PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及其護(hù)理

馬夢柯，張培莉

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PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及其護(hù)理

馬夢柯，張培莉

從醫(yī)務(wù)人員、病人和其他3方面分析了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素，并針對PICC相關(guān)并發(fā)癥提出加快人才培養(yǎng)等護(hù)理對策，以期提高護(hù)理人員的護(hù)理水平，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。

PICC；并發(fā)癥;影響因素;護(hù)理

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，20世紀(jì)90年代經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)由美國引入并廣泛應(yīng)用到我國醫(yī)療服務(wù)中[1]。這項(xiàng)技術(shù)將導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等置入上腔靜脈中下三分之一或鎖骨下靜脈，多應(yīng)用于腫瘤化療病人，具有安全、性價(jià)比高、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[2]的優(yōu)點(diǎn)，并能減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，降低藥物外滲引起組織壞死的概率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但周美玲等[3]通過對中美兩國數(shù)據(jù)庫中PICC相關(guān)并發(fā)癥的對比分析，總結(jié)出這項(xiàng)侵入性護(hù)理操作技術(shù)的并發(fā)癥多達(dá)9種；趙樹娟等[4]調(diào)查廣東省13家醫(yī)院1年內(nèi)PICC相關(guān)并發(fā)癥的平均發(fā)生率高達(dá)24.7%；徐葉惠等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)麗水地區(qū)腫瘤化療病人PICC導(dǎo)管異常情況發(fā)生率高達(dá)30.9%?，F(xiàn)將PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素綜述如下。

1 PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素

1.1 醫(yī)務(wù)人員方面

1.1.1 人員培訓(xùn)及考核不規(guī)范 目前，我國的PICC專科護(hù)士的培訓(xùn)與考核尚處于起步階段，培訓(xùn)方式主要以護(hù)理協(xié)會(huì)培訓(xùn)、醫(yī)院培訓(xùn)、企業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)院和企業(yè)聯(lián)合培訓(xùn)為主,無明確的再培訓(xùn)與再考核規(guī)定[6]。我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中要求PICC置管應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)且考核合格并有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。馬婷[7]對全國部分三級(jí)甲等醫(yī)院162個(gè)腫瘤科靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查分析顯示：被調(diào)查的162個(gè)腫瘤科中參加過PICC專科培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士不到12%,能獨(dú)立完成PICC技術(shù)操作的護(hù)士不到14%。美國則要求操作者必須為經(jīng)過PICC技術(shù)培訓(xùn)的注冊護(hù)士，擁有靜脈輸液資格證并具有1年的靜脈治療經(jīng)驗(yàn)(指過去2年連續(xù)護(hù)理和實(shí)施靜脈治療1 600 h)，需經(jīng)資格認(rèn)定與再認(rèn)定[8]。

1.1.2 無菌觀念不強(qiáng) PICC置管及維護(hù)過程中未嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及連接頭；消毒范圍太??；操作環(huán)境潔凈度不高或輸液液體被污染；使用消毒劑消毒效力低，未能有效清除皮膚表面的細(xì)菌等都會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生率；氯己定葡萄糖酯消毒劑消毒效果較好[9]，對革蘭陽性、陰性細(xì)菌均有效，消毒速度快，消毒效果穩(wěn)固。焦靜等[10]認(rèn)為：PICC作為一種有創(chuàng)性操作，未經(jīng)消毒液殺滅的細(xì)菌可經(jīng)穿刺皮膚及導(dǎo)管進(jìn)入皮膚隧道形成感染。因此，使用不同的消毒滅菌強(qiáng)度的消毒劑其消毒或抑菌效果、持續(xù)時(shí)間等對PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響亦不相同[11]。

1.1.3 穿刺血管及導(dǎo)管選擇不當(dāng) PICC導(dǎo)管可選粗大、彈性較好的靜脈置入。由于血管位置、管徑大小、彈性及與上腔靜脈距離的不同，發(fā)生靜脈炎及導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的概率也不同。單因素分析結(jié)果顯示病人置入PICC后是否發(fā)生血流性感染與臨床病人的置管部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，但周美玲等[3]認(rèn)為置入PICC時(shí)選擇不同的穿刺靜脈，靜脈炎的發(fā)生率不同，首選管徑粗直、靜脈瓣少、距離較短的貴要靜脈。袁云等[2]研究發(fā)現(xiàn)：因肘關(guān)節(jié)以上肢體活動(dòng)較少，不易暴露易固定，因此可降低感染率。魏道琳[13]認(rèn)為經(jīng)右上肢置管到達(dá)上腔靜脈的行程較左上肢短故多選右側(cè)置管，以提高成功率。

