整合醫(yī)學(xué)思維模式下對(duì)慢性腎炎治療方案探討

劉雯 晏根貴 廖雪姣

整合醫(yī)學(xué)思維模式下對(duì)慢性腎炎治療方案探討

劉雯 晏根貴 廖雪姣

整合醫(yī)學(xué)是一種新型的綜合性醫(yī)療系統(tǒng),本研究從整合醫(yī)學(xué)的角度探討了對(duì)慢性腎炎的治療方案,并從5個(gè)方面構(gòu)建出綜合立體式治療模式，或許能給慢性腎炎的治療帶來新的思路。

整合醫(yī)學(xué)；慢性腎炎

整合醫(yī)學(xué)最早于20世紀(jì)80年代由美國(guó)學(xué)者提出[1]。其模式是從單元思維向多元思維來看問題，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)和各?？谱钣行У呐R床經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)生物、心理、社會(huì)、環(huán)境因素進(jìn)行修整、調(diào)整，從而構(gòu)建更全面、更適合維護(hù)人體健康和診治、預(yù)防疾病的新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系[2]。

慢性腎炎是一組以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)的慢性腎小球疾病。因其病情遷延，病變緩慢，進(jìn)展速度個(gè)體差異大，給臨床治療帶來了一定難度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎炎重局部輕整體、重治療輕管理的現(xiàn)象普遍存在而嚴(yán)重影響其臨床療效。傳統(tǒng)中醫(yī)治療慢性腎炎有特異的療效，但因服藥周期長(zhǎng)、見效慢等因素亦制約了其療效的發(fā)揮。因此本研究將中西醫(yī)進(jìn)行整合，同時(shí)注重患者的整體性，整合多方面因素以取得更好療效。在此思維模式下從以下5點(diǎn)構(gòu)建慢性腎炎的治療方案，通過以下的兩兩整合，形成全方位的整合治療方案。

1 中醫(yī)與西醫(yī)的整合

1.1 中醫(yī)整體觀—維持陰陽平衡（宏觀） 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)以心為主宰、五臟為中心的有機(jī)整體，陰陽是自然界的基本規(guī)律，宇宙中的一切事物和現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展和變化，都是陰和陽的對(duì)立統(tǒng)一矛盾運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，如《素問?寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽”?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本使，神明之府也”。而人體的正常生理活動(dòng)，是由于陰陽雙方保持著對(duì)立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)平衡的結(jié)果，故《素問?生氣通天論》曰：“陰平陽秘,精神乃治”。陰陽失去平衡，便會(huì)發(fā)生疾病，如《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病……故重陰必陽，重陽必陰”。由于疾病的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，故調(diào)整陰陽，補(bǔ)其不足，瀉其有余，恢復(fù)陰陽的相對(duì)平衡即為疾病治療的基本原則。如《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”。因此在慢性腎炎的治療上采納中醫(yī)整體觀的思維方式，一方面考慮人體自身的整體性，另一方面將人體、疾病放到生態(tài)環(huán)境這個(gè)系統(tǒng)背景上，通過辨證施治，調(diào)節(jié)機(jī)體與環(huán)境之間物質(zhì)、能量、信息交換的動(dòng)態(tài)變化，以恢復(fù)機(jī)體陰陽的相對(duì)平衡[3]。

1.2 西醫(yī)—維持免疫平衡（微觀） 免疫調(diào)控是調(diào)控患者異常免疫結(jié)構(gòu)與功能，促使病理性免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)化為生理性免疫反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡穩(wěn)定。慢性腎炎起始因素均為免疫介導(dǎo)性炎癥，異常的免疫因素在其發(fā)病過程中起著重要作用。研究表明慢性腎炎患者T淋巴細(xì)胞亞群的紊亂失調(diào),共刺激分子CD4、CD28、4-1BB異常表達(dá)以及血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、sIL-6R、sgP130等細(xì)胞因子水平異常升高在其病變進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用,為臨床研發(fā)新型免疫抑制或調(diào)節(jié)藥物提供了重要理論依據(jù)[4]。因此，在治療上，除了應(yīng)用針對(duì)病因的藥物外,還應(yīng)推出免疫治療的新途徑,從而使免疫平衡，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)平衡陰陽是極其相似的。有學(xué)者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，指出慢性腎炎的病機(jī)主要為體液免疫功能紊亂，機(jī)體臟腑功能虛損與免疫功能異常存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)[5]。目前臨床采用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物等免疫抑制類藥物治療延緩慢性腎炎的進(jìn)展，雖能起一定的療效，但其不良反應(yīng)明顯，不能長(zhǎng)期給藥，或停藥后易復(fù)發(fā)，成為臨床治療的老大難。

