中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策比較研究

鐘志宏，田 娟，劉 民

(贛南醫(yī)學(xué)院 農(nóng)村(社區(qū))醫(yī)學(xué)教育研究中心，江西 贛州 341000)

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中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策比較研究

鐘志宏，田 娟，劉 民

(贛南醫(yī)學(xué)院 農(nóng)村(社區(qū))醫(yī)學(xué)教育研究中心，江西 贛州 341000)

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，對(duì)中美兩國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策進(jìn)行分析，重點(diǎn)比較兩者在政策機(jī)制、培養(yǎng)目標(biāo)、教育措施、招生選拔機(jī)制、教學(xué)內(nèi)容、就業(yè)契約形式、獎(jiǎng)懲措施等方面的異同點(diǎn)，提出對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)的啟示。

農(nóng)村醫(yī)生；培養(yǎng)；政策；中國(guó)；美國(guó)

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生人才的缺乏已成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的“短板”，并嚴(yán)重制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在我國(guó)要實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要關(guān)鍵在農(nóng)村，為農(nóng)村培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的衛(wèi)生人才隊(duì)伍，從根本上解決農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏問(wèn)題，是我國(guó)衛(wèi)生工作的當(dāng)務(wù)之急。農(nóng)村基層缺少衛(wèi)生人才不是中國(guó)特有的問(wèn)題，全球許多發(fā)展中國(guó)家，甚至一些發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)[1]也都存在類(lèi)似的問(wèn)題。世界各國(guó)探索和實(shí)施了多種干預(yù)措施，為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)、吸引和保留衛(wèi)生人才。本研究主要通過(guò)比較中美農(nóng)村醫(yī)生的培養(yǎng)政策，為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)提供政策參考。

1 中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策概述

1.1 中國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策 目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力都較低，主要原因是農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后，缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生人才。為解決上述問(wèn)題，大力培養(yǎng)服務(wù)農(nóng)村的全科醫(yī)生，形成一支結(jié)構(gòu)合理、數(shù)量適當(dāng)、質(zhì)量較高，適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需要的衛(wèi)生人才隊(duì)伍，逐步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力，是當(dāng)務(wù)之急。2010 年6月我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)[2010]1198號(hào))，計(jì)劃從2010年起在全國(guó)范圍內(nèi)連續(xù)3年在高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展免費(fèi)醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。該培養(yǎng)項(xiàng)目由政府、醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)生三方簽署協(xié)議，政府負(fù)責(zé)政策的制定和指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)學(xué)生的教育培養(yǎng)，學(xué)生則需履行協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。2015年5月，為進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，國(guó)家下發(fā)了《教育部等6部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見(jiàn)》(教高[2015]6號(hào))，提出九點(diǎn)意見(jiàn)：繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作；統(tǒng)籌做好免費(fèi)醫(yī)學(xué)生招生錄取工作；落實(shí)好免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)；改革免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)模式；切實(shí)做好免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)安排；積極開(kāi)展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育培訓(xùn)；加強(qiáng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)履約管理；完善免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展的政策措施；加強(qiáng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

