倫理視角下的贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

劉 潛，李 明，鄒 紅，曾新華

(贛南醫(yī)學院，江西 贛州 341000)

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倫理視角下的贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

劉 潛，李 明，鄒 紅，曾新華

(贛南醫(yī)學院，江西 贛州 341000)

農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是全面建成小康社會的一項重大任務。農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅是一種政治上的要求，還是“人人享有衛(wèi)生保健”的價值目標追求。贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的生存和發(fā)展面臨著“發(fā)展善惡評價標準”和“功利論與道義論”的倫理困境。深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，應貫徹以人為本的指導思想，樹立醫(yī)學崇善目標，堅持醫(yī)療醫(yī)學公正的原則。

農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；倫理視角；贛州市

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是重大民生問題，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個世界性難題。《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發(fā)展觀、促進經濟社會全面協調可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務”。 眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生的終極價值在于保障公民的健康。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目的是解決當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協調發(fā)展要求不適應的矛盾。目前，相對城市而言，農村醫(yī)療衛(wèi)生工作薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制和運行體制不完善等問題更為突出。公共的就應當是道德的，在公共領域如果回避或忽視道德的審視，就無法把握公共領域的性質，就無法正確確立公共行政的方向[1]。新醫(yī)改以來，贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大的發(fā)展，但仍然存在由于政府的缺位和倫理的缺失，沒有正確把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)背離了公正的目標。因此，深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，應貫徹以人為本的指導思想，樹立醫(yī)學崇善目標，堅持醫(yī)療醫(yī)學公正的原則。

1 醫(yī)學崇善：農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的終極目標

善惡概念是倫理學的基本概念。蘇聯倫理學家阿爾漢格爾斯基指出：“善與惡的辯證法是哲學倫理學知識的關鍵問題，善與惡是弄清哲學和規(guī)范倫理學的基本問題的最一般倫理學范疇?！盵2]在倫理學上，善惡概念有著廣泛的內涵，“善被看作是道德的典范(最崇高的理想)，是最一般的道德要求，或者是最普遍的道德評價，甚至是實踐的準則”[2]。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所謂的善，就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的自覺追求和有效提升人類健康正面道德價值，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的惡是由改革產生的不利于人類健康負面道德價值。農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的善惡矛盾包括：關于醫(yī)療機會的善惡問題；關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目的、結果的善惡問題；關于改革過程或醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的善惡問題?！搬t(yī)學崇善”觀念作為醫(yī)學倫理規(guī)范的靈魂，“醫(yī)學崇善”是醫(yī)學的自我規(guī)范，表征這醫(yī)學的道德自覺性和純潔性。

醫(yī)學崇善是醫(yī)學價值的評價標準，也是農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的終極目標。針對當前農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的困境，全社會要有醫(yī)學崇善意識，從醫(yī)學崇善的價值維度即農村醫(yī)療衛(wèi)生體制“應當是什么”“怎樣更合理”的視角解決農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的困境，給農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一個善和美的價值引導，營造一個可持續(xù)發(fā)展愿景規(guī)劃的輿論氛圍。政府和衛(wèi)生事業(yè)管理者應在農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題上有所作為，一方面提供醫(yī)學崇善環(huán)境的制度安排，另一方面對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的利益予以補償和保障，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展保障體系。

第一、堅持醫(yī)療衛(wèi)生政策崇善。有學者指出，經濟學本身不談道德，但是，涉及大量衛(wèi)生經濟學問題的醫(yī)療保健政策，卻一定要講道德[3]。農村基層醫(yī)療機構是農村居民健康主題，它擁有的衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生結構的最底層。農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是解決農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展相對滯后和均衡發(fā)展的有力措施之一。國家應健全農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展法律保障機制，避免因社會、政治、經濟等因素的干擾而影響發(fā)展。全面深化衛(wèi)生體制改革，需要全面加強衛(wèi)生立法，完善衛(wèi)生法規(guī)，通過衛(wèi)生法律法規(guī)推動農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的方針政策、制度措施的有效落實等，確保改革有章可循。改革中要以權利公平、制度公正、分配正義作為指導原則，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經驗，著眼于實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧”[4]。衛(wèi)生行政部門應站在一個公正的立場上，制定切實可行的衛(wèi)生計劃、實施有效管理(包括監(jiān)督、咨詢和協調)、立法和制定政策規(guī)制等，切實承擔起維護醫(yī)療衛(wèi)生市場健康運行，維護廣大人民群眾健康利益的責任[5]。