近期有學(xué)者整理分析出免疫抑制劑類中成藥主要包括雷公藤制劑、昆仙膠囊、正清風(fēng)痛寧等具有良好的免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用能使過高的免疫因子得到降低，不僅能有效緩解蛋白尿，保護(hù)腎功能，即使對(duì)難治及重癥患者，仍可能有一定療效，且不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，安全有效。而黃芪注射液、三七皂苷、益腎膠囊等中成藥可增強(qiáng)慢性腎炎免疫功能能使過低的免疫反應(yīng)趨于正常[6]。

因此，本研究將中西醫(yī)治療有機(jī)整合，取長(zhǎng)補(bǔ)短,從中醫(yī)整體觀念進(jìn)行宏觀認(rèn)識(shí)，從免疫角度進(jìn)行分子生物學(xué)的認(rèn)識(shí)，然后從其本質(zhì)入手，將兩者綜合一體，通過中醫(yī)的辨證論治和西醫(yī)的分子生物學(xué)對(duì)慢性腎炎患者進(jìn)行整體治療，以取得更好的臨床療效。

2 基礎(chǔ)與對(duì)癥治療

2.1 基礎(chǔ)治療 積極控制高血壓及蛋白質(zhì)攝入。西醫(yī)根據(jù)患者的血壓和尿蛋白的情況，合理應(yīng)用降壓藥。時(shí)振生認(rèn)為本癥雖以肝腎陰虛,肝陽上亢者居多,但也有少數(shù)腎性高血壓是在脾腎陽虛、水濕泛濫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的[7]。辯證應(yīng)參考“眩暈”“頭痛”“水腫”“中風(fēng)”等篇內(nèi)容。臨床治療則以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽為治則，佐以健脾益氣、溫腎利水及化痰通瘀之劑可以收效。

