老年失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理進(jìn)展

朱 文，蔣琪霞

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老年失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理進(jìn)展

朱 文，蔣琪霞

老年人；失禁相關(guān)性皮炎；影響因素；皮膚保護(hù)劑；護(hù)理

引用信息 朱文,蔣琪霞.老年失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(12C):4496-4498.

膚作為人體最大的器官，由表皮層和真皮層組成，可防止體液外滲和有害物質(zhì)的內(nèi)侵[6]，健康的皮膚為人體提供了一個(gè)天然的屏障，它可以使人體避免受到有害物質(zhì)和環(huán)境的刺激。正常皮膚的pH值為4.5～6.2，酸性，能夠有效抵御病毒、細(xì)菌、其他污染物或本質(zhì)上呈堿性的刺激物[7]。Bliss等[8]對(duì)美國(guó)10 217例大小便失禁的老年病人進(jìn)行IAD的患病率回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)IAD的患病率為5.7%，對(duì)美國(guó)15個(gè)州16所養(yǎng)老院的大小便失禁病人進(jìn)行為期6周的觀察發(fā)現(xiàn)：IAD的發(fā)生率為3.4%，發(fā)生時(shí)間為6 d～42 d[9]。Beeckman等[10]對(duì)比利時(shí)的一家養(yǎng)老院的464例老年失禁病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)IAD的患病率為22.5%。我國(guó)學(xué)者賈靜等[11]對(duì)鎮(zhèn)江市7所醫(yī)院293例失禁病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年科45例失禁病人中，IAD的患病率為20.0%。

2 影響因素

2.1 年齡 隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的各個(gè)器官都會(huì)發(fā)生老化，皮膚的變化與老化過(guò)程密切相關(guān)，包括表皮細(xì)胞代謝和更換減慢，皮下脂肪層變薄和保護(hù)性的油脂分泌減少等[12]。老年人的皮膚角質(zhì)層水分含量低，皮膚的屏障功能減弱，易受到各種化學(xué)刺激的影響，導(dǎo)致皮膚損傷，IAD發(fā)生的概率增加。Bliss等[13]對(duì)98例大便失禁的病人進(jìn)行為期52 d的隨訪發(fā)現(xiàn)：年齡≥65歲與<65歲的人群的IAD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。

2.2 環(huán)境及皮膚的pH值 據(jù)報(bào)道，有31%的老年女

性和23%的老年男性伴有尿失禁[14]；此外，有12%的老年病人伴有大便失禁[15]。在養(yǎng)老院，老年人尿失禁的患病率為30%～65%[16]，大便失禁的患病率為22.4%～55.5%，尿便雙重失禁患病率為20.5%～64.0%。2013年，Mandl等[17]對(duì)16所養(yǎng)老院的1 302名老年病人進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：尿便雙重失禁的患病率最高，為69.2%；其次是尿失禁，為58.4%；最低的是大便失禁，為31.8%。皮膚長(zhǎng)期暴露于濕性環(huán)境中(即通常所說(shuō)的失禁問(wèn)題)會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬和損害。

如果人體更多的水分以尿液、水樣便或汗液的形式與皮膚接觸，可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的水化。尿液中含有的尿素分解形成氨，對(duì)皮膚具有腐蝕性，極易造成皮膚破潰和感染。大便失禁通常被認(rèn)為是導(dǎo)致IAD發(fā)生的主要刺激源，這是因?yàn)榇蟊阒泻械陌眽A能夠激活蛋白酶和脂肪酶，從而刺激皮膚[6]。如果病人發(fā)生腹瀉，糞便對(duì)皮膚的刺激將會(huì)更大，范圍也會(huì)更廣，因?yàn)樗畼颖阒邪袑?duì)皮膚刺激更強(qiáng)的物質(zhì)，如胰腺脂肪酶和膽鹽[5]。尿便雙重失禁的患病率最高的原因可能與大便中含有的豐富的消化酶會(huì)將尿液中的尿素進(jìn)行分解形成氨，增加皮膚的堿性，皮膚屏障功能受損，使細(xì)菌更容易入侵有關(guān)。無(wú)論何種失禁類型，都會(huì)產(chǎn)生氨，增加皮膚的pH值，引起皮膚的干燥及瘙癢，導(dǎo)致皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.3 摩擦力及細(xì)菌的定植 老年失禁病人常使用紙尿褲或一次性尿墊，這樣會(huì)增加會(huì)陰部或肛周皮膚所受到的摩擦力，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期和尿液、糞便接觸，造成細(xì)菌定植，加大感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 預(yù)防和護(hù)理

