循證護(hù)理發(fā)展歷史及教學(xué)效果評價研究

王　艷

循證護(hù)理發(fā)展歷史及教學(xué)效果評價研究

王艷

摘要:介紹了循證護(hù)理的定義、發(fā)展歷史，對循證護(hù)理教學(xué)效果評價方法進(jìn)行了綜述，將循證護(hù)理教學(xué)效果評價方法分為“散焦式”和 “聚焦式”評價方法，認(rèn)為散焦式評價方法以評價受教育者護(hù)理專業(yè)理論、護(hù)理技術(shù)或護(hù)理質(zhì)量為導(dǎo)向，適合對學(xué)士學(xué)位課程中、低年級學(xué)生的評價；聚焦式評價方法以評價受教育者循證能力為導(dǎo)向，適合對學(xué)士學(xué)位課程高年級學(xué)生、碩士研究生、博士研究生或臨床護(hù)士的評價。護(hù)理教育者需根據(jù)不同教學(xué)目標(biāo)，選擇合適的評價方法。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；教學(xué)；效果；評價；聚焦式評價方法；散焦式評價方法

循證護(hù)理是用“循證”指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的理念及工作方法[1]，循證實(shí)踐是將循證運(yùn)用于醫(yī)療及護(hù)理工作中的實(shí)踐。健康衛(wèi)生領(lǐng)域的循證實(shí)踐包括5個關(guān)鍵步驟：①將臨床場景轉(zhuǎn)化為一個結(jié)構(gòu)化的、可以被回答的問題；②查詢文獻(xiàn)以獲得可以回答這個問題的最佳證據(jù)；③批判性地評價證據(jù)的有效性和可行性；④將經(jīng)過評價的證據(jù)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中；⑤對循證實(shí)踐的過程和結(jié)果進(jìn)行評價[2]。實(shí)踐循證護(hù)理，需要護(hù)士擁有循證態(tài)度，掌握循證技能。為達(dá)到這一目標(biāo)，護(hù)理教育工作者逐漸將“循證”融入教育中。教學(xué)內(nèi)容包括循證護(hù)理學(xué)基本理論知識的傳授、循證技能的教授、循證能力的培養(yǎng)等。如何評價循證護(hù)理教學(xué)的效果，是教學(xué)質(zhì)量管理的重要一環(huán)?，F(xiàn)將目前檢索到的護(hù)理文獻(xiàn)中對循證護(hù)理教學(xué)效果評價的方法綜述如下。

在慢代謝組22例中，有8例換用替格瑞洛，其中有1例再發(fā)心絞痛并再次靶血管重建；在14例繼續(xù)口服氯吡格雷的患者中，7例再發(fā)心絞痛，其中4例再次靶血管重建，另有2例再發(fā)急性心梗。3種代謝型患者心血管缺血事件發(fā)生情況見表4。

1循證護(hù)理教學(xué)效果評價方法

教學(xué)評價指運(yùn)用一系列可行的評價技術(shù)和手段，測評教學(xué)過程和效果的活動[3]。根據(jù)執(zhí)行的階段，教學(xué)評價可分為過程評價和結(jié)果評價，其中結(jié)果評價最常用。目前，對循證護(hù)理教學(xué)效果的評價均屬于結(jié)果評價。根據(jù)循證實(shí)踐的主要內(nèi)容，評價的內(nèi)容也相應(yīng)地劃分為5類：①循證態(tài)度；②循證理論知識；③循證技能，包括問問題、獲得證據(jù)、評價證據(jù)以及運(yùn)用證據(jù)的技能；④執(zhí)行循證實(shí)踐的行為；⑤護(hù)理效果。文獻(xiàn)中評價循證教學(xué)效果方法是多種多樣的，原因分析如下：①循證護(hù)理教學(xué)的目的是全方位的，教育者希望通過循證護(hù)理教學(xué)，使受教育者接受循證觀念，擁有循證知識、循證技能，踐行循證行為，最終提升護(hù)理質(zhì)量。因此，針對不同的教學(xué)目標(biāo)，確實(shí)需要不同的教學(xué)效果評價工具。②循證護(hù)理教學(xué)實(shí)施的環(huán)境不同，有的融入某一門課程的課堂教學(xué)中，有的作為臨床實(shí)習(xí)的帶教方式，因而需要不同的評價方法。③循證護(hù)理教學(xué)實(shí)施的對象不同，一年級學(xué)生以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理倫理學(xué)等為主，二年級、三年級學(xué)生以學(xué)習(xí)各?？谱o(hù)理為主，三年級、四年級學(xué)生開始學(xué)習(xí)科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等進(jìn)階護(hù)理知識。不同年級的學(xué)生對循證知識及技能的掌握程度有差別，因此也需要不同的方法進(jìn)行評價。近年來對循證護(hù)理教學(xué)效果評價方法歸納為兩類：散焦式與聚焦式。