2.2 對(duì)癥治療 （1）水腫：西醫(yī)應(yīng)針對(duì)不同病因及類型分別予利尿、提高血漿滲透壓等對(duì)癥治療。中醫(yī)醫(yī)家多認(rèn)為慢性腎炎水腫屬腎、脾虛憊而發(fā)者多見。慢性腎炎病程久,精氣耗傷,元?dú)馓搼v,腎之“氣化”無權(quán),脾之“運(yùn)化”失司，轉(zhuǎn)輸失職，不能正常行水和制水,故尿少而水液潴留發(fā)為水腫。在循《素問?湯液醪醴論篇》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，……，開鬼門，潔凈府”的總原則下，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)慢性腎炎水腫的治療各有發(fā)揮，朱良春認(rèn)為“慢性腎炎水腫是標(biāo)，腎虛是本，益氣即是利水消腫。”強(qiáng)調(diào)用甘平之劑益氣補(bǔ)腎以消退水腫[8]，同時(shí)在王清任“補(bǔ)陽還五湯”啟示下，常以黃芪加地龍相配伍的方法，益氣開瘀，利尿消腫[9]。孫郁芝提出健脾胃滋化源，重土充元?dú)獾恼撝嗡悸罚ㄟ^調(diào)理脾胃而恢復(fù)中焦“樞紐”之功，并使腎之元?dú)獾玫匠漯B(yǎng)，脾腎健，正氣復(fù)，而達(dá)到消除水腫目的[10]。（2）血尿：西醫(yī)除予臥床休息及改善微循環(huán)外尚無特效療法，而中醫(yī)治療血尿經(jīng)驗(yàn)豐富。劉平夫認(rèn)為慢性腎炎血尿的主要病機(jī)可概況為熱、虛、濕、瘀,并在辨證施治的基礎(chǔ)上多予祛瘀止血中藥[11]。孫毅等[12]認(rèn)為，現(xiàn)代人因飲食、壓力、氣候等因素，血尿的病機(jī)以陰虛挾有濕熱型居多，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，氣陰兩虛為本，熱濕瘀血為標(biāo)。因此臨證時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本緩急，急性期當(dāng)以止血為主，同時(shí)清利濕熱，緩解期當(dāng)滋補(bǔ)腎陰以治其本，并重視氣機(jī)的調(diào)理，可達(dá)到氣血同治的效果。黃文政認(rèn)為少陽樞機(jī)不利是慢性腎炎血尿的關(guān)鍵病機(jī)，故治療應(yīng)以疏利少陽法為基礎(chǔ)并根據(jù)“尿血久漏必瘀”的理論，在治療頑固性血尿時(shí)常應(yīng)用蟲類藥物以搜剔而獲奇效[13]。（3）蛋白尿：西醫(yī)可予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，除降壓外，還可減少尿蛋白和延緩腎功能惡化，如患者腎功能正?；騼H輕度受損，尿蛋白＞2.0g/d，腎臟體積正常，病理類型較輕，可予糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“腎主蟄藏”及章虛谷所說：“脾胃之能升化者,實(shí)由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴, 其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！笨芍⑹?腎失閉藏乃蛋白尿發(fā)生的根本，丁英鈞等[14]在脾腎虛損的前提下提出腎絡(luò)瘀阻是蛋白尿發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。趙玉庸根據(jù)不同的病機(jī)辨證施治，在補(bǔ)脾益腎、通絡(luò)化瘀治法的基礎(chǔ)上，結(jié)合祛風(fēng)、清熱利濕等其他治法，扶正與祛邪相結(jié)[15]。蔡柳洲等[16]運(yùn)用李東垣的升陽理論，根據(jù)不同的病機(jī)特點(diǎn)，分別選用升陽除濕湯、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減治療蛋白尿療效卓著。

3 心理干預(yù)與自我護(hù)理

3.1 心理干預(yù)措施 慢性腎炎因反復(fù)發(fā)作、病程周期長(zhǎng)，多數(shù)患者伴不同程度的腎功能減退,且受長(zhǎng)期用藥及藥物不良反應(yīng)的影響,給自身生活質(zhì)量及家庭都造成較嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),易發(fā)生抑郁、悲觀、焦慮、恐懼的負(fù)面情緒,導(dǎo)致患者病情加重，因此以患者為中心的心理護(hù)理顯得格外重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極的與患者進(jìn)行交流和溝通，利用交流和觀察技巧，評(píng)估患者的病情及心理狀態(tài)，了解其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)情況，找出存在的不現(xiàn)實(shí)、不合理的觀點(diǎn)，與其共同認(rèn)真分析，轉(zhuǎn)變其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和看法，讓其逐步正確面對(duì)病情，從而達(dá)到及時(shí)疏導(dǎo)和糾正患者的消極心態(tài)和不良情緒，并有針對(duì)性的運(yùn)用心理療法解除其心理負(fù)擔(dān)，改變觀念和行為。還可邀請(qǐng)一些恢復(fù)較好、較快的患者作經(jīng)驗(yàn)介紹，營(yíng)造良好的治療環(huán)境，消除患者精神壓力，讓其看到希望，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，從而使患者認(rèn)知和行動(dòng)相結(jié)合，主動(dòng)配合治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)與疾病抗?fàn)幍膹?qiáng)者。

3.2 自我護(hù)理 （1）囑患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃，飲食應(yīng)遵循低鹽、低脂、低磷、低蛋白、高纖維、高維生素的原則，減少因食物攝取不當(dāng)而造成身體負(fù)擔(dān)，規(guī)律作息時(shí)間、戒煙酒、避免熬夜。（2）根據(jù)患者自身具體情況指導(dǎo)其做些適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、打太極拳等。（3）增強(qiáng)保健意識(shí)，避免各種誘因。如勞累、著涼、感染、用藥不當(dāng)?shù)?。?）鼓勵(lì)患者收聽廣播和音樂，閱讀報(bào)紙和雜志，以排解壓力。（5）囑患者遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減或停用藥物。向患者講解用藥目的、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等，若服藥期間出現(xiàn)異?，F(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就診，并且定期到醫(yī)院復(fù)查。