對(duì)于老年失禁病人IAD的護(hù)理，除心理護(hù)理、飲食護(hù)理和手術(shù)治療外，還需進(jìn)行外用產(chǎn)品的處理。專家一致認(rèn)為采用清潔、保濕和保護(hù)三合一的新產(chǎn)品能夠節(jié)省護(hù)理時(shí)間，提高臨床護(hù)理人員依從性[1]。有研究表明：這種組合型的護(hù)理方案能夠降低IAD的發(fā)生率[18]。李賢俠等[19]采用包括危險(xiǎn)因素的評(píng)估、皮膚清潔及皮膚的隔離保護(hù)、防護(hù)用品的使用在內(nèi)的措施，對(duì)住院的老年失禁病人進(jìn)行早期干預(yù)發(fā)現(xiàn)IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯降低，發(fā)生時(shí)間明顯推遲。Draelos[20]認(rèn)為皮膚保護(hù)劑的使用在預(yù)防IAD方面是必需的，但臨床上皮膚保護(hù)劑的選用更多受到市場(chǎng)營(yíng)銷、成本的影響，而不是來(lái)源于臨床實(shí)踐的證據(jù)。目前，許多不同主題的新產(chǎn)品正在被開(kāi)發(fā)并投入市場(chǎng)。

3.1 心理護(hù)理 對(duì)于老年失禁病人IAD的處理不僅是醫(yī)療的問(wèn)題，更需要對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理。伴有IAD的老年失禁病人常伴有直腸功能喪失、骨盆底部肌肉功能失常等問(wèn)題，影響病人的睡眠、尊嚴(yán)和情緒。如不及時(shí)對(duì)他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致依賴、精神萎靡、社會(huì)適應(yīng)能力下降。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年IAD病人的心理問(wèn)題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，解決大便失禁及尿失禁的問(wèn)題。

3.2 飲食護(hù)理 老年病人IAD的發(fā)生是由于大便失禁或尿失禁引起的。當(dāng)大便呈水樣便時(shí)，會(huì)對(duì)病人的皮膚產(chǎn)生更大的刺激。因此，應(yīng)重點(diǎn)觀察腹瀉、肛門括約肌松弛所導(dǎo)致的大便失禁。囑病人少食纖維素，少吃辛辣刺激的食物，幫助病人恢復(fù)正常的腸道功能。

3.3 手術(shù)治療 對(duì)于失禁病人，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面的失禁評(píng)估。對(duì)于老年病人應(yīng)激性的尿失禁、肛門括約肌損傷、骨盆底部的肌肉損傷可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。病人因個(gè)體原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如指導(dǎo)病人進(jìn)行日常活動(dòng)(如廁)、提肛運(yùn)動(dòng)以鍛煉盆底部肌肉等。從根源上改善老年病人的失禁問(wèn)題，減少IAD的發(fā)生。

3.4 輔助器具的使用 失禁病人常用的輔助器具包括吸收型產(chǎn)品、收集型產(chǎn)品和引流裝置[21]。臨床上老年失禁病人最常用的吸收型產(chǎn)品為成人紙尿褲，它可以減少尿液和糞便對(duì)于皮膚的接觸，但是長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加皮膚出汗，從而增加皮膚表面的pH值，增加IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]；肛門袋作為常見(jiàn)的收集型產(chǎn)品，頻繁的撕脫會(huì)增加肛門周圍皮膚的損傷；引流裝置主要包括留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期置入可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如尿路感染、尿道損傷、異味、出血、疼痛等[23]。