1.2 美國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策 上世紀(jì)70年代，美國(guó)面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)師嚴(yán)重不足的問(wèn)題，為從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)出臺(tái)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃(rural physician associate program，RPAP)、醫(yī)師短缺地區(qū)計(jì)劃(physician shortage area program，PSAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃(rural medicine education program，RMED)幾項(xiàng)任務(wù)，即為解決居民衛(wèi)生需求與本地區(qū)鄉(xiāng)村或小城鎮(zhèn)醫(yī)師短缺之間的矛盾，在本州政府的支持下，以明尼蘇達(dá)大學(xué)、杰斐遜大學(xué)、伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為依托而分別于1971年、1974年和1993年出臺(tái)相關(guān)衛(wèi)生立法[2]。1971年明尼蘇達(dá)大學(xué)德魯斯醫(yī)學(xué)院面向三年級(jí)醫(yī)學(xué)生每年挑選30名～40名醫(yī)學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象，進(jìn)行為期9個(gè)月(36周)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)習(xí)。鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃學(xué)生以家庭醫(yī)生課程為主，在農(nóng)村社區(qū)授課，并有獎(jiǎng)學(xué)金予以補(bǔ)貼。1974年從報(bào)考杰斐遜大學(xué)的學(xué)生中挑選15名學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象，他們都有鄉(xiāng)村背景或來(lái)自鄉(xiāng)村，并配有專門(mén)的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教師。在大學(xué)第三、四年，為提前了解將來(lái)的初級(jí)保健工作模式，安排學(xué)生到鄉(xiāng)村地區(qū)進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)和家庭醫(yī)學(xué)門(mén)診高級(jí)實(shí)習(xí)，并享受政府給予的小額補(bǔ)助。1993年以伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為依托，嚴(yán)格的學(xué)生招募和錄取過(guò)程，每年招生名額大概為15名～20名，以鄉(xiāng)村社區(qū)為導(dǎo)向的課程設(shè)置，學(xué)生要進(jìn)行約16周的鄉(xiāng)村社區(qū)實(shí)習(xí)，但可以根據(jù)自己的實(shí)際情況挑選實(shí)習(xí)基地。實(shí)習(xí)基地通常會(huì)指定一名學(xué)生的導(dǎo)師，一般由通過(guò)大學(xué)師資認(rèn)證的初級(jí)保健醫(yī)生擔(dān)任，采取以社區(qū)健康服務(wù)能力為本的考核方式，以自愿為前提的選擇行醫(yī)地點(diǎn)。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，畢業(yè)生在鄉(xiāng)村地區(qū)工作的穩(wěn)定率為87%左右[3]，它們是美國(guó)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師的成功模式。縱觀美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的主要方式是從考取其醫(yī)學(xué)院的學(xué)生中挑選來(lái)自鄉(xiāng)村，且愿意到鄉(xiāng)村地區(qū)工作的學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象，為了解初期保健工作的運(yùn)行模式，一般在大學(xué)第三年安排到鄉(xiāng)村或社區(qū)進(jìn)行的家庭醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，在學(xué)習(xí)期間享有助學(xué)補(bǔ)貼，畢業(yè)后參加住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療工作[4]。

2 中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策比較

2.1 中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策相同之處

2.1.1 政策機(jī)制一致：政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排 我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)作為定向就業(yè)招生計(jì)劃，納入普通高等學(xué)校年度招生規(guī)模。報(bào)考免費(fèi)醫(yī)學(xué)定向就業(yè)招生計(jì)劃的考生均須參加當(dāng)年全國(guó)統(tǒng)一高考，實(shí)行單列志愿、單設(shè)批次、單獨(dú)劃線。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間免除學(xué)費(fèi)，免繳住宿費(fèi)，并補(bǔ)助生活費(fèi)。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生入學(xué)前須簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到定向農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6年。免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生報(bào)到就業(yè)后，均須按照規(guī)定參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間計(jì)入6年服務(wù)期內(nèi)。免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》后，優(yōu)先納入全科醫(yī)生特崗計(jì)劃。美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，在州政府的支持下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，與社區(qū)醫(yī)師緊密配合，以培養(yǎng)全科醫(yī)師為重點(diǎn)，進(jìn)行以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育；每年招生計(jì)劃大約為15～20人，以來(lái)自鄉(xiāng)村或者具有鄉(xiāng)村生活背景的人作為候選對(duì)象。采取以社區(qū)為本，社區(qū)醫(yī)師為導(dǎo)師的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)模式；學(xué)校以專門(mén)部門(mén)專項(xiàng)負(fù)責(zé)學(xué)生的招生、考核、錄取工作，學(xué)生在學(xué)習(xí)期間享有助學(xué)補(bǔ)貼，畢業(yè)后參加住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療工作。由此可見(jiàn)，兩個(gè)培養(yǎng)都是由政府牽頭提出政策、組織招錄、分配就業(yè)的，體現(xiàn)了兩個(gè)國(guó)家對(duì)于農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和就業(yè)工作的重視。

