血液透析血路管靜脈壺堵塞的原因及其護(hù)理進(jìn)展

蘆 靜，王 薇

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血液透析血路管靜脈壺堵塞的原因及其護(hù)理進(jìn)展

蘆 靜，王 薇

對血液透析靜脈壺中白色顆粒物的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從多角度分析血液透析靜脈壺內(nèi)血凝塊堵塞濾網(wǎng)的原因，提出預(yù)防血液透析靜脈壺內(nèi)血凝塊堵塞護(hù)理干預(yù)措施，重視白色顆粒物部分或全部堵塞濾網(wǎng)的問題。

血液透析；血路管；靜脈壺；堵塞；血凝塊；顆粒物；原因；護(hù)理

血液透析(hemodialysis,HD)是維持尿毒癥病人生存的有效手段，是一種體外循環(huán)的過程[1]。病人血液與穿刺針、管道和透析膜等接觸可激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，堵塞透析器和血路管，致使體外循環(huán)難以進(jìn)行[2]。靜脈壺在血路管中處于血液進(jìn)入病人體內(nèi)之前的位置，此處易發(fā)生凝血[3]。國內(nèi)對血液透析靜脈壺堵塞問題集中在靜脈壺血凝塊堵塞濾網(wǎng)上，而對白色顆粒物部分或全部堵塞濾網(wǎng)的問題未引起重視。在靜脈壺中由于血凝塊或顆粒物的形成阻礙了血流的前進(jìn)，使濾網(wǎng)全部堵塞造成血液透析終止，這不僅嚴(yán)重影響治療目標(biāo)的完成，導(dǎo)致病人失血，還會(huì)因更換血路管和透析器，增加病人的經(jīng)濟(jì)壓力。除此以外，顆粒物的形成以及部分堵塞濾網(wǎng)對血液透析病人的影響有待研究。因此，預(yù)防靜脈壺堵塞對血液透析治療目標(biāo)的完成具有重要意義。本研究從靜脈壺的結(jié)構(gòu)及病人抗凝方式、凝血狀態(tài)和護(hù)理干預(yù)措施等方面綜述了護(hù)理干預(yù)對預(yù)防靜脈壺堵塞的重要作用。

1 顆粒物堵塞靜脈壺的研究

在臨床工作中，觀察到部分病人血液透析結(jié)束后，血液透析血路管靜脈壺中有1 mm～3 mm白色不透明的均勻顆粒附著在靜脈壺內(nèi)壁或?yàn)V網(wǎng)上。查閱資料發(fā)現(xiàn)：Watnick等[4]學(xué)者在維持性血液透析病人的體外循環(huán)血路管中發(fā)現(xiàn)了1 mm～3 mm的均勻的白色不透明顆粒牢固地附著在管壁上，通過微觀和生物化學(xué)分析定義為由血小板和纖維蛋白的聚集而形成的白色血栓,電鏡掃描下可見血小板激活狀態(tài)的改變，伴隨纖維蛋白和少量的嵌入紅細(xì)胞。文獻(xiàn)中顯示白色血栓在靜脈血路上比動(dòng)脈血路上多，但沒有在動(dòng)靜脈壺以及透析器中出現(xiàn)。該研究得出的結(jié)論是：白色血栓形成與病人自身的特異性和血路管本身的性質(zhì)相關(guān)。Sathe等[5]學(xué)者在個(gè)案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)性白色血栓形成可以發(fā)生在沒有明確的血栓形成因素病人的血路管中，認(rèn)為白色血栓形成可以是動(dòng)靜脈移植物血栓形成的預(yù)兆，并且可以通過增加肝素劑量來預(yù)防。

國內(nèi)曾報(bào)道過透析器靜脈端及其靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)有大量類似脂肪的黃色黏附物堵塞血路管造成血液透析終止的案例[6]；血液灌流聯(lián)合血液透析過程中，靜脈壺濾網(wǎng)處有白色絮狀物造成凝血的報(bào)道[7]。但對于該物質(zhì)產(chǎn)生的原因，國內(nèi)尚無報(bào)道。因此，在臨床觀察到的白色或黃色顆粒物與 Watnick等[4]學(xué)者的研究中的白色血栓之間是否存在相關(guān)性以及顆粒物的產(chǎn)生除了會(huì)造成透析終止以外，部分堵塞靜脈壺濾網(wǎng)對病人的影響，以及如何減少或去除顆粒物，這是需要研究的方向以及血液透析護(hù)理工作中急需研究解決的問題。

