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    病案管理工作中醫(yī)院評審的促進(jìn)作用分析

    2016-03-10 22:15:03杜爽邱琳李海珠陳麗
    東方食療與保健 2016年12期
    關(guān)鍵詞:病案病歷編碼

    杜爽 邱琳 李海珠 陳麗

    中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

    病案管理工作中醫(yī)院評審的促進(jìn)作用分析

    杜爽 邱琳 李海珠 陳麗

    中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

    目的:提高病案管理工作質(zhì)量,保證其在醫(yī)院評審中達(dá)標(biāo)以及病案信息有效利用。方法:參照評審標(biāo)準(zhǔn)對病案管理工作要求,在評審前強(qiáng)化簿弱環(huán)節(jié),尋找不足之所在并逐步完善。結(jié)果:當(dāng)前病案管理工作在人員配備、出院病案歸檔率、終未質(zhì)控以及病案首頁疾病和手術(shù)分類編碼等方面與標(biāo)準(zhǔn)還存在一定差距。結(jié)論:通過實(shí)際工作狀況必須加強(qiáng)病案學(xué)科建設(shè)、制定病案管理相關(guān)制度、措施,推動(dòng)病案管理工作持續(xù)改進(jìn)。

    醫(yī)院評審;標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn);病案管理;持續(xù)改進(jìn)

    原衛(wèi)生部為了使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理,自2011年始啟動(dòng)新一輪的等級醫(yī)院評審工作。病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療信息資源,是醫(yī)院評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的可靠依據(jù)。依照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》對醫(yī)院進(jìn)行評估、評價(jià)、評審,標(biāo)準(zhǔn)中分級達(dá)標(biāo)項(xiàng)目至少有 100多處與病案信息利用相關(guān)[1],體現(xiàn)病案管理部門作為醫(yī)院管理重要的組成部分,在等級醫(yī)院評審中具有重要的任務(wù)和作用,以等級醫(yī)院為契機(jī),強(qiáng)化當(dāng)前病案管理中的簿弱環(huán)節(jié),推動(dòng)病案管理工作持續(xù)改進(jìn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

    1 參照評審標(biāo)準(zhǔn)病案管理工作現(xiàn)狀

    自原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)展開等級醫(yī)院評審工作以來,我院作為地區(qū)級三級甲級醫(yī)院為了迎接復(fù)評正不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè),病案管理部門也隨之同步在發(fā)展,為了保證病案管理部門在評審中能順利達(dá)標(biāo)以及病案信息有效利用,在實(shí)際工作中必須參照評審標(biāo)準(zhǔn)尋找不足之所在并逐步完善。

    1.1 病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理

    由于我國的病案管理專業(yè)教育起步晚,大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員來源于護(hù)理專業(yè)或其他非醫(yī)療專業(yè)人員,而本專業(yè)職稱評審要求具備臨床醫(yī)療專業(yè)或衛(wèi)生信息管理專業(yè)學(xué)歷,受學(xué)歷限制專業(yè)職稱難以解決,只能走相關(guān)專業(yè)如檔案管理專業(yè)、衛(wèi)生管理專業(yè)等職稱,影響了病案工作質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。如我院現(xiàn)有病案管理人員16人,衛(wèi)生信息管理專業(yè)人員僅4人,非專業(yè)人員達(dá)75%;中級職稱4人,初級職稱12人。按三級醫(yī)院評審條款(4.27.1.1)C:要求醫(yī)院必須配置病案管理人員滿足工作需求,形成梯隊(duì),非專業(yè)人員<50%,人員結(jié)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)差距甚遠(yuǎn),難以達(dá)到此條款最低級要求。

    1.2 病案管理規(guī)章制度不落實(shí)

    表現(xiàn)在臨床醫(yī)務(wù)人員未能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時(shí)書寫病歷,影響出院病歷的歸檔率。盡管現(xiàn)階段通過病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎(jiǎng)懲措施,出院病歷7個(gè)工作日歸檔率已從2014年的50%提升到90%以上,達(dá)到評審條款(4.27.2.6)保持病案可獲得性C(5)要求,而A:住院病歷在兩個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,此數(shù)據(jù)幾乎為零,要達(dá)到滿意歸檔率,有待制定更為有效的管理機(jī)制加以約束。

    1.3 終未病案質(zhì)量監(jiān)控不到位

    醫(yī)院未配備專職的病案質(zhì)控醫(yī)師,質(zhì)控科定期抽查病案數(shù)量有限,一般每月抽查各專業(yè)組出院病案 10~20份,檢查數(shù)占總出院病案數(shù)不到 15%,絕大多數(shù)終未病案得不到有效的質(zhì)量檢查與監(jiān)控。評審條款(4.27.4.2)有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織A:要求年度住院病案總檢查數(shù)須占住院病案數(shù)≥70%,目前終未病案質(zhì)控工作明顯不到位,況且兼職的質(zhì)控醫(yī)師大都未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),未取得病案質(zhì)控師資格,無法從更專業(yè)的角度審核病案內(nèi)涵質(zhì)量,職能科室難以全面正確評估、總結(jié)問題病案。

