以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)與病案教學(xué)法結(jié)合在中醫(yī)心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探討※

周明學(xué)　張　穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所,北京　100010)

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以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)與病案教學(xué)法結(jié)合在中醫(yī)心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探討※

周明學(xué)張穎△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所,北京100010)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)方法已經(jīng)成為國際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的主流方法之一，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)發(fā)揮著十分重要的作用。有利于建立以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式，促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與改革，對推動我國醫(yī)學(xué)教育國際化和適應(yīng)國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢具有十分重要的意義。我們在平時教學(xué)中，把PBL教學(xué)法結(jié)合病案教學(xué)，應(yīng)用到中醫(yī)心血管內(nèi)科學(xué)的帶教實踐過程中，取得較好效果，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，提高了教學(xué)質(zhì)量，值得學(xué)習(xí)推廣。

教學(xué)方法；病案；教育，中醫(yī)

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)師面對的問題日益復(fù)雜化，對醫(yī)生的水平提出了更高的要求。傳統(tǒng)的教學(xué)模式只注重老師對課本知識的傳播和講授，講課內(nèi)容也略顯單調(diào)，學(xué)生的自我思考能力和實踐動手能力較差，不利于高素質(zhì)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[1-2]。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論問答等師生互動，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)知識，并培養(yǎng)學(xué)生高層次能力[3]。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這種實踐性較強(qiáng)的學(xué)科教學(xué)中，二者均發(fā)揮著重要作用，為更好培養(yǎng)首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生的臨床實踐能力，解決教學(xué)中存在的理論與臨床脫節(jié)，臨床辨證不準(zhǔn)確的弊端，我們在中醫(yī)心血管內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，選擇臨床中的典型病案引入PBL教學(xué)法，通過教學(xué)實踐取得了較好教學(xué)效果。

1　重視病案教學(xué)情境設(shè)定，提高引出問題的技巧

教育心理學(xué)理論表明，創(chuàng)設(shè)問題情境，啟發(fā)學(xué)生積極思維是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)的有效方法[4]。案例分析本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，而老師于教學(xué)中扮演著設(shè)計者和激勵者的角色，鼓勵學(xué)生積極參與討論，其著眼點不僅在于通過案例分析使得學(xué)生掌握基本知識，更重要的還在于提高學(xué)生的創(chuàng)造能力以及解決實際問題的能力[5]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)如果僅按照教科書上的內(nèi)容開展，勢必造成理論空洞，概念模糊，枯燥乏味，甚至使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)興趣。我們在中醫(yī)心血管內(nèi)科學(xué)的教學(xué)實踐中，巧妙地將典型病案引入課堂，從而有效實施PBL教學(xué)。在這一過程中，病案教學(xué)的情境設(shè)計對于醫(yī)學(xué)問題的引入及其達(dá)到的課堂效果至關(guān)重要。要創(chuàng)設(shè)問題情境，首先要求老師熟悉教材，掌握教材的結(jié)構(gòu)，了解知識之間的內(nèi)在聯(lián)系；此外，還要求老師充分了解學(xué)生對現(xiàn)有知識的認(rèn)知水平，使新的學(xué)習(xí)內(nèi)容與學(xué)生已有水平構(gòu)成一個適當(dāng)?shù)目缍龋@樣才能合理創(chuàng)設(shè)問題情境。因此，有經(jīng)驗的老師都很注意通過質(zhì)疑問難，創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生在這些問題面前自求自得，探索思悟。諸如榜樣作用、生動形象的語言描繪、課內(nèi)游戲、角色扮演、詩歌朗誦等，都是寓教學(xué)內(nèi)容于具體形象的情境之中，其中也必然存在著潛移默化的暗示作用。

2　圍繞醫(yī)學(xué)問題，加強(qiáng)病案討論

將PBL引入到中醫(yī)心血管內(nèi)科典型病案的教學(xué)中，通過臨床病例關(guān)鍵問題的導(dǎo)入，巧妙地引導(dǎo)學(xué)生積極思考，并聚焦病案的重點、難點問題進(jìn)行討論。在課堂中老師通過教學(xué)情境設(shè)定成功導(dǎo)入醫(yī)學(xué)問題，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并且在引導(dǎo)學(xué)生積極思考和討論過程中，潛移默化地使學(xué)生得到學(xué)習(xí)和教育，并逐步形成思考問題和解決問題明確的思路和方向。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病案教學(xué)中，圍繞所提出的問題，學(xué)生可重溫既往所學(xué)的中醫(yī)知識，并在病案討論中強(qiáng)化和鞏固了既往所學(xué)，從而做到學(xué)以致用。例如我們在講授氣虛血瘀型心痛典型病案時，提出“為什么氣虛會導(dǎo)致血瘀，心痛的發(fā)病機(jī)制是什么，患者會出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)”這3個問題。提出問題后，將同學(xué)分成幾個小組討論，每個小組由一位老師參與其中，小組老師主要負(fù)責(zé)引導(dǎo)，要求每組每位同學(xué)都參與發(fā)言，討論過程中老師只是旁聽，不發(fā)表意見，認(rèn)真記錄。針對未弄懂的問題，課后同學(xué)再去查閱中醫(yī)書籍，還可通過圖書館及網(wǎng)絡(luò)去尋找答案。在下一堂課的教學(xué)中就上述問題老師進(jìn)行總結(jié)和分析，使學(xué)生最終明白氣虛血瘀心痛發(fā)病過程、病機(jī)及臨床癥狀，從而明晰治療氣虛血瘀型心痛的理法方藥。