2.1.2 培養(yǎng)目標(biāo)一致：培養(yǎng)農(nóng)村全科醫(yī)療人才 我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的服務(wù)基層群眾健康的意識(shí)，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，初步具備解決農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的基本診療能力和相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，畢業(yè)后經(jīng)全科專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格，能在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)療的下得去、用得上、留得住的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才。美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃是在州政府的支持下，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，與鄉(xiāng)村醫(yī)師緊密配合，以培養(yǎng)全科醫(yī)生為重點(diǎn)，以鄉(xiāng)村為本、學(xué)生為中心進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)一大批高質(zhì)量的鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。兩者都以培養(yǎng)農(nóng)村全科醫(yī)療人才為目標(biāo)。

2.1.3 教育措施一致：科學(xué)安排教學(xué) 我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目深化人才培養(yǎng)模式改革，加強(qiáng)學(xué)生服務(wù)農(nóng)村的榮譽(yù)感和責(zé)任感教育。優(yōu)化課程設(shè)置，推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)三者的有機(jī)結(jié)合，增加農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病、傳染病、地方病的診療防控、中醫(yī)學(xué)(民族醫(yī)學(xué))常用診療技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)的教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，構(gòu)建與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)的課程體系和教學(xué)內(nèi)容。增加免費(fèi)醫(yī)學(xué)生到縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間，從而加強(qiáng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)。美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃是要求學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)生所有必修課基礎(chǔ)上，高年級(jí)學(xué)生還需要必修居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病的處理、健康教育與促進(jìn)、健康咨詢與轉(zhuǎn)診等內(nèi)容的高級(jí)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)課程。學(xué)校為學(xué)生提供直接參與社區(qū)醫(yī)療門(mén)診的機(jī)會(huì)，以開(kāi)展鄉(xiāng)村社區(qū)考察和專題會(huì)議的形式進(jìn)行。學(xué)生要進(jìn)行約16周的鄉(xiāng)村社區(qū)實(shí)習(xí)，但可以根據(jù)自己的實(shí)際情況挑選實(shí)習(xí)基地。兩者采取的教育措施都是理論與實(shí)踐相結(jié)合，為農(nóng)村醫(yī)生的培養(yǎng)科學(xué)安排教學(xué)。

2.2 中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策不同之處

2.2.1 招生選拔機(jī)制不同 在美國(guó)，申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的學(xué)生要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，且要符合全美醫(yī)學(xué)院校招生的要求。首先，申請(qǐng)者要在每年的秋末，向美國(guó)伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院提交申請(qǐng)表和推薦信，以完成入學(xué)申請(qǐng)。申請(qǐng)表可在伊利諾伊大學(xué)的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)站上下載，推薦信須由來(lái)自申請(qǐng)人所在鄉(xiāng)村社區(qū)的三個(gè)推薦人填寫(xiě)完成。農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的初試人員，在11月和12月他們會(huì)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行資格復(fù)審，挑選候選人的根據(jù)是：來(lái)自鄉(xiāng)村或者具有鄉(xiāng)村生活背景、學(xué)生干部的工作經(jīng)歷、對(duì)本社區(qū)生活的關(guān)注程度以及表現(xiàn)出來(lái)的對(duì)鄉(xiāng)村初級(jí)保健事業(yè)的責(zé)任心。在美國(guó)，要成為鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)生，除卻本科階段的平均成績(jī)、醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試的成績(jī)達(dá)標(biāo)等常規(guī)性要求外，還必須有屬于當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村生源和強(qiáng)烈去鄉(xiāng)村服務(wù)的意愿[5]，有的醫(yī)學(xué)院校甚至規(guī)定學(xué)生有不少于8年的鄉(xiāng)村生活和居住時(shí)間[6]，在面試審核環(huán)節(jié)中，優(yōu)先錄取有堅(jiān)定服務(wù)農(nóng)村意愿、家庭也給予強(qiáng)烈支持的學(xué)生[7]。中國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)面向培養(yǎng)高校所在地全省(區(qū)、市)招生，原則上只招收農(nóng)村生源，在符合投檔要求的考生范圍內(nèi)，優(yōu)先錄取定崗單位所在縣生源。在我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作中未硬性規(guī)定具體的生源來(lái)源和招生選拔條件，也不像美國(guó)的如此明確招生規(guī)范與流程，且缺乏入學(xué)面試審核的環(huán)節(jié)。

