中醫(yī)治療股骨頭壞死研究進(jìn)展

賈家園　劉　旸

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，遼寧　沈陽　110847)

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中醫(yī)治療股骨頭壞死研究進(jìn)展

賈家園劉旸1

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，遼寧沈陽110847)

股骨頭壞死(ONFH)是骨科疾病領(lǐng)域尚未解決的疑難病之一，隨著患者群的年輕化，ONFH受到了廣泛關(guān)注。中醫(yī)治療ONFH的方法多種多樣，如中藥內(nèi)服，外用熏洗、針灸等，這些治法在相互結(jié)合、不斷創(chuàng)新的過程中，不僅體現(xiàn)了辨證論治的思想，更能形成個體化的治療方案，為患者帶來更顯著的療效。本文將近年來中醫(yī)方法治療股骨頭壞死的相關(guān)文獻(xiàn)作一整理、總結(jié)。

股骨頭壞死；中醫(yī)療法；綜述

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是一種臨床常見病，病因多種多樣，但其共同的病理機(jī)制是骨組織缺血。目前，西醫(yī)尚無有效可靠治療ONFH的方法，必要時采取手術(shù)治療[1]，不僅風(fēng)險高，而且也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，中醫(yī)治療ONFH的特色優(yōu)勢日益顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH屬骨痹、骨蝕范疇，其病因多為感受風(fēng)、寒、濕邪，與肝、脾、腎密切相關(guān)[2]。腎藏精主骨，肝藏血主筋脈，脾統(tǒng)血主運化，若三臟失調(diào)，則不相為用，痰瘀互生，髓精不足，筋脈失養(yǎng)，骨枯而損，發(fā)為本病。因此，中醫(yī)治療本病多以活血通絡(luò)、祛痰健脾、補(bǔ)益肝腎為主[3]。茲將近年來有關(guān)中醫(yī)治療ONFH的研究進(jìn)展綜述如下。

1　內(nèi)治法

辨證論治是中醫(yī)治療的核心，也是中醫(yī)治療特色的體現(xiàn)，2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中將ONFH分為筋脈瘀滯型和肝腎虧損型[4]。

1.1筋脈瘀滯型治療方案以生血活骨、祛瘀養(yǎng)脈為主，代表性藥物為丹參、牛膝、川芎、乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)等。徐西林等[5]觀察活骨注射液(主要由丹參、川芎、骨碎補(bǔ)組成)髖關(guān)節(jié)腔灌注對兔ONFH模型血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)的影響。結(jié)果顯示，活骨注射液可不斷地促進(jìn)兔ONFH模型的股骨頭局部VEGF表達(dá)，調(diào)控并促使血管再生，從而對ONFH起到治療作用，這也是其治療ONFH的可能機(jī)制之一。陳鎮(zhèn)秋等[6]將30只健康家兔按照體質(zhì)量均衡原則隨機(jī)分為4組(正常A組6只，模型B組8只，低劑量C組8只，高劑量D組8只)。A、B組予0.9%氯化鈉注射液灌胃，C、D組分別以0.36 g/mL和0.72 g/mL的自擬祛痰逐瘀方(藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花等)混懸液灌胃，各組每日給藥1次，連續(xù)用藥3周。從第4周開始在保持上述操作的同時，在B、C、D組家兔大腿肌肉注射甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg，每日1次，連用3周。藥物干預(yù)結(jié)束后處死各組家兔取股骨制作切片，計算股骨頭壞死率和壞死面積。結(jié)果：除正常組外，低劑量組家兔股骨頭壞死面積及股骨頭壞死率最低，效果優(yōu)于高劑量組。劉國巖等[7]將43例ONFH患者隨機(jī)分為2組，治療組23例口服活血補(bǔ)髓湯(藥物組成：丹參、當(dāng)歸、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、牛膝、肉桂、白芍藥、白術(shù)等)，對照組20例口服健骨生水丸治療。療程共3個月，比較2組療效及給藥前后各臨床癥狀評分變化。結(jié)果：治療組總有效率及評分差值均高于對照組(P<0.05)。鄒俊等[8]通過研究活血通絡(luò)湯對激素性O(shè)NFH模型中VEGF、腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)的影響，闡示該方藥對激素性O(shè)NFH的作用原理。隨機(jī)將192只日本大耳兔進(jìn)行分組(模型組A、模型組B、模型對照組C、空白對照組D，每組48只)，A、B、C組均采取賀西京造模法進(jìn)行造模，A組從第2周喂服含活血通絡(luò)湯方藥(藥物組成：黃芪、丹參、地龍、當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、巴戟天、雞內(nèi)金等)的飼料，B組從第3周開始A組操作，C、D組喂服同量的普通飼料，然后在第2、5、8周測各組大耳兔血液中的VEGF、TNF-α的含量，觀察其股骨頭變化，計算骨陷窩率。結(jié)果：隨著實驗的進(jìn)行，在骨陷窩率方面，A組趨向下降，B、C組雖呈上升勢態(tài)，但B組上升速度小于C組;在VEGF方面，A組逐漸上升，C組逐漸降落，B組雖也趨向下降，但其降幅比C組小;在血清TNF-α方面，C組趨向上升，A、B組血清中TNF-α出現(xiàn)下降勢態(tài)(第5周有回升)。結(jié)論：激素可削弱血中VEGF的表達(dá)，強(qiáng)化TNF-α的表達(dá)，活血通絡(luò)湯具有抑制激素作用的趨勢，從而延緩ONFH的病程進(jìn)展，利于壞死的股骨頭被修復(fù)。

