唇腭裂嬰幼兒手術(shù)當(dāng)日輸液量管理的研究

陳麗先　龔彩霞　吳玉紅　楊璐萍　鄭謙　石冰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室　華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)），成都 610041

唇腭裂嬰幼兒手術(shù)當(dāng)日輸液量管理的研究

陳麗先龔彩霞吳玉紅楊璐萍鄭謙石冰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)），成都 610041

目的探討小年齡唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h入量與其正常生理需要量的關(guān)系，以期為制定更為合理有效的臨床靜脈輸液量計(jì)算方法提供依據(jù)。方法本研究首先納入63例年齡≤3歲的唇腭裂患兒，統(tǒng)計(jì)手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量、輸液量，計(jì)算出總?cè)肓坎⑴c生理需要量進(jìn)行比較和分析。根據(jù)分析結(jié)果相應(yīng)調(diào)整臨床補(bǔ)液量后，又納入81例≤1歲的唇腭裂患兒，統(tǒng)計(jì)其手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量、輸液量，并將總?cè)肓颗c生理需要量進(jìn)行比較和分析，同時(shí)對(duì)飲入量與輸液量、手術(shù)當(dāng)日24 h總?cè)肓颗c尿量進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果第一批納入患兒手術(shù)當(dāng)日24 h時(shí)入量明顯高于其正常生理需要量。臨床調(diào)整補(bǔ)液量后，患兒的飲入量未見明顯變化，但24 h總?cè)肓亢推湔Ｉ硇枰罹嗫s小。飲入量與輸液量、總?cè)肓颗c尿量呈顯著相關(guān)性。結(jié)論唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日應(yīng)提高輸液護(hù)理管理效率，≤6個(gè)月唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量約為生理需要量的60%，6個(gè)月～1歲唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)天日補(bǔ)液量為生理需要量的75%。

唇腭裂；靜脈輸液；術(shù)后管理

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，患病率約為1.62/1 000，表現(xiàn)為不同程度的唇部、腭部的軟硬組織裂開及表情、咀嚼、吞咽、呼吸、語(yǔ)音、聽力等功能障礙［1］，手術(shù)治療是目前有效的治療手段。正常情況下，人體通過(guò)正常的飲食、水、鹽代謝，在滿足其正常生理需要的同時(shí)可以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［2］。外科擇期手術(shù)因其禁飲食、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素需關(guān)注患者出入量與正常生理需要量間的關(guān)系。而唇腭裂手術(shù)因患兒年齡小，手術(shù)部位特殊，極易發(fā)生脫水或水鈉潴留等，因此更應(yīng)關(guān)注患兒出入量與正常生理需要量間的關(guān)系。唇腭裂外科臨床補(bǔ)液治療過(guò)程中，患者靜脈輸液的液體量絕大多數(shù)是醫(yī)生根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)而定，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于唇腭裂手術(shù)輸液治療液體量、手術(shù)當(dāng)日24 h出入量等相關(guān)內(nèi)容的報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科收治的小年齡唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h出入量的統(tǒng)計(jì)，分析小年齡唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h出入量與其正常生理需要量間的關(guān)系，探討更為科學(xué)合理有效的臨床靜脈輸液量的計(jì)算方法。

1　材料和方法

1.1一般資料

首先收集2013年2月26日—4月1日四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科行手術(shù)治療的唇腭裂患者63例，按年齡段分為:年齡≤6個(gè)月患兒15例，平均體重為6.6 kg；6個(gè)月～1歲（包含1歲）患兒23例，平均體重為9.2 kg；1～2歲（包含2歲）患兒18例，平均體重10.7 kg；2～3歲（包含3歲）患兒7例，平均體重12.7 kg。按手術(shù)術(shù)式分為:唇裂整復(fù)術(shù)者15例，平均體重7.7 kg；腭裂整復(fù)術(shù)者48例，平均體重10.4 kg。

再針對(duì)之前的研究結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)臨床調(diào)整后，收集2014年7—9月四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科行手術(shù)治療患者81例，年齡≤1歲。其中年齡≤6個(gè)月患兒44例，平均體重67 kg；6個(gè)月～1歲患兒37例，平均體重9.05 kg。

納入標(biāo)準(zhǔn):行單純唇裂整復(fù)術(shù)或腭裂整復(fù)術(shù)或唇裂加犁骨瓣整復(fù)術(shù)，且術(shù)前各項(xiàng)檢查均在正常范圍的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1）排除遺傳病、早產(chǎn)兒；2）排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等；3）排除綜合征患者。