企業(yè)成本控制中，對于成本動因的選擇需要堅(jiān)持成本效益原則，并根據(jù)具體動因數(shù)據(jù)的獲取方式和難度等合理的選擇成本動因。同時成本動因選擇的是否合理與機(jī)場資源成本分配結(jié)果具有直接的關(guān)系，所以在成本動因的選擇中，需要堅(jiān)持以成本動因的全面分析為導(dǎo)向，提升作業(yè)成本法的作用和意義。

1.1散焦式評價方法指評價循證護(hù)理相關(guān)的知識和技能，如護(hù)理各專科的理論考試成績、護(hù)理技術(shù)考試成績、病人滿意度、病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。擁有循證知識、循證技能及踐行循證行為，需要以護(hù)理專業(yè)知識為基礎(chǔ)，尤其對護(hù)理科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等知識的掌握程度有較高要求，并且需要學(xué)生較多、較深入地參與臨床實(shí)踐。這樣看來，似乎比較適合將循證護(hù)理教學(xué)運(yùn)用于高年級學(xué)生。但是，循證是一種態(tài)度，是一種方法學(xué)，是一種能力，態(tài)度的培養(yǎng)、方法學(xué)的掌握、能力的訓(xùn)練，需要長期的努力才能達(dá)到。如果等到高年級再開展循證護(hù)理教學(xué)，則錯過了將循證觀念根植入學(xué)生腦海的最佳時機(jī)。因此，開展循證護(hù)理教學(xué)的時間宜早，評價中年級及低年級學(xué)生時，所使用的指標(biāo)應(yīng)與高年級學(xué)生的指標(biāo)不同。筆者認(rèn)為，對于低年級學(xué)生，宜采用散焦式評價方法。

一是加快推進(jìn)《長江保護(hù)法》或涉及長江流域的立法過程，過程中要高度重視立法難度和復(fù)雜性，以及立法的科學(xué)基礎(chǔ)。我國作為世界上大江大河數(shù)量最多的國家之一，至今沒有一個專用于流域保護(hù)與管理的法律。2016年3月，習(xí)近平總書記主持中共中央政治局會議審議《關(guān)于經(jīng)濟(jì)建設(shè)和國防建設(shè)融合發(fā)展的意見》《長江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展規(guī)劃綱要》的重要講話中指出，要抓緊研究制定和修訂相關(guān)法律，把全面依法治國的要求覆蓋到長江流域。長江流域涉及范圍廣，問題復(fù)雜，立法的緊迫性與立法的科學(xué)基礎(chǔ)之間嚴(yán)重脫節(jié)，加之流域立法的專家奇缺，在立法過程中要采納科學(xué)家們的意見。長遠(yuǎn)來看，建議要推進(jìn)《中華人民共和國長江流域管理法》。

1.2.1對“循證”態(tài)度及“循證”知識的掌握程度有研究報(bào)告，以多選題的形式調(diào)查研究對象對循證護(hù)理的接受程度、循證知識(循證的緣起、含義、步驟和意義等內(nèi)容)的掌握程度[9]。

1.1.1理論考試與護(hù)理技術(shù)考試國內(nèi)學(xué)士學(xué)位課程中的循證護(hù)理教學(xué)極少以單獨(dú)一門專業(yè)課的形式進(jìn)行，較多是將循證護(hù)理融入各門護(hù)理課程中，其中包括課堂授課及臨床帶教。如王峰等[4]將其運(yùn)用于《外科護(hù)理學(xué)》課堂教學(xué)活動中；盧佳美等[5]將其運(yùn)用于臨床帶教中。研究者通常將循證護(hù)理教學(xué)作為干預(yù)措施，對照組施以常規(guī)教學(xué)法，教學(xué)結(jié)束后，比較兩組學(xué)生理論考試、實(shí)習(xí)出科理論考試或護(hù)理技術(shù)考試成績。眾多研究結(jié)果顯示，循證護(hù)理教學(xué)有助于提升學(xué)生的成績[4-7]。可以看到，無論是護(hù)理專業(yè)理論考試的內(nèi)容，或是護(hù)理技術(shù)操作考試，都并不是嚴(yán)格意義上的對循證觀念或能力的測試。雖然使用循證教學(xué)可能通過提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)主動性、增進(jìn)知識融會貫通能力等方面最終提升了學(xué)習(xí)效果，但這與嚴(yán)格意義的循證能力是不一樣的。教學(xué)的最終目標(biāo)是提升學(xué)習(xí)效果。如果將循證護(hù)理教學(xué)理解為一種教學(xué)手段，而學(xué)生的學(xué)習(xí)成績作為終點(diǎn)，這種評價思路也是可以接受的。