1.2肝腎虧損型治法以補(bǔ)益肝腎為主，相關(guān)中藥以淫羊藿、巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等為代表藥。羅月中等[9]探究補(bǔ)腎健骨方(藥物組成：淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、丹參等)預(yù)防30例腎病綜合征患者并發(fā)激素性O(shè)NFH的療效，對照組30例予安慰劑口服，觀察6個月。結(jié)果：治療組無股骨頭壞死征象出現(xiàn)，對照組出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死征象為3例；2組腎虛證候總得分均降低，治療組總積分差值大于對照組(P<0.05)。帥波等[10]用加味青娥丸(藥物組成：鹽炒杜仲、鹽炒補(bǔ)骨脂、炒核桃仁、丹參、大蒜，共5味制成蜜丸)治療早期ONFH患者71例，對照組49例予碳酸鈣D3片口服，療程為6個月。結(jié)果：治療組有效率82.26%，明顯優(yōu)于對照組(32.56%，P<0.05)；治療組血清脂聯(lián)素明顯升高(P<0.05)，且高于對照組(P<0.05)。說明加味青娥丸能顯著提升ONFH早期患者脂聯(lián)素等相關(guān)因子水平，使骨髓水腫緩解及臨床癥狀減輕。沈興潮等[11]將25只大鼠隨機(jī)分成3組，激素組10只、右歸飲組10只和正常對照組5只。激素組、右歸飲組大鼠腹腔注射內(nèi)毒素2 d后，每周肌肉注射甲潑尼龍琥珀酸鈉2次，連續(xù)6周；右歸飲組大鼠在上述操作的基礎(chǔ)上每日用右歸飲(藥物組成：山藥、枸杞子、杜仲、肉桂、制附子等)持續(xù)灌胃8周；正常對照組予空白對照處理。第10周處死25只大鼠，顯微CT掃描大鼠離體股骨頭，分別記錄掃描、三維重建圖像和骨小梁的結(jié)構(gòu)參數(shù)。結(jié)果：右歸飲組數(shù)據(jù)雖與正常組有差異，但優(yōu)于激素組，因此右歸飲對鼠激素性O(shè)NFH有一定的預(yù)防作用。李新建等[12]將50只家兔隨機(jī)分組(空白組、對照組和高、中、低劑量組，每組10只)，制作ONFH家兔模型后進(jìn)行對照試驗，探討淫羊藿防治激素性O(shè)NFH的作用機(jī)制。結(jié)果：淫羊藿可以降低家兔模型血液中甘油三酯、膽固醇含量，延緩骨密度下降速度、降低空骨塌陷率、增加骨小梁的面積分?jǐn)?shù)，從而對激素性O(shè)NFH起到預(yù)防作用。除血膽固醇指標(biāo)外，其余指標(biāo)的變化均與淫羊藿提取液劑量呈相關(guān)趨勢，劑量越高，數(shù)值越接近空白組。