1.2觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括:1）手術(shù)當(dāng)日24 h指術(shù)晨8時(shí)至術(shù)后第一天8時(shí)；2）入量包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的飲入量及輸液量；3）出量包括了患者手術(shù)當(dāng)天的尿量。

對(duì)首次收集的病例按不同的年齡段和不同的手術(shù)術(shù)式分組，對(duì)其輸液量、飲入量與生理需要量進(jìn)行分析比較，來(lái)選擇確定最佳的分組方法與年齡段，并得出初步的結(jié)果與方案。兩次研究收集的病例按不同年齡段分組進(jìn)行輸液量、飲入量與生理需要量的分析比較，得出≤1歲唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h出入量情況，并進(jìn)行了24 h出入量與正常生理需要量以及靜脈輸液量之間的相關(guān)性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。患兒手術(shù)當(dāng)日24 h入量（飲入量+輸液量）與對(duì)應(yīng)的生理需要量間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩次研究中手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量的比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，飲入量與輸液量、總?cè)肓颗c尿量的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1首先納入病例中≤3歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量分析

2.1.1唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h實(shí)際入量與其生理需要量分析首先納入的63例唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日24 h實(shí)際入量（飲入量+輸液量）為（1 135±276） mL，其相應(yīng)的生理需要量為（899±182）mL，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.1.2不同分組患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量的分析年齡≤6個(gè)月、6個(gè)月～1歲、1～2歲、2～3歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量分別為（267±20）、（229±21）、（201±30）、（132±35） mL；唇裂手術(shù)和腭裂手術(shù)患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量分別為（247±23）、（209±36） mL。不同年齡段分組患兒飲入量的平均數(shù)據(jù)中標(biāo)準(zhǔn)誤差較按手術(shù)術(shù)式分組飲入量的平均數(shù)據(jù)中標(biāo)準(zhǔn)誤小，即本研究按年齡段分組分析患兒的飲入量更科學(xué)。且≤1歲患兒的飲入量平均值中標(biāo)準(zhǔn)誤最小，其離散性最小，集中性最好，即選擇≤1歲患兒飲入量的平均值進(jìn)行分析更科學(xué)。

2.1.3≤1歲組患兒手術(shù)當(dāng)日24 h出入量分析≤1歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量的平均值占其相應(yīng)的24 h生理需要量平均值比例分析，得出結(jié)果:＜6個(gè)月組，患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量大約為其生理需要量的40%，即手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量約為生理需要量的60%；6個(gè)月～1歲組，患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量大約為其生理需要量的25%，即手術(shù)當(dāng)天日補(bǔ)液量為生理需要量的75%。

2.2再次納入病例中≤1歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量分析

根據(jù)之前的研究結(jié)果，調(diào)整臨床輸液治療方案，對(duì)≤1歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量進(jìn)行分析:第一次和第二次患兒飲入量分別為（219±111）、（276± 137） mL，其飲入量較前無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

二次研究中，≤1歲患兒飲入量與輸液量呈負(fù)相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.257，P=0.02；≤1歲患兒總?cè)肓颗c尿量呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.430，P=0.00。

3　討論

3.1唇腭裂手術(shù)患兒靜脈輸液治療的必要性

補(bǔ)液是通過(guò)水和電解質(zhì)的供應(yīng)以預(yù)防體液紊亂的發(fā)生，或糾正已發(fā)生的體液紊亂，并供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種臨床常規(guī)治療手段［3］。靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無(wú)菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入體內(nèi)的方法。將大量的液體、電解質(zhì)或血液由靜脈注入稱之為靜脈輸液法，是患兒搶救和治療疾病的主要方法和途徑之一［4］。唇腭裂手術(shù)涉及患兒口腔部位，會(huì)影響其吞咽、咀嚼等功能，加之全麻手術(shù)的禁食要求等原因，為滿足唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日正常生理需要量的補(bǔ)給，臨床常規(guī)采用靜脈輸液治療。由于嬰幼兒基礎(chǔ)代謝高、體表面積大，腎功能中尤以濃縮功能差，神經(jīng)內(nèi)分泌功能及其對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)能力薄弱，水過(guò)多或過(guò)少均可引起體液失衡［5］。加之腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差，嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。因此，小兒圍手術(shù)期輸液治療的意義重大，其目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，以維持電解質(zhì)、血容量器官灌注和組織氧合正常［6］。但是，由于嬰幼兒對(duì)體液容量過(guò)多的耐受性較差，易發(fā)生心衰。輸液量過(guò)大或輸液速度較快都容易導(dǎo)致患兒心臟負(fù)荷增加、肺水腫等突發(fā)狀況的發(fā)生［7］。因此需嚴(yán)格控制嬰幼兒的輸液滴速:3～5 mL·kg-1·h-1［8］，由于滴速慢，故其輸液時(shí)間較長(zhǎng)，這樣不僅增加了輸液管理風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患兒及家屬造成不必要的經(jīng)濟(jì)及護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此，準(zhǔn)確、有效的靜脈輸液治療，既可以保障唇腭裂手術(shù)患兒生命體征維持平穩(wěn)，又可以避免不必要的負(fù)擔(dān)，具有重要的臨床意義。