2.2.2 教學(xué)內(nèi)容不同 美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的學(xué)生除了要完成伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)生的所有必修課外，還有一個(gè)一年級(jí)到三年級(jí)每月都會(huì)有的研討會(huì)和四年級(jí)的高級(jí)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)課程兩部分組成的附加課程。課程反映了基礎(chǔ)保健的核心，秉承著居民健康與臨床醫(yī)學(xué)相整合的理念[8]。主要包括常見(jiàn)急、慢性病的處理、健康維持、健康教育等知識(shí)點(diǎn)和技能。學(xué)生四年級(jí)時(shí)要在實(shí)習(xí)基地進(jìn)行16周的鄉(xiāng)村社區(qū)導(dǎo)師制實(shí)習(xí)。每個(gè)基地向?qū)W生提供食宿，并指定一名初級(jí)保健醫(yī)生作為學(xué)生的導(dǎo)師。學(xué)生在基地實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的病史采集、醫(yī)患關(guān)系、表格書(shū)寫(xiě)、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的能力、預(yù)防保健、疾病治療管理、臨床思維、體格檢查八方面的知識(shí)和技能進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。此外學(xué)生還要在實(shí)習(xí)結(jié)束之前完成一個(gè)重要的計(jì)劃，即形成一份計(jì)劃解決他發(fā)現(xiàn)的所實(shí)習(xí)社區(qū)的一個(gè)健康需求或健康問(wèn)題[9]。美國(guó)農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是與鄉(xiāng)村健康相關(guān)的課程，且對(duì)實(shí)習(xí)計(jì)劃有明確安排，而我國(guó)僅要求承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)的學(xué)校要根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生工作需要，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，制訂教學(xué)計(jì)劃，但未對(duì)課程安排和實(shí)習(xí)安排做特殊要求。

2.2.3 就業(yè)契約形式不同 我國(guó)中央財(cái)政支持的本科層次免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在招生來(lái)源計(jì)劃中單列編制。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生錄取后、獲得入學(xué)通知書(shū)前，須與培養(yǎng)學(xué)校和定向就業(yè)所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到定向農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6年。而美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的學(xué)生在完成了初級(jí)保健住院醫(yī)師項(xiàng)目培訓(xùn)后都要回到鄉(xiāng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)，他們將成為服務(wù)美國(guó)鄉(xiāng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生。學(xué)生與學(xué)校、學(xué)生與學(xué)生之間存在著一種無(wú)形的“契約”， 沒(méi)有行政命令，也沒(méi)有法律約束，大多數(shù)學(xué)生最后都是自愿到鄉(xiāng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)。

2.2.4 獎(jiǎng)懲措施不同 中國(guó)和美國(guó)兩個(gè)國(guó)家對(duì)培養(yǎng)的農(nóng)村醫(yī)學(xué)生進(jìn)行激勵(lì)和約束的共同舉措是獎(jiǎng)懲措施。美國(guó)的獎(jiǎng)勵(lì)是在學(xué)生畢業(yè)之后到鄉(xiāng)村地區(qū)工作三年 (或兼職六年) 將獲得總額高達(dá)12萬(wàn)美元的補(bǔ)助金，以此來(lái)付清包含其大學(xué)期間的學(xué)雜費(fèi)的學(xué)生貸款債務(wù)，并且可以選擇在三(或六) 年后繼續(xù)參與該計(jì)劃。若是能夠持續(xù)，他們將繼續(xù)獲得12萬(wàn)美元的補(bǔ)助金。而我國(guó)的獎(jiǎng)勵(lì)是在學(xué)生入學(xué)后實(shí)行免除學(xué)雜費(fèi)并享受在校期間的補(bǔ)助政策。從兩種激勵(lì)辦法來(lái)看，我國(guó)的優(yōu)惠政策更注重讓學(xué)生上得起學(xué)，而美國(guó)的恰恰是保證學(xué)生“下得去、留得住”的關(guān)鍵。懲罰措施方面，在美國(guó)如果違約將面臨超過(guò)10萬(wàn)美元的巨額經(jīng)濟(jì)處罰[10]。而在我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后未按協(xié)議到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，除卻要退還已享受的減免教育培訓(xùn)費(fèi)用和生活補(bǔ)助，繳納違約金等經(jīng)濟(jì)懲罰外，還要將履約情況納入醫(yī)師誠(chéng)信管理，并記入人事檔案，若干年內(nèi)不能去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或省級(jí)的醫(yī)院實(shí)習(xí)和工作的行政約束，這種行政懲罰力度似乎更強(qiáng)[11]。