目前，缺乏通過實(shí)驗(yàn)探討靜脈壺顆粒物的成分和形成原因，以及不同護(hù)理方法對顆粒物的減少和去除方面的有效性研究，若能從該角度建立實(shí)驗(yàn)性研究模型，積極開展實(shí)驗(yàn)性研究，可以為護(hù)理人員提供更為直觀的資料，以加強(qiáng)對產(chǎn)生顆粒物的血液透析病人的護(hù)理，最終提高病人的生命質(zhì)量。

2 靜脈壺堵塞相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 靜脈壺的結(jié)構(gòu) 血液透析時(shí)必須建立一個(gè)體外循環(huán)，它由動(dòng)脈血路、透析器及靜脈血路3部分組成。從病人血液引出體外開始到透析器的動(dòng)脈端稱為動(dòng)脈血路，透析器的靜脈端到血液回輸?shù)襟w內(nèi)稱靜脈血路。靜脈壺位于靜脈血路上，用來捕捉從上游進(jìn)入血路管的空氣，并且安裝在有空氣探測器靜脈壺夾中。靜脈壺是血路管發(fā)生堵塞常見的部位，其原因是靜脈壺有特殊的結(jié)構(gòu)與液面要求：①靜脈壺中存有35 mL～45 mL的血液，壺內(nèi)血液流動(dòng)遲緩，血液在此處發(fā)生渦旋，易形成血栓；②靜脈壺內(nèi)設(shè)有濾網(wǎng)，體外循環(huán)其他部位形成的微血栓隨血流流入靜脈壺，逐漸聚集形成血凝塊堵塞濾網(wǎng)；③因靜脈壺放置在透析機(jī)的有空氣探測器靜脈壺夾中，不能被隨意取出進(jìn)行觀察；④靜脈壺內(nèi)的血液液位應(yīng)該控制在2/3高度，便于觀察，但形成“氣-血”接觸面，對血栓形成有促進(jìn)作用；⑤靜脈壺位于體外循環(huán)的末端，血液離體時(shí)間相對較長。

Baldwin等[8]將連續(xù)性血液透析靜脈壺的血液入口段改在靜脈壺的側(cè)面，與傳統(tǒng)的血液從頂端垂直流入靜脈壺相比，靜脈壺堵塞發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)高靜脈壺液面，使液面將輸入端管路完全埋入血液，讓其無法形成“氣-血”接觸面。但是，這樣做會(huì)使靜脈壺頂端的血液處于相對靜止的狀態(tài)，這部分凝血的可能性增加而且不利于觀察。因此，如何設(shè)計(jì)靜脈壺結(jié)構(gòu)以及決定靜脈壺液面還需要臨床進(jìn)一步研究。

2.2 血流量 早期有國外學(xué)者證實(shí)血流量是影響血液透析時(shí)透析器和血路管凝血的主要因素之一[9]。血流量不足可使血泵抽吸，增加了對血細(xì)胞和血小板的機(jī)械性擠壓，容易破壞凝血因子，激活凝血的發(fā)生；同時(shí)抽吸所產(chǎn)生的負(fù)壓使溶解于血液中的氣體釋放出來，增加血液與氣體的接觸面，促使凝血發(fā)生；血流量不足導(dǎo)致報(bào)警使血泵停止時(shí)，血液在管路中靜置發(fā)生“血漿-血細(xì)胞分層”[10]，造成血液凝集，加速凝血的發(fā)生。而高血流量使血液與體外循環(huán)裝置的剪切力增加，促進(jìn)血小板凝集，并且易發(fā)生流量不足的報(bào)警，使停泵的概率增加，從而增加靜脈壺凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 抗凝劑 2001年，Hofbauer等[11]分別將使用普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸抗凝的病人4 h透析后的聚砜濾器進(jìn)行膜內(nèi)表面掃描，用電子顯微鏡觀察，結(jié)果顯示:枸櫞酸組聚集的纖維蛋白網(wǎng)和紅細(xì)胞最少，低分子肝素組次之，普通肝素組最多。近年來，有越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道采用局部枸櫞酸抗凝在防止體外循環(huán)凝血、降低出血傾向方面取得滿意效果。在長期血液透析中已證實(shí)常規(guī)使用枸櫞酸抗凝是安全和高效的[12-13]。

2.4 預(yù)沖 充分的預(yù)沖能增加透析器的生物相容性[14]，減少對人體凝血及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。楊梅英等[15]報(bào)道了密閉式循環(huán)預(yù)沖法能減少凝血的發(fā)生，保持尿素清除指數(shù)(Kt/V)穩(wěn)定，提高透析的充分性。有研究者用肝素生理鹽水預(yù)沖靜脈壺，使其在壺內(nèi)表面形成“肝素涂層”，用來減少靜脈壺血栓的發(fā)生[16]。

