口腔頜面外科術(shù)后口腔的清潔維護

·爭鳴·

口腔頜面外科術(shù)后口腔的清潔維護

[編者案] 頜面外科術(shù)后患者口腔清潔的保持，關(guān)系到術(shù)后患者的舒適度、食欲，有無口腔并發(fā)癥，傷口愈合和術(shù)后的康復(fù)是口腔專業(yè)護理人員最關(guān)注，最具有?？铺厣囊环N護理措施，因此，怎樣去進行有效的術(shù)后患者口腔清潔維護，達到較好的口腔清潔效果，常常是仁者見仁，智者見智的。本期爭鳴欄目邀請了3位口腔護理專家，就該問題在具體臨床工作中的應(yīng)對措施進行討論。

觀點 1

劉東玲 [吉林大學(xué)口腔醫(yī)院]

[專家簡介] 劉東玲，吉林大學(xué)口腔醫(yī)院副院長，分管護理。碩士生導(dǎo)師，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔醫(yī)療服務(wù)分會副主任委員，中華護理學(xué)會口腔分會委員，吉林省護理學(xué)會五官科分會主任委員，長春市護理學(xué)會第八屆理事會副理事長，長春市護理學(xué)會五官科分會主任委員，《中華現(xiàn)代護理》雜志編委。發(fā)表30余篇科研論文，參編書籍6部，參編國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范”標(biāo)準(zhǔn)編寫。承擔(dān)吉林省衛(wèi)生廳課題1項，獲吉林大學(xué)醫(yī)療成果獎3項。

口腔頜面外科的診療技術(shù)隨著顯微外科和3D打印等先進技術(shù)的應(yīng)用得到了迅猛的發(fā)展，其術(shù)后維護患者的口腔清潔是預(yù)防感染、促進傷口愈合、保證皮瓣成活的重要護理措施之一，近年來口腔清潔維護技術(shù)在臨床的應(yīng)用中得到進一步的完善，現(xiàn)就其進展情況進行介紹。

1　口腔維護方法的進展

1.1口腔沖洗的改進

口腔沖洗是應(yīng)用最為廣泛的口腔維護方法。臨床常規(guī)的口腔沖洗操作方法是由2名護士共同完成的，一名護士取20 mL注射器，抽取沖洗液沖洗口腔，同時另一名護士使用負壓吸引裝置吸凈沖洗液。

近年來，護理人員通過多年的經(jīng)驗總結(jié)，改進了操作方法。如畢小琴[1]應(yīng)用的輸液式口腔沖洗法采用一次性輸液器及瓶裝漱口液，取材方便，一人一用，沖洗時的出水量及水的壓力可通過控制輸液器開關(guān)進行調(diào)節(jié)，1人操作即可完成，節(jié)約人力，操作簡單，傷口愈合良好，無傷口感染，此改進的口腔沖洗技術(shù)值得在臨床推廣應(yīng)用。蔣紅燕[2]也將輸液器在口內(nèi)術(shù)后患者的口腔沖洗護理中進行了臨床護理應(yīng)用。此外，在臨床實踐過程中還有其他的改進方法，有待于逐步完善。

在沖洗過程中，應(yīng)注意負壓吸引裝置的壓力要適中，吸引時勿置于皮瓣、傷口處，以免影響皮瓣的血液供應(yīng)、引起傷口出血。同時，蔡娟等[3]指出，要預(yù)防口角牽拉傷、創(chuàng)口傷、誤吞或誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2口腔擦洗的改進