3 中美農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)政策比較的啟示

3.1 更加注重生源選擇 在美國(guó)，要成為鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)生，除卻本科階段的平均成績(jī)、醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試的成績(jī)達(dá)標(biāo)等常規(guī)性要求外，還必須有屬于當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村生源和強(qiáng)烈去鄉(xiāng)村服務(wù)的意愿。在面試審核環(huán)節(jié)中，優(yōu)先錄取有堅(jiān)定服務(wù)農(nóng)村意愿、家庭也給予強(qiáng)烈支持的學(xué)生。由此可見(jiàn)，美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)師教育計(jì)劃在選擇生源方面將來(lái)自鄉(xiāng)村并且愿意到鄉(xiāng)村地區(qū)工作的學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象。農(nóng)村的出生或在農(nóng)村居住的經(jīng)歷，有利于他們更快更好的適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作和生活環(huán)境，從心理上堅(jiān)定他們?nèi)マr(nóng)村工作的信心，樹(shù)立扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)村的決心，我國(guó)對(duì)在生源選擇方面沒(méi)有嚴(yán)格的限制，可以考慮美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的做法，通過(guò)招生選擇農(nóng)村生源這樣一個(gè)條件限制，增加我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在農(nóng)村工作的可能性和穩(wěn)定性。

3.2 更加注重招生選拔 我國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作在招生選拔中，沒(méi)有統(tǒng)一明確的制度化招生選拔操作流程，入學(xué)條件與入學(xué)審核的環(huán)節(jié)都沒(méi)有嚴(yán)格限制。這會(huì)導(dǎo)致招生不公平，造成某些人低分錄取醫(yī)院院校，更可能使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后到農(nóng)村基層服務(wù)工作的可能性受到影響。因此，建議增加入學(xué)面試環(huán)節(jié)，規(guī)范入學(xué)招生流程，借鑒美國(guó)的招生辦法，通過(guò)層層篩選考核，選拔真正有意愿到農(nóng)村工作的學(xué)生，進(jìn)行農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)。

3.3 更加注重培養(yǎng)質(zhì)量 建議根據(jù)我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和要求，組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家討論培養(yǎng)方案、教學(xué)計(jì)劃等農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，統(tǒng)籌安排課程，優(yōu)化課程體系，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，增加與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)的課程教學(xué)和實(shí)習(xí)計(jì)劃，構(gòu)建一套真正適合農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的科學(xué)合理的培養(yǎng)方案，從而最終提高培養(yǎng)質(zhì)量[12]。課程設(shè)置參考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)知識(shí)、能力、素質(zhì)教育三者并重，既將預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理都融入到教學(xué)過(guò)程，又突出臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)和農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷與治療，反映高等醫(yī)學(xué)教育和農(nóng)村醫(yī)生崗位的職業(yè)特點(diǎn)[13]。