1.1.3其他評價方法有研究報(bào)告使用了“學(xué)生對循證護(hù)理教學(xué)的滿意度”“學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣”等項(xiàng)目作為評價指標(biāo)[6,12]，但測量方法都極為簡單，僅要求受調(diào)查者做出“是”與“否”的選擇，因此可信度較差。作為接受循證護(hù)理教學(xué)實(shí)驗(yàn)組的研究對象，相對于常規(guī)教學(xué)方法組的學(xué)生，難免因?yàn)榛羯Ｐ?yīng)而做出更傾向于循證教學(xué)方法的回答，使結(jié)果偏離真實(shí)值。在研究報(bào)告中，有少量的研究報(bào)告將護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)作為評價循證護(hù)理教學(xué)的項(xiàng)目。例如：病人對護(hù)生護(hù)理行為的滿意度[13]、病人的住院天數(shù)、病人術(shù)后感染發(fā)病率等[14]。提升護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理教育的終極目標(biāo)，因此用病人相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)評價循證護(hù)理教學(xué)效果，是非常適合的。但由于臨床病人相關(guān)指標(biāo)的影響因素相當(dāng)復(fù)雜，可能最后的結(jié)果是多個原因相互作用的結(jié)果。因此，筆者將這一指標(biāo)列入了散焦式評價之列。作為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生，并不具有行使護(hù)理行為的決定權(quán)，且對病人的影響力有限，因此，學(xué)生的循證護(hù)理實(shí)施是有難度的。因此，雖然屬于散焦式評價方法，這一評價方式更適合對接受了循證護(hù)理教學(xué)的臨床護(hù)士進(jìn)行評價。

在大城市想找份工作立穩(wěn)腳跟是很難的，想不到在小城市生存競爭也這么激烈。一個薪水低得不能再低的職位，竟然有十多名大學(xué)生去搶，更不要說稍微像樣的工作了。我從一家招聘英語教師的輔導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)校摔門而出，因?yàn)樗麄円粋€月僅開1200塊錢工資加一點(diǎn)菲薄的課時費(fèi)，這么低的待遇還要任課老師雙休日去公共場所拉生源。我想象自己站在少年文化宮門前像出臺的婊子拉客那樣，腆著臉拉小學(xué)生們來參加培訓(xùn)，簡直無法忍受。薪水再低我都忍了，準(zhǔn)備先干著再說，唯有這拉生源的條件成為壓垮駱駝的最后一根稻草，讓我摔門而去。

1.1.2能力評判性思維能力是運(yùn)用已有的知識、經(jīng)驗(yàn)，對問題及解決方法進(jìn)行選擇、識別、假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方式[8]。評判性思維強(qiáng)調(diào)對解決問題方法的判斷和選擇，認(rèn)為“盡信書不無書”，這一點(diǎn)與循證中強(qiáng)調(diào)對證據(jù)的篩選評價是一致的。因此，可以認(rèn)為評判性思維能力與循證能力其核心部分是有交叉重疊的。評判性思維能力與循證能力的區(qū)別主要體現(xiàn)在：①目前整個人類社會信息量空前巨大，要從大量信息中篩選出與自己主題相關(guān)的信息，也是需要技能的，而就評判性思維能力的定義來看，并未對收集信息的能力進(jìn)行特別強(qiáng)調(diào)；②在對解決方法進(jìn)行選擇的時候，評判性思維能力使用的是以“反思”為基礎(chǔ)的分析推斷，這與循證能力中對證據(jù)的評價要求使用規(guī)范、客觀化評價體系的方法是不同的?？梢钥闯觯u判性思維能力與循證能力雖有重疊的地方，但確實(shí)側(cè)重點(diǎn)不同。因此，對于學(xué)生評判性思維能力提升的評價，只能列入散焦式方法中。目前，國內(nèi)護(hù)理研究文獻(xiàn)對評判性思維的測評最常用的工具有3種：加利福尼亞評判性思維技能測試問卷(California Critical Thinking Skill Test，CCT-ST)、加利福尼亞評判性思維傾向性測試問卷(California Critical Thinking Disposition Inventory，CCT-DI)[9]和Watson- Glaser評判性思維測評工具(Watson- Glaser Critical Thinking Appraisal Instrument，WGCTA)[10]。其他能力：有研究報(bào)告提到，循證護(hù)理教學(xué)有助于提升護(hù)生的各種能力[5-6,11]，如論文寫作能力、問題解決能力、創(chuàng)新能力、理論和實(shí)踐相結(jié)合能力、健康教育能力、溝通能力、提出問題能力、觀察問題能力、實(shí)際操作能力、科研能力、統(tǒng)計(jì)分析能力等，采用他評(教師)或者自評的形式。遺憾的是，在眾多研究報(bào)告中，多是簡單地使用一道選擇題進(jìn)行調(diào)查。例如，題干為“循證護(hù)理教學(xué)提升科研能力”，選項(xiàng)采用Likert評分。上述能力首先缺乏清晰的、在護(hù)理界廣為認(rèn)同的定義；其次，缺乏科學(xué)的測量工具。對于能力的提升，用教師或?qū)W生的“感受”進(jìn)行評價，顯然是缺乏科學(xué)性的。因此，對于循證護(hù)理教學(xué)是否有助于學(xué)生以上能力的提升，尚待進(jìn)一步的研究論證。