3.5 皮膚保護(hù)劑 皮膚保護(hù)劑的使用是皮膚保護(hù)的重要組成部分。它可以隔離和保護(hù)皮膚，使皮膚遠(yuǎn)離過(guò)度潮濕、尿液和糞便的刺激[24]。常見(jiàn)的皮膚保護(hù)劑包括凡士林、氧化鋅軟膏、二甲硅油、3M皮膚保護(hù)膜、鞣酸軟膏、造口保護(hù)粉和賽膚潤(rùn)等。然而，各類皮膚保護(hù)劑在保護(hù)皮膚、防止浸漬和保持皮膚健康方面的功效都有所不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論。有學(xué)者對(duì)39例伴有由尿失禁和(或)便失禁引起的中度以上皮膚損傷的養(yǎng)老院居民進(jìn)行14 d的研究發(fā)現(xiàn)：皮膚保護(hù)膜在預(yù)防和治療IAD方面比氧化鋅的效果好[25]。但是，由于樣本量太少，所以研究結(jié)果不夠可靠，不宜推廣。Bliss等[8]對(duì)16所養(yǎng)老院的981名老人分別采用3M皮膚保護(hù)膜、12%的氧化鋅+1%的二甲基硅氧烷、43%的凡士林和98%的凡士林，發(fā)現(xiàn)4種皮膚保護(hù)劑效果無(wú)明顯差異。Zehrer等[26]對(duì)3所養(yǎng)老院的老人的研究結(jié)果表明：皮膚保護(hù)膜組與其他兩個(gè)凡士林組居民的IAD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bliss和Zehrer的研究均為大樣本的多中心研究，其結(jié)果具有較好的代表性。我國(guó)學(xué)者余容容等[27]對(duì)121例急診綜合病房出現(xiàn)IAD的病人(平均年齡為64.3歲)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：護(hù)膚粉預(yù)防IAD的效果比復(fù)方爐甘石洗劑和鞣酸軟膏好。肖瑛等[28]對(duì)老年病科45例老年失禁相關(guān)性皮炎病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：賽膚潤(rùn)比鞣酸軟膏在治療IAD方面有更快的修復(fù)能力。不同的皮膚保護(hù)劑有其不同的特點(diǎn)，目前臨床上缺乏各種皮膚保護(hù)劑的使用指南，缺乏各種產(chǎn)品的有效性、成本效益等方面的測(cè)試，因此，必須對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以確定最佳的護(hù)理方案，選擇最合適的皮膚保護(hù)劑。

4 小結(jié)

老年病人由于年齡大、體重指數(shù)高、功能損害、移動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、癡呆和使用身體約束等因素，其發(fā)生失禁的概率大大增加[8]。隨著老齡化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，老年人口日益增多，IAD作為老年失禁病人極易發(fā)生的問(wèn)題，不僅影響病人的生理、心理和社會(huì)健康，還會(huì)在鑒別診斷和治療方面給衛(wèi)生專業(yè)人員帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。且大多數(shù)老年人及其家屬認(rèn)為失禁是老年化的正常反應(yīng)，加上對(duì)隱私的考慮，不愿主動(dòng)就醫(yī)，更增加了老年人IAD的發(fā)生率。雖然有研究表明使用皮膚保護(hù)劑作為皮膚保護(hù)的一部分可以預(yù)防和治療IAD，但是沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦某一種皮膚保護(hù)劑作為治療IAD的標(biāo)準(zhǔn)，因此，今后需要進(jìn)行更多的大樣本研究，確定市場(chǎng)上最有效、最安全的皮膚保護(hù)劑，并建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚護(hù)理流程，規(guī)范護(hù)理人員行為，減少IAD的發(fā)生。

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(本文編輯崔曉芳)

Nursing progress on senile patients with incontinence associated dermatitis

Zhu Wen,Jiang Qixia

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.005

1009-6493(2016)12C-4496-03

1 概述

朱文，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；蔣琪霞(通訊作者)單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

2015-12-14；

2016-09-10)

失禁是一個(gè)重要的健康問(wèn)題，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。2007年，美國(guó)皮膚護(hù)理、尿失禁專家首次將由大便或小便失禁引起的皮膚損傷稱為“失禁相關(guān)性皮炎”(incontinence-associated dermatitis,IAD)[2]。老年人5個(gè)常見(jiàn)的老年癥為壓瘡、失禁、跌倒、功能下降和精神錯(cuò)亂[3]。目前國(guó)內(nèi)外人口老齡化的情勢(shì)嚴(yán)峻，老年人失禁及IAD的患病率高，已經(jīng)成為醫(yī)療及護(hù)理亟待解決的問(wèn)題。老年人作為失禁的主要人群，保持其皮膚的完整性一直是護(hù)理的難點(diǎn)。老年失禁病人發(fā)生IAD將會(huì)降低他們的生活質(zhì)量，增加病人家屬及醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外老年失禁病人IAD的發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理進(jìn)展做一綜述，旨在為預(yù)防臨床老年失禁病人IAD提供參考。

目前IAD的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。通常認(rèn)為導(dǎo)致IAD發(fā)生的三大因素為組織耐受性改變、皮膚持續(xù)暴露于尿液或糞便中、病人失去自理能力[4]。Gray等[5]認(rèn)為：維護(hù)皮膚的完整性受潮濕度、皮膚的pH值、微生物的定植以及摩擦4個(gè)方面的因素影響。皮