2.5 無肝素透析 血液透析過程中使用抗凝劑的目的是預(yù)防管路凝血，但在高危出血或禁忌使用抗凝劑的病人中，需采用無抗凝劑透析，也稱無肝素透析。有學(xué)者提出：內(nèi)瘺穿刺針、透析器和管路用500 mL生理鹽水加肝素2 500 U的肝素生理鹽水浸泡并循環(huán)15 min～20 min后完全棄去肝素生理鹽水預(yù)沖液，可以延緩體外循環(huán)凝血，凝血程度降低，透析治療時(shí)間延長，是預(yù)防無肝素透析過程中體外循環(huán)凝血的有效方法[17]。無肝素透析時(shí)，定時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗可達(dá)到稀釋血液、降低血液黏稠度的作用，同時(shí)沖刷管壁也是預(yù)防凝血的有效方法[18]。Frank等[19]報(bào)道了一種低分子肝素涂層的新型體外循環(huán)管路，能維持長達(dá)4.5 h的血液透析不發(fā)生凝血，將大大減少體外循環(huán)血路管堵塞的發(fā)生，并且減少了抗凝劑的使用。

2.6 血液高凝狀態(tài) 形成高凝狀態(tài)的機(jī)制主要包括凝血因子活性增強(qiáng)、抗凝血酶原活性水平降低、纖溶酶原濃度降低、血小板數(shù)量升高及功能增強(qiáng)等[20]，是體外循環(huán)血栓形成的重要原因。伴有高脂血癥、癌癥、糖尿病等的尿毒癥病人血液黏稠度較高，如病人單位時(shí)間脫水過多、透析中頻繁出現(xiàn)低血壓、血紅蛋白過高，均可引起血液黏稠度增加，易形成血凝塊。輸入血液、白蛋白、脂肪乳劑、高滲糖等會(huì)增加血液的黏稠度，使體外循環(huán)凝血概率增加[21]。因此，正確評估有無血液呈高凝狀態(tài)的因素，避免在血液透析過程中輸注增加血液黏稠度的藥物，可減少體外循環(huán)靜脈壺凝血風(fēng)險(xiǎn)。

3 防止靜脈壺凝血的護(hù)理措施

3.1 血液透析中突發(fā)事件的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理

3.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理報(bào)警 血液透析過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件并給予正確的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防靜脈壺凝血的關(guān)鍵。要想保證血液透析體外循環(huán)的正常運(yùn)行，迅速而正確地處理機(jī)器報(bào)警，可以減少停泵時(shí)間。Baldwin等[22]學(xué)者發(fā)現(xiàn)：不及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，可導(dǎo)致體外循環(huán)裝置凝血，使其壽命縮短。

3.1.2 加強(qiáng)血液透析室護(hù)士的專業(yè)素質(zhì) Dirkes等[23]學(xué)者提出，血液凈化是專業(yè)性理論和技能極強(qiáng)的工作，要求血液凈化護(hù)士要有較高的綜合素質(zhì)。不但要具備較高理論水平和實(shí)踐能力，熟練地使用透析機(jī)，正確、迅速地處理報(bào)警。無論由何種原因引起，護(hù)士都必須盡快排除其故障[10]。報(bào)警會(huì)導(dǎo)致血泵停止，如果處理不及時(shí)，將直接導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的發(fā)生。因此，維持血液透析正常運(yùn)行，護(hù)士的作用至關(guān)重要。

3.1.3 建立規(guī)范的血液透析護(hù)理記錄制度 血液透析過程中，護(hù)理記錄單要將每小時(shí)觀察到的體外循環(huán)管路及濾器凝血情況、壓力變化情況等的各項(xiàng)參數(shù)記錄在案。這些數(shù)據(jù)既能反映體外循環(huán)管路各時(shí)刻的狀態(tài)，也可用來回顧分析凝血前時(shí)間和治療中各種突發(fā)事件，以便醫(yī)師更好地調(diào)整病人的抗凝方案。