2　外治法

中醫(yī)外治法治療ONFH以中藥外用、針刺為主。向之明等[13]通過針刺治療早期ONFH患者20例，取穴以阿是穴為主穴，配以肝俞、腎俞、環(huán)跳、秩邊、血海、陽陵泉、三陰交，每次治療留針30～40 min,隔日1次,20 d為1個療程，共治療4個療程?；颊咴谥委熐啊⒑缶蠱RI，以判斷水腫程度，并對關(guān)節(jié)腔積液程度和疼痛進(jìn)行評分。結(jié)果：針灸治療可以減輕ONFH患者髖疼痛,MRI結(jié)果得到改善，水腫評分、關(guān)節(jié)腔積液評分及疼痛評分較治療前均降低(P<0.05)。張彥龍[14]按照隨機(jī)原則將46例ONFH患者分為2組，對照組23例采用常規(guī)西藥治療，觀察組23例在對照組的基礎(chǔ)治療方案上加疏經(jīng)通絡(luò)湯熏洗，藥物組成：丹參、蒼術(shù)、獨活、透骨草、伸筋草、木瓜、艾葉、花椒、桂枝、防風(fēng)、紅花、川烏頭、草烏頭、細(xì)辛，2組均治療1個月。結(jié)果：2組治療后Harri評分均升高(P<0.05)，且觀察組治療后Harri評分高于對照組(P<0.05)；觀察組有效率95.7%，高于對照組(73.9%，P<0.05)。白良川等[15]選取40只健康家兔,隨機(jī)選取10只為空白對照組(A組)，其余30只制造成激素性O(shè)NFH模型，并隨機(jī)分為3組(動物模型B組、中成藥C組、電針治療D組，每組10只)。A、B組容積灌服0.9%氯化鈉注射液，C組灌服含生藥(仙靈骨葆)0.5 g的0.9%氯化鈉注射液15 mL，每日1次,共30 d。D組予電針針刺懸鐘、環(huán)跳、髀關(guān)，每次15 min，每日1次，共30 d。治療后測定各組股骨頭局部血流量,心臟取血測定血清骨鈣素。結(jié)果：電針可加快股骨頭局部組織的血流速度，可抑制骨細(xì)胞減少、增加鈣鹽沉積率，從而促進(jìn)骨的形成，有效地治療激素性O(shè)NFH。翟偉等[16]將80例ONFH患者隨機(jī)分為2組。治療組40例采用髖關(guān)節(jié)動態(tài)模造療法(每日2次，每次30 min)并配合電針(取穴：雙側(cè)腎俞、懸鐘、足三里、三陰交，患側(cè)秩邊、環(huán)跳、居髎、髀關(guān)、風(fēng)市、血海、陽陵泉、委中，瀉補(bǔ)結(jié)合)，對照組40例予仙靈骨葆膠囊口服。2組均30 d為1個療程，共3個療程。結(jié)果:治療組總有效率87.5%，高于對照組(70.0%，P<0.05)。說明髖關(guān)節(jié)動態(tài)模造配合電針可有效緩解疼痛癥狀，擴(kuò)大髖的活動范圍，臨床效果超過單純服用仙靈骨葆膠囊。閻曉霞等[17]采取手法聯(lián)合爬行鍛煉方式治療兒童ONFH 45例，爬行訓(xùn)練每日3次，每次0.5～1 h。手法治療依次點、按、揉、捏患兒腎俞、關(guān)元俞、脾俞、會陽、環(huán)跳、承扶、髀關(guān)、秩邊、殷門、委中、伏兔、梁丘、風(fēng)市、地機(jī)、血海等；分別沿足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的走向反復(fù)推拿，以皮膚微微發(fā)熱為度；先采用拿法松解患兒的腰部、髖部、臀部及下肢肌肉，再采用理筋法和叩擊法松解，最后采用抖法活動髖關(guān)節(jié)。每次30 min，每日1次，15 d為1個療程，共2～3個療程，隨訪6～24個月。結(jié)果：優(yōu)良38例(48髖)，差7例(8髖)。該療法不僅操作簡單，且效果顯著，有利于加速患者髖部活動功能的恢復(fù)，有臨床推廣的價值。

