結(jié)果顯示，14577例患者中，女性9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。Figure1A顯示老年髖部骨折住院患者2006年2299例，2010年3573例，2006年至2010年增加了55.4%。

Figure1B顯示，75歲至84歲患者所占比例最高（43.7%），其次是65歲至74歲患者（27.5%）。Figure1C可看出，不伴隨有疾病的老年髖部骨折患者占18.1%，伴隨有1種、2種及3種疾病的患者較多，分別占20.0%，16.4%和13.8%。Figure1-A、B、C為所有老年髖部骨折住院患者在不同出院年份、年齡組及伴隨疾病數(shù)目中的分布情況。

老年髖部骨折非手術(shù)住院患者出院年份、年齡組及伴隨疾病的分布情況來看，F(xiàn)igure2A可見，2006年非手術(shù)患者所占比例為32.6%，而2010年這一比例降至20.9%。Figure2B可見，隨年齡增長，非手術(shù)患者所占比例增加（≥85歲年齡組中非手術(shù)患者占39.7%，55歲至64歲患者中非手術(shù)患者占18.3%）。Figure2C可見，伴隨有1種、2種疾病的非手術(shù)患者分別占17.6%及21.6%。隨著伴隨疾病數(shù)量的增加，非手術(shù)患者比例明顯增加，伴隨有6種、7種疾病的非手術(shù)患者比例分別為49.5%及56.9%。伴隨疾?。豪夏牦y部骨折住院患者伴隨疾病的分布情況來看，所有老年髖部骨折住院患者中，原發(fā)性高血壓最常見（40.81%），其次為骨質(zhì)疏松（21.44%），2型糖尿病（不伴有并發(fā)癥）占21.23%，冠狀動脈粥樣硬化（15.43%）等。

非手術(shù)治療患者中最常見的伴隨疾病也是原發(fā)性高血壓（44.15%），其次為2型糖尿?。ú话橛胁l(fā)癥）占22.65%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（22.4%）， 肺部感染（19.16%）等。由結(jié)果我們同樣發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組患者中，非手術(shù)組的肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡發(fā)生率高于手術(shù)組患者。在≥75歲患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發(fā)癥、不穩(wěn)定性心絞痛等伴隨疾病在≥75歲非手術(shù)患者中明顯高于手術(shù)組患者。而<75歲的患者中，慢性腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成在非手術(shù)患者中明顯高于手術(shù)組患者。年齡分層后，高血壓、2型糖尿?。ú话橛胁l(fā)癥）及骨質(zhì)疏松手術(shù)組患者仍然明顯高于非手術(shù)組患者。

研究結(jié)論顯示，老年髖部骨折患者伴隨肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡時，臨床醫(yī)生可考慮非手術(shù)治療。年齡≥75歲患者伴隨慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發(fā)癥、不穩(wěn)定性心絞痛時，也應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。

高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松不是老年髖部骨折患者手術(shù)治療的禁忌癥。

老年髖部骨折患者伴隨疾病手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型

根據(jù)老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病建立了手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型。研究方法：數(shù)據(jù)來源于原北京市衛(wèi)生局醫(yī)療衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的住院病案首頁數(shù)據(jù)。在14577例老年髖部骨折住院患者中，隨機選擇約80%的患者（11637例）用于建立Logistic回歸模型及確定各變量值的β系數(shù)。約有20%患者（2940例）用于驗證模型并計算本模型的預(yù)測錯判率，將各模型中確定的各自變量及其β系數(shù)代入Logistic回歸模型，得到各模型的Y預(yù)測值。若Y預(yù)測值≥ 0，T1=1，表示非手術(shù)；若Y預(yù)測值<0，T1=0，表示手術(shù)。結(jié)合患者實際是否手術(shù)（T0），計算錯判率。錯判率=（Σ|T0-T1|/2940）×100%，T0代表該患者實際是否手術(shù)，T1代表根據(jù)模型預(yù)測該患者是否手術(shù)。精確率=（1-錯判率）。模型中代入的主要伴隨疾病越少，錯判率越小，精確率越高，表示該模型預(yù)測效能越好。

本研究建立的3個Logistic回歸模型，其中模型3代入的主要伴隨疾病少，錯判率小，精確率高；其中模型3預(yù)測效能好。模型3為Y3=-2.039+0.147×X年齡分組dum1+0.267×X年齡分組dum2+0.707×X年齡分組dum3+0.190×X并發(fā)癥數(shù)目+0.542×X肺部感染+0.606×X腦梗死+0.501×X慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎肺氣腫）+0.318×X泌尿道感染+0.538×X慢性腎功能不全+0.991×X褥瘡+1.041×X不穩(wěn)定性心絞痛。研究結(jié)論提示，老年髖部骨折患者，年齡越大，伴隨疾病數(shù)目越多，伴隨有肺部感染、腦梗死、慢性腎功能不全、褥瘡及不穩(wěn)定心絞痛，將增加手術(shù)風(fēng)險。