    1.4 疾病和手術(shù)分類編碼不準(zhǔn)確

    評審核心條款(4.27.5.1)要求采用衛(wèi)生部發(fā)布的 ICD-10與ICD-9-CM-3對出院病案的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行分類編碼。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院普遍在 HIS系統(tǒng)中用計(jì)算機(jī)操作編制疾病分類和手術(shù)分類操作索引,部分編碼人員未接受專業(yè)培訓(xùn),編碼時(shí)不懂使用 ICD書籍查碼、核對,完全依賴計(jì)算機(jī)庫編碼,容易造成編碼不準(zhǔn)確。不利于臨床路徑病種及部分評審要求的單病種、住院重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)提取,影響醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)的客觀評價(jià)。

    2 探索病案管理工作持續(xù)改進(jìn)新思路

    2.1 加強(qiáng)病案管理人才隊(duì)伍建設(shè)

    病案管理人員的素質(zhì)對提高病案管理工作質(zhì)量起著關(guān)鍵性的作用。當(dāng)今,我國衛(wèi)生信息管理專業(yè)教育最高學(xué)歷仍為大專,學(xué)歷偏低,不符合本地區(qū)招聘條件,近幾年來,我院病案室新招聘人員仍為衛(wèi)生管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的本科生或研究生為主。因此,加強(qiáng)在職繼續(xù)教育顯得至關(guān)重要。病案室學(xué)科帶頭人應(yīng)積極落實(shí)科室人才培養(yǎng)計(jì)劃,建設(shè)人才梯隊(duì),通過短期培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,在條件允許情況下鼓勵(lì)年輕病案管理人員參加成人高考深造本專業(yè)學(xué)歷,培養(yǎng)和造就高層次、高素質(zhì)的病案管理人才隊(duì)伍,既解決專業(yè)人員缺乏問題,又為病案管理人員專業(yè)職稱的評定創(chuàng)造條件,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評審的目標(biāo)。

    2.2 重新制定病案回收管理制度

    病案回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié),只有及時(shí)回收病案才能確保整本病案的正常管理。依據(jù)評審條款(4.27.2.6)A:住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%的要求,醫(yī)院必須重新制定符合評審標(biāo)準(zhǔn)的病案回收的管理制度,建立完善的病歷回收監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)監(jiān)管。在病案形成中由科主任加強(qiáng)對病歷書寫時(shí)效的督促,質(zhì)控科定期檢查運(yùn)行病歷各種記錄完成情況;未及時(shí)歸檔的病案由病案室負(fù)責(zé)催繳并統(tǒng)計(jì),從2016年始采用階梯式的獎(jiǎng)懲措施,并把歸檔率納入各科醫(yī)療質(zhì)量年終績效考核。在保證7個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%的基礎(chǔ)上,逐步提升5個(gè)工作日歸檔率、3個(gè)工作日歸檔率,直到2個(gè)工作日歸檔率達(dá)標(biāo)。

    2.3 完善HIS信息管理系統(tǒng)功能

    鑒于臨床醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著繁忙診療和手術(shù)工作等客觀因素。該院引進(jìn)了條形碼技術(shù),住院處通過 HIS系統(tǒng)在為患者辦理住院時(shí)電子病歷首頁右上角自動(dòng)產(chǎn)生順序編排條形碼,并與醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、病案信息管理系統(tǒng)對接,同時(shí)設(shè)定歸檔期限?;颊咿k理出院后從上述三個(gè)系統(tǒng)可查詢未歸檔病歷信息,一旦超期明細(xì)單欄目上會(huì)顯示未交狀態(tài)、超期天數(shù),使臨床醫(yī)師及時(shí)掌握未歸檔病案的數(shù)據(jù)。病案室可通過超期明細(xì)數(shù)據(jù)在院部OA網(wǎng)上發(fā)布催交通知,并能利用這些數(shù)據(jù)來做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,從而提高病案歸檔率。

    綜上所述,醫(yī)院評審是深化醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要舉措,它對醫(yī)院的病案管理工作具有很大的促進(jìn)作用,能夠強(qiáng)化病案管理意識、完善病案管理規(guī)章制度、加強(qiáng)病案安全管理及提高病案管理人員素質(zhì)。

    [1]黨娜.探討病案管理與等級醫(yī)院評審的相互作用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志.2015(06)

    [2]周詩國,徐計(jì)德.遲歸病案分析[J].中國病案.2014(12)

    [3]伍平.住院病案回收現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案.2016(07)

    R197

    A

    1672-5018(2016)12-163-01

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