4 社會(huì)與家庭

整合醫(yī)學(xué)實(shí)際是將患者作為一個(gè)整體提供綜合協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭無縫鏈接，因此為提高患者及家屬對(duì)慢性腎炎的認(rèn)識(shí)，讓更多患者了解自身的生存狀況及如何對(duì)自身進(jìn)行科學(xué)治療、護(hù)理，以改善生活質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可創(chuàng)辦“腎友會(huì)”“腎友之家”等協(xié)會(huì)為醫(yī)患之間創(chuàng)建一個(gè)互相交流的平臺(tái)，定期開展座談會(huì)及舉辦大型戶外活動(dòng)，為患者釋疑解惑，幫患者提高自我管理意識(shí)，提高生活質(zhì)量，從而樹立回歸社會(huì)的信心和勇氣，還可成立基金會(huì)，接受愛心市民、公益人士、企業(yè)的捐款。慢性腎炎患者大部分是低收入務(wù)工人員，基金會(huì)的善款可幫助特殊困難患者解決基本生存問題，還可幫助患者提升就業(yè)能力獲得社會(huì)政策支持，提供職業(yè)培訓(xùn)及職業(yè)推薦，解決長(zhǎng)遠(yuǎn)問題。同時(shí)呼吁社會(huì)上的愛心人士奉獻(xiàn)力量，幫助患者恢復(fù)健康、樹立信心、過上更好的生活；讓患者親友多陪伴和鼓勵(lì)患者，得到家庭及朋友的支持，讓患者多參加有益于健康的活動(dòng)使身心融入到集體生活之中，得到心理安慰和寄托。

5 隨訪與監(jiān)測(cè)

慢性腎炎的患者應(yīng)每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)腎功能、血、尿常規(guī)、腎臟B超。根據(jù)結(jié)果及時(shí)判斷治療療效、病情變化。對(duì)于慢性腎炎高危人群的監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注腎臟大小及血肌酐的變化，必要時(shí)完善腎臟病理學(xué)及免疫學(xué)、等檢查。

6 小結(jié)

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)一步升級(jí)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從?？苹蛘w化發(fā)展的新階段。它更強(qiáng)調(diào)在理念上實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)整體和局部的統(tǒng)一,在策略上以患者為核心,在實(shí)踐上將各種防治手段有機(jī)融合[17]。這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀如出一轍。慢性腎炎因其病變特點(diǎn)，不僅給患者的生命健康構(gòu)成了巨大的威脅，還給臨床治療帶來了一定難度，本研究認(rèn)為將整合醫(yī)學(xué)思維模式應(yīng)用到慢性腎炎的治療中，首先應(yīng)懂得人體是一個(gè)有機(jī)的整體，雖說腎臟是整體中一種相對(duì)獨(dú)立的自然組織結(jié)構(gòu)，但在一定程度上是整體的縮影和再現(xiàn)，含有整體的功能與信息，可通過認(rèn)識(shí)部分來認(rèn)識(shí)整體。疾患的發(fā)生是遺傳、環(huán)境、生活方式等共同作用的結(jié)果,人體各臟器、各系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣。從而從整體上把握慢性腎炎的發(fā)生發(fā)展及治療，在治療上遵循“看患者”而非“看病”的原則，給患者最優(yōu)化治療，以及全程性的指導(dǎo)患者疾病的二級(jí)預(yù)防、生活方式和心理調(diào)節(jié)等，從而維持機(jī)體免疫平衡，達(dá)到疾病的康復(fù)，即疾病消除的同時(shí)，患者收獲心、身健康。

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Integration medicine is a newcomprehensive medical system. The article discusses the treatment of the chronic nephritis from the integration medicine perspective and develops a comprehensive stereo treatment mode from fi ve aspects, which maybe infuse a new idea into the treatment of the chronic nephritis.

Integrated medicine; Chronic nephritis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.005

湖南 414000 湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科 （劉雯）湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院碩士研究生2015級(jí) （晏根貴） 廣東 518112深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科（廖雪姣）