3.2小年齡唇腭裂手術(shù)患兒24 h出入量與靜脈輸液量的相關(guān)性

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施［9］。全麻手術(shù)后常通過(guò)患者的心率、血壓、尿量的觀察以及脈搏血氧飽和度的變化來(lái)判斷其血容量以及生理需要量的情況。如麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快、或無(wú)創(chuàng)血壓在術(shù)中收縮壓＜12 kPa或平均動(dòng)脈壓＜8 kPa；尿量減少、頸靜脈充盈不佳以及四肢皮膚色澤蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低等即提示患者血容量不足。一旦術(shù)中發(fā)生血容量不足，則需要通過(guò)靜脈輸液以補(bǔ)充患者體液的生理需要量。

補(bǔ)充生理需要量需根據(jù)患兒體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。在正常條件下每代謝1 kcal熱量需要1 mL水，因此10 kg以下的嬰幼兒對(duì)于熱卡的生理需要量為每天100 cal·kg-1，其中50%維持基礎(chǔ)代謝，50%用于生長(zhǎng)發(fā)育。10 kg以上的嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育減緩，熱卡需要量相應(yīng)減少為每天50 cal·kg-1，即每天（100+50） cal·kg-1。20 kg以上生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)一步減緩，熱卡需要量減少至每天25 cal·kg-1，即（1 500+ 25） cal·kg-1［10］。由于生理需要量的計(jì)算需要較為準(zhǔn)確的數(shù)值，因此需要嚴(yán)格記錄患者24 h出入量的情況，記錄液體出入量主要是針對(duì)那些不能正常進(jìn)食者［2］。

唇腭裂患兒手術(shù)前禁飲食原則是術(shù)前8 h禁固體飲食（包括牛奶、奶粉），術(shù)前4 h禁液體飲食（包括母乳）；術(shù)后全麻完全清醒后4～6 h即可進(jìn)食。所以手術(shù)當(dāng)天能夠進(jìn)食時(shí)間比較恒定。因此，其出入量的嚴(yán)格記錄應(yīng)在患者術(shù)前、術(shù)中、麻醉未醒和尚未進(jìn)食時(shí)，一旦患者可以進(jìn)食則無(wú)需嚴(yán)格記錄其出入量。許多國(guó)外醫(yī)院唇腭裂手術(shù)后的患者，一旦開始進(jìn)食就停止輸液。在我國(guó)醫(yī)生對(duì)唇腭裂手術(shù)患兒的液體量計(jì)算通常依照其24 h患者的生理需要量，并以完全補(bǔ)足其生理需要量為補(bǔ)液目標(biāo)，沒有考慮患兒的飲入量，故臨床上絕大多數(shù)唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日輸液量過(guò)多。若以飲入量為依據(jù)減少輸液量，每個(gè)患兒的飲入情況又各自不同，因此，導(dǎo)致臨床上對(duì)輸液量的計(jì)算缺乏合理有效的依據(jù)。補(bǔ)液量一般包括三部分，即累積損失量、額外喪失量和生理需要量。因?yàn)榇诫窳咽中g(shù)為擇期手術(shù)，術(shù)前4 h禁飲，禁食時(shí)間短，無(wú)脫水征，所以累積損失量可忽略不計(jì)。唇腭裂手術(shù)時(shí)間短，一般為1～2 h，且手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，一般控制在0.5～5 mL，加之患兒術(shù)后均未有嘔吐、腹瀉癥狀，術(shù)后體溫也在正常范圍內(nèi)，所以額外損失量也可忽略不計(jì)。生理需要量包括了人體每日不顯性失水量。所以患兒手術(shù)當(dāng)日實(shí)際輸液量可只包括生理需要量。