口腔擦洗是傳統(tǒng)的口腔維護方法，常規(guī)的口腔擦洗操作方法是護士用止血鉗夾緊棉球擦洗牙齒、舌及口腔黏膜。

在臨床實踐工作中，部分護理人員將擦洗棉球改進為特制長棉簽（長度約20 cm），應(yīng)用特制長棉簽蘸取沖洗液進行擦洗[4]，改良的擦洗法避免了常規(guī)擦洗中應(yīng)用大棉球帶來的不適感，提高了患者的舒適度。為皮瓣移植修復(fù)的患者進行口腔擦洗時，為保證皮瓣的血運，應(yīng)注意持續(xù)保持擦洗棉球（棉簽）的溫度。操作時將漱口液加溫至36 ℃左右，用加溫過的漱口液制作擦洗棉球，每次只制備2～3個擦洗棉球，待棉球用盡后再制備2～3個，直至擦洗結(jié)束，以保持整個操作過程中擦洗棉球的溫度，防止隨著操作的進行，棉球會逐漸失溫，導(dǎo)致低溫對皮瓣的血運不利。

1.3口腔沖洗和口腔擦洗的聯(lián)合應(yīng)用

自2007年就有多名研究人員[5-7]對口腔沖洗和口腔擦洗的效果進行比較，研究結(jié)果認為口腔沖洗組患者的舒適度、效果優(yōu)于擦洗組，口腔污垢發(fā)生率低于擦洗組。但口腔沖洗難以沖凈傷口縫線處的分泌物、痰痂及血痂，而僅用擦洗法需要反復(fù)多遍才能擦洗干凈[8]。因此，近年來國內(nèi)越來越多的學(xué)者建議2種方法聯(lián)合應(yīng)用。如張巧艷等[9]在正頜術(shù)后頜間牽引期的口腔護理中也將口腔沖洗和擦洗進行了聯(lián)合應(yīng)用，口腔無感染發(fā)生，黏膜完整，效果很好。但在臨床護理工作中，口腔沖洗和口腔擦洗的操作順序應(yīng)根據(jù)患者診療手術(shù)方式靈活調(diào)整應(yīng)用。頜間牽引術(shù)后患者的口腔維護可先應(yīng)用擦洗法，用棉簽或正畸牙刷蘸取護理液擦洗口腔前庭、牙齒外側(cè)面、特別是頜間結(jié)扎絲處的軟垢，再聯(lián)合應(yīng)用沖洗法，通過護理液在口腔內(nèi)的循環(huán)流動、反復(fù)沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌和齒縫中的微生物脫落而隨著沖洗液被吸出[10]，同時沖凈牙齒外側(cè)面、牙間隙、結(jié)扎絲處的殘余軟垢，徹底清除口腔分泌物和微生物，達到有效的口腔維護效果。皮瓣移植修復(fù)患者的口腔維護順序則恰恰相反，先應(yīng)用沖洗法，因術(shù)后患者口腔唾液黏稠度高，口內(nèi)環(huán)境干燥，如先用擦洗法不僅需要反復(fù)擦洗縫線處的分泌物、痰痂及血痂，而且易損傷患者傷口和皮瓣血運，引起患者不適感，故先應(yīng)用沖洗法改善口腔環(huán)境，稀釋分泌物、痰液，軟化血痂，沖洗液勿直接沖洗皮瓣和傷口，反復(fù)沖洗后再聯(lián)合應(yīng)用擦洗法，用棉球或棉簽蘸取護理液擦洗干凈口內(nèi)黏液和殘余血痂，保證口腔維護的效果。

2　口腔護理溶液的應(yīng)用

口腔維護中常用的沖洗液有1%～3%過氧化氫、生理鹽水、1%～4%碳酸氫鈉、0.02%呋喃西林等。近年來0.5%聚維酮碘、氯己定因其殺菌力強、口感好而得到廣泛應(yīng)用。Ross[11]對正頜手術(shù)后頜間固定患者的口腔衛(wèi)生進行檢測研究，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，使用氯己定漱口水有助于改善手術(shù)后的口腔內(nèi)各種惡臭化合物的影響。目前口腔護理液的種類也逐漸增多，其效果有待于相關(guān)研究的進一步證實。此外在護理工作中還應(yīng)注意，對皮瓣移植修復(fù)的患者不宜用過氧化氫沖洗，避免因過氧化氫氧化而產(chǎn)生大量氣泡，使皮瓣與組織分離，影響皮瓣成活[1]。

