系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并惡性腫瘤的臨床分析

趙平 古金華

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并惡性腫瘤的臨床分析

趙平 古金華

分析3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)合并惡性腫瘤患者的病例資料并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論合并惡性腫瘤時(shí)SLE患者的臨床特點(diǎn)，提高診斷意識(shí)，減少誤診漏診。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；惡性腫瘤；臨床分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是非特異性自身免疫性疾病,以血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多器官系統(tǒng)損害為主要臨床特征。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，SLE能夠獲得很好控制，但頑固性或難治的SLE預(yù)后差，合并惡性腫瘤預(yù)后極差。本文對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院2013年收治的3例SLE并發(fā)惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以了解SLE合并惡性腫瘤患者的臨床特點(diǎn)，提高早診斷早治療意識(shí)，改善患者生存率。

1 一般資料

3例患者診斷SLE時(shí)年齡為31～54歲，均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)對(duì)SLE修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，確診SLE后均使用使用潑尼松及環(huán)磷酰胺治療，環(huán)磷酰胺總量16～21g；診斷惡性腫瘤時(shí)年齡為37～65歲，惡性腫瘤通過臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查確診。

1.1 例1 女性，65歲；因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡18+年，便血20+天”入院。查體：體溫37.6℃、血壓147/79mmHg,雙下肢輕度凹陷性水腫，無皮疹、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)疼痛，肺心腹、神經(jīng)系統(tǒng)及四肢關(guān)節(jié)未查及陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞5.82×109/L、淋巴細(xì)胞0.53×109/L、紅細(xì)胞3.2×1012/L、血紅蛋白101g/L、血小板127×109/L，小便常規(guī)：尿蛋白定性+++、24小時(shí)尿蛋白定量3.32g/24h，大便常規(guī)：隱血++；血生化：白蛋白31.3g/L、球蛋白20.4g/L；血沉(ESR)25mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)2.81mg/L；IgE2363.34IU/mL、補(bǔ)體C3 0.724g/L、C40.177g/L；抗核抗體(ANA)+1∶100、抗RNP抗體++、余抗可提取核抗原(ENA)抗體陰性；輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物陰性。腹部B超：左肝囊腫，右腎實(shí)質(zhì)部無回聲；胸部CT示：右肺下葉后基底段鈣化灶，心臟左心室增大，心包腔少量積液，食管中段局部稍擴(kuò)張；直腸鏡檢：多發(fā)性息肉；直腸息肉活檢：管狀絨毛狀腺瘤部分癌變；腎穿刺活檢：狼瘡性腎炎－Ⅲ伴硬化（球性9%、節(jié)段48%）伴新月體（22%）?；颊呔芙^外科手術(shù)，給予環(huán)磷酰胺量0.8沖擊治療出院。

1.2 例2 女性，65歲；因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡10+年，發(fā)熱15+天”入院。查體：體溫39℃、血壓124/82mmHg，無皮疹、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)疼痛，肺心腹、神經(jīng)系統(tǒng)及四肢關(guān)節(jié)未查及陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞2.12×109/L、淋巴細(xì)胞1.01×109/L、紅細(xì)胞2.19×1012/L、血紅蛋白69g/L、血小板64×109/L，小便常規(guī)：尿蛋白定性－，大便常規(guī)：隱血－；血生化：白蛋白40.4g/L、球蛋白23.7g/L、ALT202IU/L、AST119IU/L、LDH537IU/ L；血沉(ESR)12mm/h、C反應(yīng)蛋白(CRP)17.1mg/L、降鈣素原0.06ng/mL、血清淀粉樣蛋白A74.9mg/L、白細(xì)胞介素622.46pg/mL；IgM3860IU/mL、補(bǔ)體C30.112g/L、C40.07g/ L；抗核抗體(ANA)+1∶100、抗SSA及SSB抗體++、余ENA陰性；輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物陰性；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性；直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；自免肝抗體陰性；凝血圖正常；血清蛋白電泳、免疫球蛋白固定電泳正常；骨髓穿刺：骨髓呈增生性貧血象；腦脊液常規(guī)、生化正常；腦脊液、血液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部CT示：胸主動(dòng)脈多處鈣化，雙肺紋理增多，左肺上葉下舌段及雙肺下葉后基底段少許條索影。腹部CT示：脾臟體積增大，脾臟內(nèi)多發(fā)弱強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，腹腔多處淋巴結(jié)腫大。腹腔鏡脾切除，脾、淋巴結(jié)活檢：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心來源）。給予美羅華600mg治療，環(huán)磷酰胺量0.2、0.4及長(zhǎng)春地辛4mg化療后體溫正常出院。