1.1.4 置管時(shí)評(píng)估不全面、準(zhǔn)備不充分 在置管前，需全面評(píng)估PICC置管病人所患疾病及機(jī)體的基礎(chǔ)狀況,尤其是機(jī)體免疫力。另外，還需評(píng)估輸注藥液的pH值、滲透壓、治療周期、治療方案、病史、病程、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)度、穿刺血管、病室潔凈程度、家庭支持系統(tǒng)、病人文化水平、心理狀態(tài)及病人對疼痛耐受度，尤其對于兒科病人或老年科病人亦應(yīng)評(píng)估患兒及老年人的配合度及依從性等。穿刺前完善準(zhǔn)備工作，減少走動(dòng)和來回取物，節(jié)省時(shí)間，避免污染。

1.1.5 維護(hù)技能較差 PICC置管及維護(hù)是PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。維護(hù)頻率與維護(hù)方法影響PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。置管后24 h維護(hù)1次，之后每周維護(hù)1次，根據(jù)季節(jié)調(diào)整維護(hù)周期。維護(hù)周期過長細(xì)菌將在貼膜和敷料的掩蓋下以血液為營養(yǎng)基在血管壁或?qū)Ч鼙谏闲纬筛腥?。趙力群等[14]調(diào)查108例社區(qū)居家PICC病人的管路維護(hù)情況發(fā)現(xiàn)：一半以上的病人選擇在醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，因此醫(yī)務(wù)人員的PICC維護(hù)技術(shù)至關(guān)重要。但吉潔等[15]對上海4所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：仍有14.9%的護(hù)士對維護(hù)知識(shí)掌握較差，大部分護(hù)士雖然掌握了PICC維護(hù)的基本知識(shí)與方法，但不符合質(zhì)量要求。

1.1.6 健康宣教不到位 隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展和醫(yī)療需求的增加，多數(shù)人對普通輸液方式認(rèn)知度較高，但對PICC置管這項(xiàng)新興的輸液技術(shù)不太了解，因此，置管和維護(hù)階段的宣教工作必不可少。通過健康教育可以提高病人的認(rèn)知度及依從性，發(fā)揮病人在并發(fā)癥預(yù)防中的積極主動(dòng)作用。

1.2 病人方面

1.2.1 基礎(chǔ)疾病及機(jī)體狀況 多數(shù)PICC置管病人常患有腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻?、免疫抑制疾病、合并感染、凝血功能障礙等，患有不同基礎(chǔ)疾病的病人血管條件、皮膚條件因人而異，置管時(shí)及置管后出現(xiàn)并發(fā)癥的種類、時(shí)點(diǎn)[16]及概率也不一樣，如肢體偏癱、缺乏痛覺評(píng)估的病人，意識(shí)障礙、不配合的病人，語言障礙、缺乏主訴的病人，長期臥床營養(yǎng)不良等特殊人群并發(fā)癥發(fā)生率較高。

1.2.2 病人對置管的認(rèn)知度及依從性 性別、年齡、文化水平、社會(huì)背景以及經(jīng)濟(jì)地位的差異使病人對自身病情的關(guān)注度及敏感性不同。目前PICC具有價(jià)格高且部分醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的特點(diǎn)，因此社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平會(huì)影響到它的使用與推廣。良好的認(rèn)知度與依從性能延長PICC留置時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。

1.3 其他影響因素

1.3.1 置管相關(guān)物品的材質(zhì)、型號(hào)等 目前臨床工作中常用的PICC導(dǎo)管主要有聚氨酯材質(zhì)和硅膠材質(zhì)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：聚氨酯材料的導(dǎo)管較聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管的感染性并發(fā)癥少，但較硅膠管靜脈血栓發(fā)生率高，因此在選擇導(dǎo)管材質(zhì)時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊[3,17-18]。Mazzola等[19]的研究結(jié)果與美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)[20]發(fā)布的臨床實(shí)踐指南均表示選用直徑較小的導(dǎo)管可以降低靜脈炎的發(fā)生率。李全磊等[21]的Meta分析結(jié)果顯示：末端開口導(dǎo)管的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高。馬曉燕等[22]認(rèn)為：導(dǎo)管腔數(shù)與感染危險(xiǎn)成正比，腔數(shù)越多感染的概率越高。程云[11]認(rèn)為不同敷料作用不同亦會(huì)影響PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 輸注藥液的性質(zhì) 每種藥物都有不同的pH值、滲透壓、黏度等屬性。pH值<5或>9的液體或者滲透壓>600 mOsm/L的液體、滴速過快、用藥劑量過大、濃度過高均可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過多而出現(xiàn)藥物安全性問題；藥物本身具有的細(xì)胞毒性和腐蝕性損傷血管及周圍組織，輸注的部分藥物還能產(chǎn)生副反應(yīng)對機(jī)體某些功能產(chǎn)生抑制作用而間接誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如脂肪乳劑可使中性粒細(xì)胞功能受到抑制[23]。