綜上，口腔清潔維護技術(shù)隨著口腔頜面外科診療技術(shù)的發(fā)展在持續(xù)改進，但在實施過程中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式及患者的個性化需求，靈活調(diào)整口腔維護方法，并選擇合適的護理液，從而提高口腔維護的效果。

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觀點 2

李秀娥 [北京大學(xué)口腔醫(yī)院]

[專家簡介] 李秀娥，北京大學(xué)口腔醫(yī)院護理部主任，主任護師，碩士生導(dǎo)師。主要研究方向：護理管理、口腔護理、急救護理等方面。作為項目負責(zé)人承擔(dān)研項目5項，發(fā)表論文53篇，獲得專利1項，主編書籍5部，副主編書籍1部，參編書籍5部。擔(dān)任社會職務(wù)：中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔護理專委會主任委員，中華護理學(xué)會口腔專業(yè)委員會主任委員，北京護理學(xué)會第十屆理事會理事，北京護理學(xué)會口腔專業(yè)委員會主任委員，中國生命關(guān)懷協(xié)會人文護理專業(yè)委員會常務(wù)委員，北京市海淀區(qū)護理質(zhì)量控制和改進專家組專家，北京市護理專家?guī)鞂＜?，北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故鑒定專家，北京醫(yī)學(xué)會“醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入”評價專家?guī)鞂＜?，國家醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)專家?guī)鞂＜?；《中華護理雜志》《中國護理管理》《護士進修雜志》《上海口腔醫(yī)學(xué)》編委。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高以及口腔頜面外科患者對面部外形的美觀訴求，現(xiàn)行的頜面外科手術(shù)大都為經(jīng)口途徑，而口腔作為消化道的起始部分，是呼吸的通道，更是微生物寄居和滋生的最佳環(huán)境，因而手術(shù)也被稱為是“在感染開放的大門下”進行的手術(shù)[1]。頜面外科術(shù)后患者因禁食、口內(nèi)傷口或皮瓣移植、頜間牽引固定等導(dǎo)致口腔不能進行很好的自潔作用，加之口腔分泌物的滯留及組織缺損等因素，使口腔內(nèi)細菌大量繁殖，極易引起傷口感染而致手術(shù)失敗。因此，對此類患者如何進行口腔護理，保持其口腔清潔顯得尤為重。目前主要有以下幾種方法。

1　口腔擦洗

傳統(tǒng)的口腔擦洗多采用教科書中針對高熱、昏迷、危重等特殊患者的口腔護理方法，即用止血鉗夾取含有無菌溶液的棉球按照一定的順序擦洗患者牙齒各面、舌面及硬腭部。最新的口腔護理觀念認為，口腔護理應(yīng)該以清除牙菌斑為主要目的，而牙菌斑不能被水沖洗掉，只能機械擦除[1]。有研究[2]表明，棉球擦拭法可有效祛除牙菌斑，國外研究也建議為患者進行口腔護理時，每天至少進行1次口腔擦洗，因而這種傳統(tǒng)口腔護理方法仍占重要地位。但研究者也指出，棉球擦洗有其局限性。首先，棉球形狀圓鈍、摩擦力小，不能徹底清潔牙縫中的食物殘渣；其次，對于頜間固定的患者，只能擦洗口腔前庭及牙齒外側(cè)面，固有口腔部分難以擦拭[3]；而且，口腔惡性腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者，由于口內(nèi)創(chuàng)傷較大且血性分泌物較多，棉球擦洗會致患者疼痛。因此，針對該類患者，有研究者[4]進行改良，采用較長的棉簽（約10 cm左右），蘸取漱口水按照口腔護理的步驟擦洗。但未見關(guān)于棉簽擦洗的效果評價的研究。