1.2聚焦式評價方法指評價“聚焦”于循證的觀念、知識、技能和行為等，如調(diào)查學(xué)生對循證的接受態(tài)度；查閱文獻(xiàn)能力；將循證的結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力等，適用于對高年級或更高階段學(xué)習(xí)的學(xué)生或臨床護(hù)士進(jìn)行評價。

1.2.2查閱文獻(xiàn)的能力/獲取信息能力有研究報(bào)告，對研究對象獲得證據(jù)的源頭(專家、教科書、雜志等)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受了循證教學(xué)的學(xué)生，更多地使用網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫等資源獲取證據(jù)[15]。這一結(jié)果，事實(shí)上并不能等同于查閱/獲取信息的能力。

1.2.3循證實(shí)踐能力的他評循證能力，即進(jìn)行循證實(shí)踐的能力。根據(jù)循證實(shí)踐的5個關(guān)鍵步驟，循證能力包括：能力1，使用PICO(patient，intervention，control，outcome)方法形成問題的能力；能力2，檢索科學(xué)數(shù)據(jù)庫的能力；能力3，具備科研設(shè)計(jì)、流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)知識并實(shí)踐的能力；能力4，能將獲得的結(jié)果與臨床實(shí)際所面對的病人的具體情況相融合的能力；能力5，評價循證實(shí)踐對臨床帶來實(shí)際效果的能力[16]。單從定義分析，以其復(fù)雜性使用多選題或簡單的調(diào)查性問題進(jìn)行評價是不合適的。目前，對循證實(shí)踐能力進(jìn)行評價的方法有2個發(fā)展方向：客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(objective structured clinical examination， OSCE) 和教學(xué)量規(guī)(rubric)。在OSCE考試中[17-18]，設(shè)置一個臨床場景，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient，SP),能夠與受試者互動，并為學(xué)生提供一臺可以連接到護(hù)理科學(xué)數(shù)據(jù)庫的電腦。學(xué)生會被要求，根據(jù)病人的病情，就考官要求的一個主題，使用PICO方法形成一個循證問題(能力1)，使用電腦搜尋數(shù)據(jù)，并記錄下搜尋數(shù)據(jù)庫的名稱、使用的關(guān)鍵詞及檢索策略、檢索獲得的結(jié)果(能力2)。然后，由考官給出一篇研究文獻(xiàn)，學(xué)生對該文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，記錄評價的要點(diǎn)(能力3)；或者由考官給出2篇或3篇研究文獻(xiàn)，要求學(xué)生在幾個結(jié)果不一致的研究中進(jìn)行選擇，并記錄選擇的根據(jù)(能力3)。而后，學(xué)生將選擇的證據(jù)應(yīng)用到SP身上，對病人進(jìn)行解釋并執(zhí)行護(hù)理措施(能力4)。最后，要求學(xué)生記錄下需要評估的要點(diǎn)，以評價證據(jù)實(shí)施的效果(能力5)。對學(xué)生的表現(xiàn)，教育者設(shè)計(jì)Rubric進(jìn)行評價。Rubric，是一套標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)則，旨在設(shè)計(jì)一個連續(xù)體，來說明特定的知識和技能在不同層次上的掌握水平，以表格的形式呈現(xiàn)。Rubric跟其他教育評量方法的最大不同在于其著重的是“質(zhì)”的評量，不僅可以幫助教師盡可能客觀地進(jìn)行評分，學(xué)習(xí)者也能知道分?jǐn)?shù)的由來并修正自己的學(xué)習(xí)弱點(diǎn)，讓分?jǐn)?shù)不再只是單純數(shù)字，而是加入了主動學(xué)習(xí)、自我成長的一段教學(xué)/學(xué)習(xí)反思過程[19]。在對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價的時候，Rubric要求考官將學(xué)生能力分為5個層級(優(yōu)秀、熟練、合格、待增進(jìn)、不足)或4個層級(優(yōu)秀、良好、合格、不合格)，對每個層級進(jìn)行詳細(xì)的描述[20]。如對能力1，Rubric的設(shè)計(jì)原則如下。優(yōu)秀：詳細(xì)、準(zhǔn)確描述研究對象所有特征；詳細(xì)、精確描述實(shí)驗(yàn)組/對照組的干預(yù)措施；清楚地描述結(jié)局指標(biāo)，并且描述了這一測量指標(biāo)對研究對象的意義。良好：描述了研究對象某一個特征；描述了實(shí)驗(yàn)組/對照組的干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)的描述不夠具體。有限的/待增進(jìn)的：對研究對象的描述不準(zhǔn)確而對研究沒有幫助；對實(shí)驗(yàn)組/對照組干預(yù)措施的描述不準(zhǔn)確而對研究沒有幫助；提到的結(jié)局指標(biāo)過于泛化。不合格：沒有提到研究對象；沒有提到實(shí)驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施；沒有提到具體的可以測量的結(jié)局指標(biāo)?？梢钥吹?，以O(shè)SCE為評價模式融合Rubric評分方法，對學(xué)生循證能力進(jìn)行評價，盡可能地做到客觀評價，并且對循證實(shí)踐的每個步驟進(jìn)行測量，易于對學(xué)習(xí)者的反饋。筆者相信，這是今后聚焦式循證教學(xué)效果評價的發(fā)展方向。但由于在場景設(shè)置、SP病人準(zhǔn)備、測試文獻(xiàn)的準(zhǔn)備、Rubric的設(shè)計(jì)方面，對人力、物力的消耗比較大，因此推行有難度。

