肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)38例臨床分析

張延峰

河南汝州市人民醫(yī)院骨科　汝州　467599

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肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)38例臨床分析

張延峰

河南汝州市人民醫(yī)院骨科汝州467599

目的觀察肱骨近端骨折實(shí)施鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果。方法對38例接受鎖定鋼板固定術(shù)的肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)治療效果。結(jié)果本組均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院。術(shù)后對患者均行6～12個(gè)月隨訪，患者均獲骨性愈合，無1例發(fā)生鋼板松動(dòng)、斷裂及骨折再移位等并發(fā)癥。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：19例，良17例，可：2例，差：0例。總優(yōu)良率93.72%。結(jié)論對肱骨近端骨折實(shí)施鎖定鋼板內(nèi)固定治療，固定牢靠，優(yōu)良率高，效果肯定。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板; 臨床分析

肱骨近端骨折是常見的骨折類型，發(fā)病率約占全身骨折的5%左右，老年人因伴有程度不等的骨質(zhì)疏松，故1/3為老年患者，傳統(tǒng)的普通鋼板、張力帶、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及克氏針等方法易發(fā)生植入物松動(dòng)失效，效果欠佳[1-2]。2015-01—2016-01，我科應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療38例肱骨近端骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中男25例，女13例；年齡48～71歲。受傷至就診時(shí)間：7～22 h。致傷原因：摔傷18例，交通事故傷11例，砸傷7例，墜落傷2例。均為合性骨折，無其他部位骨折。均根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線及三維CT掃描重建檢查確診，根據(jù)Neer骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：17例為二部分骨折，18例三部分骨折，3例四部分骨折。20例患者合并程度不等的骨質(zhì)疏松。7例并存有高血壓、糖尿病及冠心病等內(nèi)科疾病。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)行患肩制動(dòng)、鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療。(2)完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。分析骨折的Neer分型。(3)請有關(guān)專業(yè)會(huì)診控制并存疾病，改善患者對手術(shù)的耐受能力。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)在骨折后3～7 d實(shí)施。氣管插管全麻，仰臥位，患肩墊高。取三角肌胸大肌間隙入路，弧形切開皮膚、皮下組織。在頭靜脈外側(cè)1 cm處鈍性分開三角肌并向兩側(cè)牽開(注意保護(hù)頭靜脈和肱二頭肌腱)。顯露肱骨干、外科頸及骨折部位。 清理骨折部位嵌入的軟組織、凝血塊及碎骨。在C臂X線機(jī)透視下，牽引撬撥復(fù)位并用2枚克氏針臨時(shí)固定。將預(yù)先選擇好的鎖定鋼板放置在大轉(zhuǎn)子下5mm及結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm處。將近端鎖定孔的方向調(diào)整到位，在鉆頭導(dǎo)向器的引導(dǎo)下鉆孔并依次擰入鎖定螺釘鎖定鋼板。采用皮質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端。C臂X機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位及鋼板位置理想后，拔除克氏針。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后，生理鹽水沖洗，放置引流管接負(fù)壓裝置，縫閉切口，包扎固定。

1.2.3術(shù)后處理(1)術(shù)后24 h視引流量情況拔除引流管。(2)預(yù)防性使用抗生素3～5 d。(3)患肢曲肘90°并用三角巾懸吊于胸前(共4周)，3 d后即主動(dòng)行屈肘、肩外展及上舉等功能鍛煉，并逐漸增大幅度和活動(dòng)量。(3)術(shù)后2周拆線。6～8周復(fù)查X線片，如骨痂形成，則可開始患肢的抗阻力訓(xùn)練。3個(gè)月后可開始力量訓(xùn)練。

1.3療效評價(jià)應(yīng)用Neer肩關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)評判療效[3]：疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。

2　結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，康復(fù)出院。術(shù)后對全部患者進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪，均獲骨性愈合，無1例發(fā)生鋼板松動(dòng)、斷裂及骨折再移位。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：19例，良17例，可：2例，差：0例?？們?yōu)良率93.72%。

3　討論

肱骨近端包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨外科頸三個(gè)重要的解剖部位。外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，易發(fā)生骨折[4]。對肱骨近端骨折采用為Neer分型標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確判定和評價(jià)肱骨近端骨折的預(yù)后并為選擇治療方法提供依據(jù)。治療的目的是復(fù)位、固定，緩解疼痛，盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。對于無明顯移位和成角的Neer一部分骨折或?qū)δ芤蟛桓叩妮p度移位的二部分骨折患者，可采用非手術(shù)治療。對于骨折明顯移位和成角的二部位以上的肱骨近端骨折應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[5]。鎖定鋼板是近年來臨床應(yīng)用較多的內(nèi)固定材料，可為骨折提供可靠的穩(wěn)定性。但也有學(xué)者[6]認(rèn)為，Neer四部分骨折或伴脫位的患者，由于肱骨頭骨折塊血運(yùn)破壞嚴(yán)重，發(fā)生骨不連及肱骨頭無菌壞死的可能性較大，建議實(shí)施半肩置換術(shù)。

我們對肱骨近端二、三、四部分骨折患者應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行加壓固定，體會(huì)到其主要優(yōu)勢有:(1)鋼板的設(shè)計(jì)與肱骨近端的解剖學(xué)相符匹配。厚度薄、強(qiáng)度大、體積小、韌性好、無需折彎，利于手術(shù)操作。(2)術(shù)中不需要?jiǎng)冸x骨膜，可保護(hù)肱骨頭的血供，避免術(shù)后發(fā)生肱骨頭缺血壞死。C臂X線機(jī)透視下可觀察螺釘?shù)墓潭ㄇ闆r，并避免螺釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面，從而提供了穩(wěn)定性，有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻。(3)近端多枚成角鎖定螺釘向不同方向交叉，錨合力和抗拔出力強(qiáng)，內(nèi)固定牢固。(5)術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，有助于避免關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎、肌肉萎縮、等，利于肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。

此外，治療過程中需注意事項(xiàng)：(1) 手術(shù)前積極處理高血壓、冠心病、糖尿病等并存疾病。將血壓、血糖等控制在合理的水平。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，對骨折進(jìn)行準(zhǔn)確Neer分型，以制訂相應(yīng)的手術(shù)方案。(2)在擰入鎖定之前，需將肱骨頭的碎骨全部復(fù)位。鎖定鋼板應(yīng)有足夠的長度(相當(dāng)于骨折區(qū)域長度的2倍左右)。采用隔孔螺釘固定的方法，以減少局部負(fù)荷，避免鋼板發(fā)生斷裂。鎖定鋼板放置在大轉(zhuǎn)子下5mm處，以免發(fā)生肩袖撞擊。(3)對于骨缺損嚴(yán)重的老年患者，需自體髂骨植骨，以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。(6)術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，一定要遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和力度。

[1]劉鳴江，陳尉.經(jīng)皮微創(chuàng)新型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2014，41(10)：92-93.

[2]王鴻雁.PHILOS治療肱骨近端粉碎骨折的體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志。2014，35(7)：168.

[3]Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 077-1 089.

[4]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：649.

[5]王加寬，陳軍，王峰，等.肱骨近端骨折的治療 [J].中華手外科雜志，2013,29(3)：180-181.

[6]賈宏嶺，金曉偉，馮浩.兩種手術(shù)方法治療肱骨外科頸骨折的臨床療效 [J].中華全科醫(yī)學(xué),2013，11(8)：155-157.

(收稿2016-07-12)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【文章編號(hào)】1077-8991(2016)06-0032-02