2　口腔沖洗

口腔沖洗是將沖洗液用一定的沖擊力沖洗至口腔內(nèi)，利用沖洗液循環(huán)流動的特性，使口腔內(nèi)微生物脫落并被吸出。有研究[3]表明，它在清除口腔內(nèi)血跡、污垢以及異味，預(yù)防口腔炎癥和傷口感染等方面效果明顯優(yōu)于口腔擦洗。傳統(tǒng)的口腔沖洗方法多用注射器抽取沖洗液進行。近年來，護理人員在口腔沖洗器具的選擇、沖洗的方式等方面進行了探索。如使用注射器連接淚道沖洗針頭進行口腔沖洗[5]，因淚道沖洗針頭為鈍性、微彎的不銹鋼針頭，可避免在操作時損傷口腔內(nèi)軟組織。也有研究者[6]使用口腔沖洗器進行沖洗，其優(yōu)勢在于噴頭為特制的硅膠噴頭，可提供傘狀和單束狀兩種，同時也可以在不損傷牙本質(zhì)和口腔黏膜的前提下，對沖洗液量和力度進行調(diào)整。輸液器沖洗法目前也應(yīng)用較多，即將沖洗液放在輸液瓶中，連接輸液器，利用輸液開關(guān)控制沖洗時出水量和壓力。相比于需要2人完成的口腔沖洗，輸液器沖洗法可做到1人1瓶，單人即可完成操作，節(jié)省了人力，且掛瓶沖洗液能持續(xù)供給[7-8]。另外，沖洗液的選擇方面，有研究者使用1%～3%的過氧化氫溶液[5,9]；也有研究者[10]根據(jù)口腔pH值選擇漱口水，即pH值在7.0～7.5者，給予生理鹽水或2%～3%的硼酸溶液，pH值在3.0～6.0者，給予1%～3%的過氧化氫溶液或者1%～4%的碳酸氫鈉溶液，對發(fā)生感染或感染嚴重者，采用抗生素加生理鹽水配置沖洗液；還有護理人員[11]使用0.5%甲硝唑溶液或0.1%氯己定溶液沖洗。但是，不同沖洗液之間的效果比較還需要相關(guān)研究進一步證實。

3　口腔沖洗與擦洗相結(jié)合

研究者[4,12]指出，僅用沖洗法，傷口縫線處的分泌物、痰痂及血痂難以沖凈，而僅用擦洗法，反復(fù)的擦洗會損傷傷口上的肉芽組織及上皮，增加患者的痛苦。因此，越來越多的研究人員提出將口腔沖洗與口腔擦洗相結(jié)合，即先用沖洗液沖洗，使寄居或附著于口腔黏膜、舌和齒縫中的微生物脫落隨著沖洗液被吸出，后用棉球擦拭齒、頰、腭各面，起到協(xié)同作用，或者一邊沖洗一邊擦拭，使清潔效果得到互補和疊加。這一改良的清潔效果也逐漸被驗證優(yōu)于單一的口腔護理方式[13-15]。

綜上，筆者認為，對于頜面外科術(shù)后口內(nèi)有傷口或皮瓣移植、頜間牽引固定的患者，口腔沖洗與擦洗相結(jié)合的方法較好?？谇粵_洗較為靈活，可以沖洗到口腔內(nèi)的各個部位，并且能在不給患者增加痛苦的前提下有效的清除口腔內(nèi)血跡；而口腔擦洗能借助機械擦洗的力量更好的去除牙菌斑。因此，將2種方法結(jié)合，根據(jù)患者口腔的情況，個性化的進行口腔護理，即在更適合口腔沖洗的部位進行沖洗，如頜間牽引固定的固有口腔部分及口腔內(nèi)有血跡、痰痂等部位，而對其他部位，如牙齒表面，進行口腔擦洗。而口腔沖洗與擦洗具體用物與方式的選擇，如擦洗選擇棉球、小紗布或是棉簽，也要針對患者手術(shù)切口及病情特點，在有效評估基礎(chǔ)上，因人而異。