1.2.4循證實(shí)踐能力的自評根據(jù)自我效能的定義，結(jié)合循證能力的構(gòu)成，有研究者設(shè)計(jì)發(fā)展了循證實(shí)踐自我效能評價表(Self-Efficacy in EBP Scale，SE-EBP)和循證實(shí)踐期望測評表(Outcome Expectancy for EBP Scale，OE-EBP)[21]。研究者根據(jù)循證實(shí)踐的步驟，將循證實(shí)踐自我效能評價表設(shè)計(jì)為3個維度：確認(rèn)臨床問題、搜尋證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)；循證實(shí)踐期望測評表也包含3個維度：循證實(shí)踐自我效率的總體評價、循證實(shí)踐結(jié)果的總體評價和循證知識。經(jīng)研究者驗(yàn)證，這兩個量表都有良好的信度和效度。

2小結(jié)

針對循證護(hù)理教學(xué)的不同目標(biāo)，需要多種教學(xué)評價工具。筆者建議：①無論是聚焦式或散焦式評價方式，首先應(yīng)該保證科學(xué)性，不能簡單地用選擇題去測試學(xué)生的能力提高與否，因?yàn)檠C實(shí)踐本身相當(dāng)復(fù)雜，能力結(jié)構(gòu)和實(shí)施步驟繁多，因此教學(xué)評價也應(yīng)分步驟進(jìn)行；②對循證實(shí)踐能力的測試，提倡使用OSCE，并運(yùn)用Rubric進(jìn)行評價，保證評價結(jié)果的客觀、準(zhǔn)確。

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(本文編輯張建華)

Study on development history and teaching effect evaluation of evidence-based nursing

Wang Yan

(Macao Polytechnic Institute,Macao 999078 China)

基金項(xiàng)目澳門理工學(xué)院科研項(xiàng)目，編號：RP/ESS-02/2015。

作者簡介王艷，講師，護(hù)理碩士，公共衛(wèi)生博士，單位：999078,澳門理工學(xué)院。

中圖分類號：G642

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.005

文章編號：1009-6493(2016)06B-2063-03

(收稿日期：2015-11-26；修回日期：2016-05-11)