3　重視學(xué)生的課前自我學(xué)習(xí)和校外資源利用

有效的自我學(xué)習(xí)，可以使學(xué)生對于將要學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識有大體了解和直觀認(rèn)識，對要學(xué)習(xí)的重點、難點、疑點有初步的理解，從而有助于學(xué)生提出自己的問題。而老師可以針對學(xué)生提出的問題進(jìn)行有目的的指導(dǎo)，從而有利于更好的開展和應(yīng)用PBL教學(xué)。PBL教學(xué)法注重學(xué)生的自我學(xué)習(xí)，這樣有利于醫(yī)學(xué)問題的提出和課堂上的師生互動。因此，老師在制備教案之后，還應(yīng)鼓勵學(xué)生于課前對要學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，以達(dá)到“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力”的教學(xué)目的[6]。例如對中醫(yī)心悸疾病的自我學(xué)習(xí)，老師可以在授課前事先讓學(xué)生查閱相關(guān)資料，了解在中醫(yī)診斷、中藥學(xué)等關(guān)于中醫(yī)心悸疾病的證候、癥狀及常規(guī)用藥知識，讓學(xué)生自己提出相關(guān)問題和自我總結(jié)，老師再進(jìn)一步答疑解惑。此外，在臨床帶教中，在講解臨床病案前，要先引導(dǎo)學(xué)生充分利用包括互聯(lián)網(wǎng)在內(nèi)的所有檢索工具，鼓勵學(xué)生查閱有關(guān)的圖書及文獻(xiàn)資料，以使學(xué)生完成對問題的自我解答，完成了課前的自我學(xué)習(xí)[7]。同時鼓勵學(xué)生加以總結(jié)、歸納，變被動接受為主動學(xué)習(xí)，在這一過程中，學(xué)生不僅可能獲取相應(yīng)的臨床知識，還可以逐漸培養(yǎng)主動、自主的學(xué)習(xí)能力。

4　注重團(tuán)隊精神和協(xié)作能力的培養(yǎng)

PBL教學(xué)法是以小組討論為形式，學(xué)生在一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍中學(xué)習(xí)，可以充分發(fā)揮主觀能動性，同學(xué)們可以針對所選病案中的有關(guān)問題暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點，在這種輕松的氛圍中，老師和同學(xué)之間可以交流自己的意見和想法，這樣能夠大大縮短學(xué)習(xí)時間，提高學(xué)習(xí)效率。由于小組成員人人都參加了問題的討論，有利于加強(qiáng)對問題的認(rèn)識和理解,激發(fā)了學(xué)習(xí)動機(jī)、提高了學(xué)習(xí)興趣，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，在查找資料前就對小組成員進(jìn)行明確的分工，查找資料的過程中進(jìn)行主動配合，相互協(xié)作。前期準(zhǔn)備工作要花費(fèi)大量時間和精力，課堂上通過大家的交流、配合，想辦法解決問題，改變了傳統(tǒng)的被動式學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，在這個過程中，學(xué)生和學(xué)生之間，學(xué)生和老師之間可以相互交流，在頭腦風(fēng)暴的討論中碰撞出思想的火花，不同小組成員之間也可以交流自己的經(jīng)驗和收獲。通過小組討論的形式開拓了學(xué)習(xí)者的思路，提高了學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了團(tuán)隊精神和協(xié)作能力[8-9]。

5　利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

PBL模式能使學(xué)生面對具體的臨床問題，將學(xué)生置身于一個現(xiàn)實的問題場景，學(xué)生以主人翁的姿態(tài)通過自己或者小組一起查閱教材和文獻(xiàn)，將各種因素考慮到患者的診療方案中，從而學(xué)會通過各種途徑獲取知識，這對學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)具有重要作用。學(xué)生可以根據(jù)典型病例，復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例中，根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果分析疾病產(chǎn)生的病因病機(jī)，了解其治則治法及鑒別診斷，最終確定需要解決的臨床問題[10]。這樣有利于各學(xué)科相互滲透、各知識點的總結(jié)和鞏固，有助于培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了學(xué)生在真實環(huán)境中分析問題、解決問題的臨床思維能力[11]。此外，PBL教學(xué)很好地模擬了臨床實際過程中所需要的思維方式和工作流程，甚至能達(dá)到臨床實習(xí)的教學(xué)效果。本教學(xué)方法在提高學(xué)生臨床思維能力的同時，也加強(qiáng)了臨床全面素質(zhì)的培養(yǎng)，具有較好的效果[12]。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，PBL的應(yīng)用可以讓學(xué)生通過臨床知識討論，切身感受到醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的迅速發(fā)展，體會到傳統(tǒng)的教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，不能滿足現(xiàn)代人們的需求，從而激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)意識，使學(xué)生建立終身學(xué)習(xí)的理念[9]。