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觀點 3

趙佛容 [口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)）]

[專家簡介] 趙佛容，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院護理部主任，華西護理學(xué)院副院長，護理學(xué)、法學(xué)本科雙學(xué)歷，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事護理管理、醫(yī)院感染管理研究?，F(xiàn)任中華護理學(xué)會口腔專業(yè)委員會副主任委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會護理專委會副主任，四川省護理學(xué)會口腔、五官護理專業(yè)委員會主任委員。主編教材及參編書籍20余本，近年來發(fā)表論文70余篇。

口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，通過口腔和鼻腔與外界相通[1-2]。由于口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體的特殊解剖結(jié)構(gòu)和這些部位的溫度、濕度均適宜于細菌的寄居、滋生與繁殖，因此，正常時即有大量的微生物存在；而在牙面或齦溝中集聚的牙菌斑，每克濕重所含細菌數(shù)超過1011個。此外，顏面皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺也是細菌最常寄居的部位。正常情況下，人們通過飲水、進食等方式進行牙齒自潔，但當(dāng)這些部位遭受損傷、手術(shù)或全身抵抗力下降等因素影響下，可導(dǎo)致正常微生態(tài)失調(diào)而發(fā)生內(nèi)源性或外源性感染的發(fā)生[3]。由于頜面外科手術(shù)大部分在口內(nèi)進行，患者術(shù)后有植皮、頜間牽引、張口受限等多種狀況，無法對患者進行普通意義上的口腔護理，因此，針對頜面外科不同手術(shù)后不同的患者，選擇正確的口腔護理工具、口腔護理液、口腔護理方法，從而保證患者有效的口腔清潔有著十分重要的意義。

1　口腔護理工具的選擇與改進

傳統(tǒng)的口腔護理方法[4]是使用血管鉗夾棉球擦拭口腔黏膜及牙齒表面，配合棉簽、探針、口鏡等清潔牙間隙的異物和軟垢，這適宜于無口內(nèi)切口的患者。但對張口受限、頜間牽引患者口腔清潔效果不佳， 棉球可能掛在鋼絲及托槽上，甚至造成鋼絲移位、托槽松動?？刹捎每谇粵_洗法[5]利用一次性注射器或沖洗球和吸痰管相配合，但此法一個護士操作困難，費時費力，臨床少用。臨床中應(yīng)用較廣泛的是采用一次性輸液器配合吸痰管的方法來進行術(shù)后患者口腔清潔，它是利用一定沖擊力的漱口液，沖洗口腔內(nèi)各面及牙齒各面，將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除，并利用液體的順位引流作用，使細菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降，隨著不斷沖洗吸引而排出，達到徹底有效清潔口腔的目的。該方法的優(yōu)點是：沖洗方便，操作簡單，節(jié)約人力，效果較好，但對于頜間結(jié)扎患者可能因為沖洗液壓力不夠，而影響沖洗效果。因此，趙佛容設(shè)計的改良式輸液器沖洗口腔的方法，改進了普通輸液器因沖洗液壓力不夠的缺點，改良式輸液器是將輸液器的排氣管延長，與中心供氧裝置連接，借助氧氣增加沖洗液體瓶內(nèi)的壓力，從而增加液態(tài)水柱的沖力，大大地提高口腔沖洗的效果。

目前，臨床上也有研究者自制或研發(fā)了一些口腔清潔器具，如：注射器連接被磨平的針頭、口腔沖洗器、喉頭噴霧器、注射器連接淚道沖洗針頭等，研究結(jié)果也顯示這些工具在應(yīng)用于口腔頜面外科術(shù)后患者的口腔沖洗時，也有較好的口腔清潔效果[6]。

2　口腔護理液的選擇

正常人唾液pH值為5.6～7.0，介于弱酸與弱堿之間。為了維持口腔微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定，根據(jù)患者口腔的pH值選擇相應(yīng)的口腔護理液相當(dāng)必要[7]。當(dāng)患者口腔的pH值在7.0～7.5范圍內(nèi)，可選擇生理鹽水或2%～3%的硼酸溶液；如果pH在3.0～6.0，則可選擇1%～3%過氧化氫或1%～4%碳酸氫鈉溶液。