3.4 更加注重畢業(yè)后的政策支持 我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的獎(jiǎng)勵(lì)政策是實(shí)行免除學(xué)雜費(fèi)并享受在校期間的補(bǔ)助政策，但沒(méi)有醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后參加工作時(shí)的相關(guān)支持措施，這使得打算畢業(yè)后長(zhǎng)期在農(nóng)村工作的醫(yī)學(xué)生的工作積極性大大降低，進(jìn)而“留不住”。我國(guó)可以借鑒美國(guó)的獎(jiǎng)勵(lì)辦法，提供給那些畢業(yè)后按照協(xié)議要求到農(nóng)村工作的訂單定向醫(yī)學(xué)生一定的經(jīng)濟(jì)資助或獎(jiǎng)勵(lì)[14]，如住房補(bǔ)貼、收入補(bǔ)貼等，同時(shí)在職稱評(píng)定、繼續(xù)教育、社會(huì)保障、職務(wù)晉升等諸多方面給予適當(dāng)?shù)膬A斜政策，從根本上解決他們的后顧之憂，在很大程度上促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的發(fā)展，有效解決農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺的現(xiàn)象[15]，真正為農(nóng)村基層留住醫(yī)療人才。

[1] Pathman D,Konrad T,King T,et al.Medical training debt and service commitments: the rural consequences[J].Journal of Rural Health，2000,16(3):264-272.

[2] Glasser M． A Comprehensive Medical Education ProgramResearch to Rural Prime Care Neecds[J]．Acade Med，2008(10):953- 961.

[3] Rabinowitz H K． Medical school programs to Increace the Rural Physician Supply: A Systematic Review and Projected Impact 0f Widespread Replication[J]．Acade Med， 2008(83):235- 243.

[4] 張川，金承洛，祝清國(guó).美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的幾點(diǎn)啟示[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(4)：471-473.

[5] Stearns JA，Stearns MA，Glasser M，et al. Illinois RMED: A compre hensive program to improve the supply of rural family physicians[J]．Family medicine，2000，32(1):17- 21.

[6] The university of Alabama. Rural medical scholars [EB / OL]. https://cchs.ua.edu/education/rural-programs/rural-medical-scholars.

[7] Rabinowitz HK. A program to recruit and educate medical students to practice family medicine in underserved areas[J]．JAMA，1983，249(8):1038-1041.

[8] Pathman DE,Stearns BD,Williams BD,The four community dimensions of primary care practice[J].Fam Pract，1998，46:293-303.

[9] 周海燕.美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的實(shí)踐特點(diǎn)與分析[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012(3)：127-128.

[10] US education news. Explore New options to repay medical school loans[EB /OL] .[2012-02-20].http://www.usnews.com/education/blogs/medical-school-admissions-doctor/2012/02/20/explore-new-options-to-repay-medical-school-loans.

[11] 盧若艷，章小莉，梁棟，等.中美農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項(xiàng)目的比較研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9A):2979-2980.

[12] 周海燕．美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育計(jì)劃對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(2)：114-115.

[13] 鐘志宏，鄢俊，黃愛(ài)民，等.五年制免費(fèi)定向臨床醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置的調(diào)查研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11)：1308-1309.

[14] 羅汝珍.發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)概括及其對(duì)我國(guó)的啟示[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(4A):71-74.

[15] 吳小燕，陳建鋼，張蓓蓓.美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃對(duì)我國(guó)當(dāng)前全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的啟迪[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(6)：1072-1073.

Comparison of Training Policy of Rural Doctors between China and USA

ZHONGZhi-hong,TIANJuan,LIUMin

(ResearchCenterofMedicalEducationforMedicalWorkersinRural/CommunityAreas，GannanMedicalUniversity，GanzhouJiangxi341000)

Through retrieval of the literature，the situations of the training policy of the rural physician in China and USA were analyzed.The analysis and comparison maily fucus on the differences or similarities in policy mechanism，training objectives，educational measures，admissions selection mechanism，teaching contents，employment contract form and rewarding and punishment measures. Status of rural doctors rraining in developed countries and its inspirations to China were discussed.

Rural doctors；training；policy;China;America

2013年國(guó)家社科基金項(xiàng)目(編號(hào)：13XGL019)；2015 年度江西省高校人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地研究項(xiàng)目成果(編號(hào)：JD15147)

劉民,男，教授。E-mail：lm771@sina.com

G649

A

1001-5779(2016)05-0711-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.014

2016-09-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)