6　加強(qiáng)師生間交流，促進(jìn)師生關(guān)系發(fā)展

師生關(guān)系對學(xué)生的身心健康和發(fā)展至關(guān)重要，師生關(guān)系時時刻刻都在影響著教育的過程和結(jié)果。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，老師是整個教學(xué)活動和教學(xué)結(jié)構(gòu)的中心，是知識的傳授者，而學(xué)生是知識的接受者，學(xué)生在課堂上只是被動聽課，往往沒有與老師互動的機(jī)會，在這樣的教育模式下，學(xué)生的自我思考、主動提出問題的能力及動手解決問題的能力都得不到科學(xué)合理的開發(fā)和利用，也不利于老師教學(xué)的深入開展，更不利于師生關(guān)系的改進(jìn)[13]。而在PBL教學(xué)中，老師可以靈活運(yùn)用自己的教授技巧，師生之間可以圍繞問題進(jìn)行深入的討論，更好地發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，使老師與學(xué)生雙方以積極主動且富有創(chuàng)造性的態(tài)度共同完成教學(xué)過程，雙方都能達(dá)到一種理想的效果，實現(xiàn)雙贏，形成良好的雙向溝通關(guān)系，有利于師生關(guān)系的和諧協(xié)調(diào)發(fā)展，具有極其重要的意義[9]。

7　PBL教學(xué)方法存在的不足

由于PBL是一種嶄新的教學(xué)模式，目前在我國的醫(yī)學(xué)教育中的經(jīng)驗還不是特別豐富。因此，在教學(xué)過程中不可避免地存在一些不足之處。第一，學(xué)習(xí)的廣度及系統(tǒng)性稍顯不足。學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，不能完全覆蓋課程的全部要求。第二，對案例編寫的要求較高，學(xué)生整個學(xué)習(xí)過程都圍繞著問題的解決，問題本身的質(zhì)量和水平直接影響著學(xué)習(xí)結(jié)果。一個成功的案例既要能吸引學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)興趣，又不能脫離實際的環(huán)境。第三，部分學(xué)生在短期內(nèi)不能接受。PBL是以“問題”為核心的學(xué)習(xí)，這就對學(xué)生主動學(xué)習(xí)的自覺性和能力提出了較高的要求。由于我國的學(xué)生長期受到傳統(tǒng)的教學(xué)模式的影響，學(xué)生缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。第四，對老師的教學(xué)能力提出了更高的要求。目前有的老師對PBL教學(xué)的理解存在著偏差，缺乏對學(xué)生的引導(dǎo)，也是導(dǎo)致教學(xué)不理想的原因之一。

綜上所述，PBL教學(xué)法可以順應(yīng)時代發(fā)展的需求，隨著時代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)知識更新?lián)Q代的速度越來越快，人們對醫(yī)學(xué)知識的需求越來越大，對醫(yī)務(wù)工作者提出了越來越高的要求，傳統(tǒng)的教育模式已經(jīng)不能滿足這種變化的需要，而PBL教學(xué)模式能夠很好地培養(yǎng)學(xué)習(xí)者創(chuàng)造性思維能力和綜合分析能力。PBL教學(xué)與病案教學(xué)法結(jié)合在中醫(yī)心血管內(nèi)科教學(xué)中發(fā)揮了重要作用，但在教學(xué)的具體實施過程中應(yīng)當(dāng)重視病案教學(xué)情境設(shè)定，引出醫(yī)學(xué)問題的技巧，并且圍繞醫(yī)學(xué)問題，加強(qiáng)病案討論，提高學(xué)生分析解決問題能力，此外，還要重視學(xué)生的課前自我學(xué)習(xí)和校外資源利用，從而達(dá)到最佳的授課效果和提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

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(本文編輯：李珊珊)

中 醫(yī) 教 育10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.044

△首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科，北京100149

周明學(xué)(1978—)，男，副研究員，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究。

R-42

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1002-2619(2016)07-1118-03

2016-05-24)

※ 項目來源：國家自然科學(xué)基金課題(編號：81303086)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃項目(編號：2014-3-100)；北京市自然科學(xué)基金資助項目(編號：7162043)