3　內(nèi)外治法結(jié)合

《理瀹駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！蓖庵畏ㄝ^內(nèi)治法的作用方式更為直接，根據(jù)藥物的起效特點采取內(nèi)外治法的結(jié)合，在臨床上也取得一定的成果。楊文亮等[18]以仙靈骨葆內(nèi)服加活血生骨散(藥物組成：巴戟天、丹參、三七、骨碎補(bǔ)等)外敷治療ONFH 30例，對照組30例予仙靈骨葆膠囊口服，總療程3個月。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，高于對照組(73.3%，P<0.05)。說明活血生骨散外敷在此治療過程中具有明顯的增效作用。楊利光[19]將98例ONFH患者隨機(jī)分為2組，常規(guī)組48例予健骨生片口服治療，并囑適當(dāng)休息，內(nèi)外治結(jié)合組50例予促骨丸(藥物組成：阿膠、地黃、知母、黃柏、魚鰾、壁虎、地龍、牛膝)內(nèi)服+活血補(bǔ)骨洗劑(藥物組成：骨碎補(bǔ)、透骨草、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、大黃、麻黃、細(xì)辛、白芷、肉桂、土鱉蟲、丁香、姜黃、生半夏、生膽南星、威靈仙、木瓜、香附、續(xù)斷)外洗，2組均治療3個月。結(jié)果：內(nèi)外治結(jié)合組總有效率92.00%，明顯高于常規(guī)組(60.41%，P<0.05)。說明中醫(yī)內(nèi)、外治法結(jié)合治療ONFH療效更顯著。章恒等[20]將76例ONFH患者隨機(jī)分為2組，對照組39例采取銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療，根據(jù)治療部位的不同及患者體質(zhì)情況，選用不同型號的銀質(zhì)針，確定進(jìn)針部位及針數(shù)，在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行，選用長度適宜的銀質(zhì)針進(jìn)行直刺、斜刺，直達(dá)骨面獲得針感后，在每根針的針柄上放一長度為2 cm的艾卷燃盡，觀察組39例在對照組基礎(chǔ)上配合補(bǔ)腎活血方內(nèi)服，藥物組成：丹參、黃芪、三棱、川芎、延胡索、牛膝、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、制乳香、制沒藥、制大黃、續(xù)斷、熟地黃、白及、骨碎補(bǔ)、杜仲、枸杞子、山茱萸、桂枝、炙甘草、穿山甲珠，2組均治療6個月。結(jié)果：觀察組治愈率55.26%、總有效率94.74%，均優(yōu)于較對照組28.94%、76.40%(P<0.05)。張鑫杰等[21]選取ONFH患者130例，予丹郁骨康丸口服配合火針針刺(主穴：阿是穴、秩邊、環(huán)跳等)治療，共9個月。結(jié)果：治愈15例，顯效39例，有效53例，無效23例，總有效率為82.3%。喬宗瑞[22]采用中藥內(nèi)服(藥物組成：黨參、茯苓、蒼術(shù)、生黃芪、山茱萸、當(dāng)歸、川續(xù)斷、莪術(shù)、懷牛膝、炒白芍藥、巴戟天，療程1個月)聯(lián)合支具(長腿外展內(nèi)旋石膏管型或類似支具治療，置髖外展40～45 °，內(nèi)旋10～15 °，時間1～2個月)治療早期兒童ONFH 28例，對照組24例予髓芯減壓術(shù)治療。結(jié)果：12個月隨訪時，治療組優(yōu)良率為67.86%，優(yōu)于對照組(37.50%，P<0.05)。

綜上所述，ONFH病程長，起病不易發(fā)覺，且易致殘，給患者的心理和經(jīng)濟(jì)均造成巨大壓力，生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響。尤其對于年輕患者而言，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等西醫(yī)治療手段雖已成熟，但是其并發(fā)癥不容忽視[23]。而中醫(yī)藥治療ONFH的歷史悠久，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，甚至無創(chuàng)，能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而更加容易被患者接受。雖然中醫(yī)治療的療程較長，但療效往往與之呈正相關(guān)。

小結(jié)ONFH治療方面不斷進(jìn)展，并逐漸結(jié)合現(xiàn)代科研方法得到積極結(jié)果，目前開展的很多試驗都可以說明綜合性的多元治療更有優(yōu)勢，可以認(rèn)為中醫(yī)藥治療ONFH趨于個體化和綜合性。但我們認(rèn)為，中醫(yī)治療ONFH依然存在如下問題：①中醫(yī)治療手段的自身互相結(jié)合、與西醫(yī)治療方法的多元結(jié)合，雖取得了較好的治療效果，但缺乏統(tǒng)一的納入、評價標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行相互比較，難以總結(jié)成完善的治療體系。②方藥的量化實驗、單味中藥在分子水平的作用機(jī)制研究等，雖正在積極開展，但還需要大樣本的反復(fù)試驗，其療效的優(yōu)越性還需要長時間的隨訪來驗證，此兩方面尚有不足。③兒童ONFH的中醫(yī)治療文獻(xiàn)相對較少，可能是中醫(yī)治療在此方面進(jìn)展比較緩慢?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睂ⅰ爸挝床　彼枷霊?yīng)用于ONFH的治療可以為今后的治療進(jìn)展提供更廣闊的空間，有效的預(yù)防及早期的診療可使ONFH患者收獲滿意效果，免于手術(shù)之苦。西醫(yī)倡導(dǎo)提出個體化的治療方案正是驗證了中醫(yī)理論中“辨證論治”的思想，這也體現(xiàn)了中醫(yī)治療的前瞻性。相信中醫(yī)學(xué)經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，會取得更好的臨床治療成果。

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(本文編輯：李珊珊)

綜述10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.041

賈家園(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。

R681.805

A

1002-2619(2016)07-1108-04

2016-03-20)

1遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽110044