1.3.3 留置時(shí)間 有文獻(xiàn)報(bào)道：穿刺點(diǎn)局部的病原微生物可經(jīng)導(dǎo)管表面或皮膚隧道向體內(nèi)遷移，并在有纖維蛋白鞘包繞的導(dǎo)管表面繁殖，因此留管時(shí)間越長，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率越高[24]。

2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 加快培養(yǎng)?？迫瞬?，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平 建立健全PICC專科護(hù)士培訓(xùn)與再培訓(xùn)、考核與再考核、資格認(rèn)證與再認(rèn)證的監(jiān)督管理體系，由國家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定專項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把控人才入口，院校聯(lián)合科學(xué)培養(yǎng)出具備扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的操作技能、高尚的職業(yè)道德的專業(yè)化PICC人才隊(duì)伍。

2.2 全面評(píng)估病人病情，規(guī)范填寫護(hù)理文書 操作者應(yīng)評(píng)估病人的血管條件、基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫狀況、凝血功能等，逐一填寫由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制的規(guī)范化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、置管知情同意書、維護(hù)記錄、健康教育小處方等護(hù)理文書。

2.3 追求實(shí)證，密切觀察及巡視 置管應(yīng)經(jīng)B超引導(dǎo)定位，避免盲穿；接受2014年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的推薦，使用單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管封管；按照2006年美國血管通路協(xié)會(huì)(AVA)會(huì)議指示，每次使用導(dǎo)管前應(yīng)先抽回血，不可暴力推注以致導(dǎo)管撕裂；每日測量并記錄臂圍及導(dǎo)管外露長度，班班交接；留置后密切觀察，加強(qiáng)巡視，觀察局部有無紅腫、滲血、滲液等，注意置管側(cè)肢體活動(dòng)度、血液循環(huán)、溫度、膚色、感覺等，如有異常應(yīng)記錄并及時(shí)通知醫(yī)生處置。

2.4 增強(qiáng)無菌觀念及意識(shí)，執(zhí)行無菌操作原則 置管及維護(hù)在換藥室或清潔病房進(jìn)行，操作前0.5 h停止清掃地面等工作，避免不必要的人員走動(dòng)。認(rèn)真消毒穿刺部位，依次用帶有皂液的刷子環(huán)臂刷洗、乙醇環(huán)臂消毒、氯己定環(huán)臂消毒[1]。消毒范圍應(yīng)在有限的時(shí)間及精力下建立最大無菌化屏障。靜脈治療藥物應(yīng)在空氣中細(xì)菌總數(shù)≤500 cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境中配制與使用，或在靜脈配制中心完成配液，使用生物安全柜等設(shè)備減少液體污染。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)順時(shí)針方向與逆時(shí)針方向交替進(jìn)行消毒，消毒劑自然待干后再粘貼敷料。

2.5 加強(qiáng)健康宣教，提高病人的認(rèn)知度及依從性 置管后應(yīng)采取書面、口頭等多樣的宣教方式告知病人常見的不適癥狀、注意事項(xiàng)、禁忌活動(dòng)、維護(hù)周期與方法等。開展延續(xù)護(hù)理，定期采用電話隨訪、家庭訪視或PICC知識(shí)小講座等方式向病人及家屬進(jìn)行健康教育，提高導(dǎo)管維護(hù)的依從性。鼓勵(lì)病人參與到PICC的維護(hù)工作中，養(yǎng)成寫病情日記的習(xí)慣，以便及時(shí)記錄異?；蛳蜥t(yī)務(wù)人員反映不適。

3 小結(jié)

通過對PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析，提示護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步提高自身素質(zhì)，改善臨床實(shí)踐。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門采用規(guī)范化、專業(yè)化、科學(xué)化的培養(yǎng)模式，加快我國PICC專業(yè)人才培養(yǎng)，大力開展PICC?？谱o(hù)士的培訓(xùn)認(rèn)證工作，亦可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，提高護(hù)理技術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)病人滿意、醫(yī)院滿意、社會(huì)滿意。

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(本文編輯李亞琴)

Influencing factors and nursing of patients with PICC-related complications

Ma Mengke,Zhang Peili

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

馬夢柯，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；張培莉(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)。

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.005

1009-6493(2016)11A-3854-03

2015-12-28；

2016-10-15)

引用信息 馬夢柯，張培莉.PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及其護(hù)理[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3854-3856.