3.2 重視壓力報(bào)警與靜脈壺凝血的關(guān)系 壓力監(jiān)測是反映血液透析機(jī)體外循環(huán)狀態(tài)的重要監(jiān)測指標(biāo)。目前多數(shù)透析室只監(jiān)測靜脈壓，把靜脈壓作為反映從靜脈壺到返回病人血管通路間靜脈管路的壓力的唯一指標(biāo)。其實(shí)泵后動(dòng)脈壓監(jiān)測可以反映從壓力監(jiān)測裝置經(jīng)透析器直至靜脈滴壺間的壓力變化，與靜脈壓一樣讀數(shù)是正數(shù)，但比靜脈壓稍高，泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓之間的差值，可用于估算血液流過透析器前后的壓力變化，其中泵后動(dòng)脈壓增加/靜脈壓力增加表明凝血只限于靜脈壺部位[24]。當(dāng)壓力值超過預(yù)先設(shè)定的報(bào)警范圍時(shí)機(jī)器就會(huì)報(bào)警，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)處理。護(hù)理人員應(yīng)正確分析、解釋、判斷這些壓力讀數(shù)，及時(shí)去除引起報(bào)警的原因，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，安全地完成透析治療[25]。

4 靜脈壺凝血的一般處理方法

崔勤學(xué)等[26]采用常規(guī)每30 min以100 mL/min的速度泵前生理鹽水200 mL沖洗體外循環(huán)1次，并用50 mL生理鹽水以靜脈壓維持原有正常范圍內(nèi)的壓力，緩慢從靜脈壺加藥側(cè)管注入。此法與傳統(tǒng)的沖管方法相比，延長了靜脈壺凝血的發(fā)生。無肝素血液透析及存在高凝傾向病人透析回血時(shí)采用不停血泵連續(xù)單向回血法, 避免血流間斷, 使體外循環(huán)管路中的血液處于無停滯狀態(tài), 能預(yù)防透析管道及透析器凝血[27]。血液透析過程中要加強(qiáng)對靜脈壺的觀察，不能隨意取出靜脈壺進(jìn)行揉搓，防止靜脈壺壁附著的血栓脫落至血栓過濾網(wǎng)處，加重凝血的發(fā)生。曾慶儉[28]提出確定血凝塊嚴(yán)重堵塞靜脈壺濾網(wǎng)，無法回血，立即停止血泵，一人分離靜脈管，用抽吸有生理鹽水的20 mL注射器抽吸靜脈端，看回路是否通暢; 另一人取一次性1 mL注射器，棄去活塞，連接注射器和輸血器，將注射器針?biāo)ǘ诉B接靜脈壺側(cè)管，打開血泵，反轉(zhuǎn)輸血器濾網(wǎng)排氣，充滿血液后停泵，將輸血器針?biāo)ǘ私哟┐提樆螂p腔管靜脈端，輸血器濾網(wǎng)正立，以泵速50 mL/min～100 mL/min緩慢回血，以確保在安全情況下使病人的血液損失降到最低。

5 小結(jié)

血液透析中發(fā)生體外循環(huán)堵塞不僅可以使透析膜的通透性下降而影響透析效果，也可以堵塞透析管路造成無法繼續(xù)進(jìn)行透析，這樣可導(dǎo)致透析病人的血液大量丟失，加重病人貧血[29]。沈清瑞[30]研究透析對貧血的影響，認(rèn)為因常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查采血、透析器和管道殘留、抗凝劑用量不足、穿刺部位用棉球按壓時(shí)而丟失的血液達(dá)每年約4 700 mL。貧血是透析病人發(fā)生心血管并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡的主要原因之一[31]。貧血與透析病人的生活質(zhì)量以及透析病人的生存率密切相關(guān)[32-33]。貧血的糾正，目前臨床上主要依賴于促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，其費(fèi)用高[34-35]，且部分病人可能出現(xiàn)副反應(yīng)或無效，所以避免出現(xiàn)靜脈壺堵塞的情況，可以有效地減少病人失血的發(fā)生。血路管中的顆粒物長期存在會(huì)導(dǎo)致什么影響仍不能確定，但要警惕該物質(zhì)的出現(xiàn)[5]。因此，如何預(yù)防血液透析過程中血路管靜脈壺堵塞的發(fā)生，無論對于透析的充分性還是病人貧血程度的改善都有著重要的意義。

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(本文編輯李亞琴)

Cause of clogging of vena cava of blood pipeline in hemodialysis and its nursing progress

Lu Jing,Wang Wei

(the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College,Zhejiang 310006 China)

蘆靜，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：310006，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；王薇(通訊作者)單位：310006，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.004

1009-6493(2016)11A-3851-04

2016-06-26；

2016-10-24)

引用信息 蘆靜，王薇.血液透析血路管靜脈壺堵塞的原因及其護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3851-3854.