1.3 例3 女性，37歲；因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡6+年，持續(xù)便意感1+月”入院。查體：體溫37.0℃、血壓141/90mmHg,雙眼瞼水腫，無皮疹、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)疼痛，肺心腹、神經(jīng)系統(tǒng)及四肢關(guān)節(jié)未查及陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞3.40×109/L、淋巴細(xì)胞0.86×109/L、紅細(xì)胞3.32×1012/L、血紅蛋白77g/L、血小板157×109/L，小便常規(guī)：尿蛋白定性－，大便常規(guī)：隱血++；血生化：白蛋白22.7g/L、球蛋白29.3g/L；血沉(ESR)20mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)26.8mg/L；IgG16.9g/L、補(bǔ)體C30.318g/L、C40.06g/ L；抗核抗體(ANA)+1∶1000、抗RNP抗體+、抗Rib抗體+++、抗SSA抗體++、余ENA陰性；輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物陰性。胸部CT示：左肺下葉少許條索影，左側(cè)胸腔少量積液；直腸鏡檢及活檢：直腸腺癌。轉(zhuǎn)肛腸外科行“直腸腺癌根治術(shù)”及“橫結(jié)腸造瘺術(shù)”。

2 討論

SLE與患者細(xì)胞與體液免疫功能異常相關(guān)，惡性腫瘤與患者自身免疫監(jiān)視功能缺陷相關(guān)，SLE及其治療過程中免疫抑制劑的應(yīng)用，損害了淋巴系統(tǒng)的免疫監(jiān)視功能[1]。SLE與腫瘤有類似遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌發(fā)病因素[2]，相似的臨床表現(xiàn)[3-4]，理論上SLE可導(dǎo)致腫瘤的高發(fā)生率，國(guó)外報(bào)道SLE腫瘤發(fā)生率比普通人群增加25%[5]，國(guó)外9個(gè)大規(guī)模定群研究的結(jié)果示SLE患者惡性腫瘤的發(fā)生率為2.7%～11.2%[6-7,1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道SLE患者腫瘤發(fā)生率為2.1%～5.1%[8-9]，腫瘤類型多種多樣，比如淋巴瘤、肺癌、白血病、結(jié)腸癌、膀胱癌、舌癌、基底細(xì)胞癌、胃癌、肝癌、膽管癌等[9-10]，正因?yàn)镾LE患者的腫瘤發(fā)生率及腫瘤分型數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)差異較大，所以SLE與惡性腫瘤的相關(guān)性尚不確定。

腫瘤可同時(shí)或在SLE確診前發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)于SLE診斷后數(shù)年，文獻(xiàn)[11]總結(jié)SLE并發(fā)腫瘤時(shí)臨床表現(xiàn)典型，比如關(guān)節(jié)炎、面部紅斑等，另文獻(xiàn)[9]報(bào)道年齡、腫瘤標(biāo)記物水平、發(fā)病時(shí)少或無皮膚黏膜損害及腎臟受累為SLE合并惡性腫瘤的主要臨床相關(guān)因素，兩者相互矛盾。本文3例患者腫瘤均發(fā)于SLE診斷后6+～18+年，年齡37～65歲，SLE臨床癥狀如皮疹、光過敏、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)疼痛等基本控制，內(nèi)臟損害主要是狼瘡腎炎，免疫球蛋白、腫瘤標(biāo)志物、炎性指標(biāo)、自身抗體、補(bǔ)體等均無有意義的變化，2例患者分別出現(xiàn)便血和持續(xù)便意感，1例患者發(fā)熱不能控制，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)感染灶，最終由組織活檢診斷直腸癌和淋巴瘤。故對(duì)SLE患者，無論在任何年齡及SLE臨床表現(xiàn)如何，只要出現(xiàn)SLE難以解釋的癥狀，或新發(fā)生SLE少見的癥狀，或SLE既往的癥狀難以控制，建議提高警惕，進(jìn)行全面的身體及必要的輔助檢查，尋找有無腫瘤證據(jù)，因?yàn)榧霸绨l(fā)現(xiàn)腫瘤可明顯改善患者的預(yù)后，腫瘤晚期轉(zhuǎn)移則治療難度大、死亡率高。

手術(shù)仍是根治腫瘤的有效手段，放療非SLE患者絕對(duì)禁忌，文獻(xiàn)[12]報(bào)道，免疫抑制劑不促進(jìn)腫瘤的發(fā)生；SLE活動(dòng)可加速腫瘤進(jìn)展，腫瘤可使SLE病情惡化，預(yù)后主要由腫瘤的惡性程度和分期決定。本文3例患者1例化療、1例手術(shù)、1例拒絕手術(shù)，同時(shí)繼續(xù)使用強(qiáng)的松及免疫抑制劑控制SLE，目前病情穩(wěn)定，仍在隨訪中。建議權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)，綜合使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和/或手術(shù)治療，可改善患者預(yù)后。

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Analyze 3 cases of SLE (systemic lupus erythematosus, SLE) merger of malignant tumor patients data and literature review, to discuss the clinical characteristics, enhance diagnosis consciousness, decrease misdiagnosis and missed diagnosis.

Systemic lupus erythematosus; Malignant tumor; Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.062

四川 644000 宜賓市第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（趙平 古金華）