3.3小年齡唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日飲入量管理研究的意義

小年齡唇腭裂患兒手術(shù)當(dāng)日，待麻醉清醒后4 h即可進(jìn)食，主要為飲入流質(zhì)。筆者對(duì)患兒的進(jìn)食量情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其具有一定的規(guī)律性。第一批患兒研究中按年齡分組和手術(shù)類型分組，根據(jù)散點(diǎn)圖結(jié)果顯示，小年齡（≤1歲）患兒其飲入量較手術(shù)類型組表現(xiàn)更為集中，手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量不因輸液量的改變而有明顯改變，均維持在:＜6個(gè)月患兒，手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量大約為其生理需要量的40%；6個(gè)月～1歲患兒手術(shù)當(dāng)日24 h飲入量大約為其生理需要量的25%?？赡苁怯捎谛∧挲g患兒對(duì)手術(shù)引起的心理影響較大年齡患兒小，所以術(shù)后進(jìn)食，能夠更快適應(yīng)，飲入量較大齡患兒更多。兩次研究中，小年齡患兒的飲入量均無(wú)明顯變化，并沒有隨輸液量的減少而增多。但其輸液量的變化致總?cè)肓孔兓铱側(cè)肓颗c正常生理需要量間的差異逐漸縮小。此外，小年齡患兒手術(shù)當(dāng)日患兒飲入量與輸液量有相關(guān)性，以及總?cè)肓颗c尿量的相關(guān)性表明，總?cè)肓吭蕉嗥淠蛄恳矔?huì)明顯增加，說(shuō)明過(guò)多的體液量轉(zhuǎn)換成了尿液進(jìn)行排除。

綜上所述，本研究結(jié)果表明小年齡唇腭裂手術(shù)患者，由于其手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)食，臨床傳統(tǒng)的輸液量計(jì)算卻完全按照生理需要量進(jìn)行，未考慮其飲入量的問(wèn)題，因而其總?cè)肓看笥谄渖硇枰慷鴮?dǎo)致輸液量過(guò)多，這樣不僅增加了輸液風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了患兒術(shù)后護(hù)理的難度。合理有效的輸液量應(yīng)該是按生理需要量計(jì)算出補(bǔ)液量后減去患兒手術(shù)當(dāng)日的平均飲入量，即＜6個(gè)月患兒手術(shù)當(dāng)日24 h補(bǔ)液量大約為其生理需要量的60%；6個(gè)月～1歲患兒，手術(shù)當(dāng)日24 h補(bǔ)液量大約為其生理需要量的75%。結(jié)合臨床實(shí)際工作為進(jìn)一步確保滿足患兒的生理需要量，可于手術(shù)當(dāng)日23∶00時(shí)，統(tǒng)計(jì)出入量，若較正常生理需要量偏差較多，進(jìn)食也較差，綜合患兒尿量情況，可臨時(shí)追加液體。

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（本文編輯杜冰）

Study on postoperative infusion management of cleft patients

Chen Lixian， Gong Caixia， Wu Yuhong， Yang Luping，Zheng Qian， Shi Bing.（State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
Supported by: The National Key Clinical Program Fund for Oral and Maxillofacial Surgery from the Ministry of Health（2011）. Correspondence: Gong Caixia， E-mail: gongcaixia01@163.com.

ObjectiveThe study aims to investigate the correlation between total input for a period of 24 h and the daily physiological requirements to develop practical guidelines for postoperative infusion management of cleft patients. Methods Sixty-three cleft lip and palate patients under three years old who underwent surgery were included in the study. The amount of liquid taken orally as well as intravenous input were recorded for a period of 24 h and compared with the daily physiological requirements. Based on the comparison results， the amount of intravenous infusion was adjusted to match the physiological requirements. Eighty-one patients under one year old were also included to evaluate the effectiveness of the adjustment. The amount of liquid taken orally and intravenous inputs were also recorded and the correlation between total input and urine output analyzed. ResultsThe total input of the first group of patients significantly exceeded the physiological requirements. After adjustment， the liquid intake remained at the same level， but the total intake moved closer to the physiological requirements. Statistically significant correlations were observed between liquid taken orally and intravenous intakes， and between total intake and urine formation. ConclusionMore precise management of postoperative infusion is necessary for cleft patients. For patients less than six months old， the amount of intravenous infusion should be around 60% of the physiological requirements， whereas that for patients between six months and one year should be around 75%.

cleft lip and palate；intravenous infusion；postoperative management

R 782.2

A

10.7518/hxkq.2016.04.013

2015-11-09；

2016-04-22

衛(wèi)生部口腔頜面外科國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)?？苹鹳Y助項(xiàng)目（2011）

陳麗先，護(hù)師，學(xué)士，E-mail:chenlixian0@163.com

龔彩霞，副主任護(hù)師，學(xué)士，E-mail:gongcaixia01@163. com