近些年來，多種新型口腔護理液問世，如復(fù)方氯己定含漱液、碳酸氫鈉口護液、過氧化氫溶液、甲硝唑、呋喃西林溶液、含碘消毒劑[8]等已廣泛應(yīng)用于臨床，其對改善牙齦狀況，改善菌斑，快速殺滅致病菌有良好的效果。此外，中藥漱口液，如：益口含漱液、薄荷含漱液、茶水等在抑制口臭、消除牙齦紅腫以及抑制口腔繼發(fā)性假絲酵母菌感染等方面也有明顯的效果[9-10]。

3　術(shù)后口腔護理方法的選擇

頜面外科手術(shù)后, 應(yīng)根據(jù)患者的病情、手術(shù)范圍、切口位置、手術(shù)方式、有無皮瓣修復(fù)和假體植入等不同的情況進行個性化的口腔護理方法[11]。

口腔內(nèi)無手術(shù)切口者，患者可自行常規(guī)刷牙，保持口腔衛(wèi)生。

手術(shù)切口在口腔內(nèi)但切口較小者，可自行常規(guī)刷牙、口腔含漱或兩者同時交替采用。

口腔惡性腫瘤、口腔內(nèi)有組織瓣或植皮患者，一般建議采用0.5%聚維酮碘溶液進行口腔沖洗。這是因為口腔癌患者口咽部定植菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，聚維酮碘有抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌生長作用[12-13]。

張口受限或正頜手術(shù)的患者，現(xiàn)臨床上最常采用的方法是輸液器口腔沖洗配合棉簽擦拭法[14]，效果較好。口腔沖洗液一般采用0.9%生理鹽水或0.9%生理鹽水+碘伏或0.9%生理鹽水+康復(fù)新漱口液等。其口腔沖洗原理是將一個特制的輸液器插于漱口液瓶中，掛在輸液架上；漱口液通過輸液器的排氣管和大氣相通，瓶內(nèi)液體受大氣壓力的作用，使液體流入輸液管里形成水柱，利用大氣壓和液體靜壓形成的沖洗系統(tǒng)內(nèi)壓力產(chǎn)生一定沖擊力的漱口液，沖洗口腔內(nèi)各面及牙齒各面，起到清除口內(nèi)臟垢的作用。而大氣壓是一定的，液體產(chǎn)生的靜壓與沖洗液掛的高度有一定的關(guān)系，根據(jù)液體產(chǎn)生的壓強公式P=ρgh，高度越高，產(chǎn)生的壓強越大，反之壓強越小。如果采用改良的輸液器進行沖洗，效果更佳。

手術(shù)后伴有糖尿病的患者，口腔pH值低，易發(fā)生感染，采用1∶5 000呋喃西林液沖洗口腔，并用棉簽蘸0.5%碘伏輕柔擦拭口腔，來保持口腔清潔，但擦拭時要注意避免損傷黏膜。

對于年齡較小的唇腭裂患兒，進食后可喝少量溫開水沖洗口腔內(nèi)的食物殘渣；年齡稍大、能夠自行漱口的，可用1∶5 000氯己定液含漱，每天3～4次。

口腔頜面外科患者術(shù)后口腔清潔的維護，除護士針對性地實施口腔護理外，患者、患者家屬的積極參與和配合是不可忽略的一個重要因素，術(shù)前的口腔健康教育與術(shù)后的口腔清潔維護和自護，需要口腔專業(yè)護士給予專業(yè)的口腔健康指導(dǎo)，才能確保術(shù)后患者口腔清潔效果，避免口腔并發(fā)癥，促進傷口的良性愈合，促進患者早日康復(fù)。

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（本文編輯?張玉楠）

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A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.002