第二、堅持農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃的崇善。黨的十八大報告重點指出，“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求。要堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主、以農村為重點”。政府和教育管理科學制定農村醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)劃。農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的倫理價值目標不應是只注重“物”的分配，更應體現為對“人”的關懷，應把以人為本的思想納入農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中去，體現衛(wèi)生事業(yè)的公平、制度的公正及分配的正義。首先，要加強農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構問題的研究，厘清其設置或拆減合與服務半徑、財力支付、人口變化等多種因素的關系，為科學發(fā)展提供科學依據。其次，農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃不僅要適應農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現實需要，也要適應未來發(fā)展的需要。因此，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理部門要有合理的長遠規(guī)劃，經科學論證的基礎上明確一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的數量和規(guī)模，對未來幾年人口數量變化狀況，確定農村醫(yī)療衛(wèi)生機構數量和財政投入的力度。再次，農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃應以合理的倫理價值為目標。

第三、創(chuàng)設農村醫(yī)療衛(wèi)生機構改革的崇善環(huán)境。社會主義市場經濟發(fā)展為農村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展提供了重要的社會物質基礎，但其負面影響也侵蝕了醫(yī)學崇善的社會環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的功利性明顯。政府和衛(wèi)生管理部門應激勵社會成員對農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的道德關懷，引導社會形成農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)權利公平、制度公正、分配正義的輿論導向，形成全社會努力促進農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。政府和教育管理者一方面要正確處理市場經濟與醫(yī)學倫理的關系，排除社會主義市場經濟對醫(yī)學崇善的不利影響，摒棄“以物為本”觀念的負面影響；另一方面要發(fā)揮社會主義民主政治對醫(yī)學衛(wèi)生體制改革崇善的促進作用，加強輿論監(jiān)督和輿論向導，多傾聽群眾的呼聲，并在此基礎上權衡有關農村衛(wèi)生體制改革制度安排的科學性和合理性，努力提高農村醫(yī)療衛(wèi)生改革制度的倫理境界，使之可以惠及更多的農村人口，解決更多的農村醫(yī)療衛(wèi)生機構生存和發(fā)展問題。通過剛性的制度和柔性的建議實現農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公平、公正、正義，消除農村醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的歧視性做法和緩和群眾對農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現狀的怨懟情緒，消除因農村醫(yī)療衛(wèi)生問題而帶來的醫(yī)療糾紛，為農村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展提供更廣闊的空間。

政府和衛(wèi)生管理者在制定農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展政策和規(guī)劃時，應確保一切理念都應立足于使全體農村居民享受公平而優(yōu)質的衛(wèi)生服務，一切衛(wèi)生法典都應在形式和實質上保障農村居民的正當權益的實現。任何關乎醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的范疇在目的和形式上基于人類健康的保障和基本的社會醫(yī)學道德精神。不僅如此，我們還需積極創(chuàng)設農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的合理環(huán)境，摒棄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中“以物為本”甚至“以官為本”的道德失范，形成民主法制、思想輿論、文化氛圍等對農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革崇惡的約束力量。

2 現狀分析：贛州市醫(yī)學公正問題仍比較突出

所謂“醫(yī)學公正”是指醫(yī)療衛(wèi)生實踐中對待不同利益關系所表現的公平和正義。醫(yī)學公正既包括為每一個公民提供均等的享有醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的機會，又包括達到人人都享有平等醫(yī)療權利的目標。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是重大民生工作，事關社會的和諧和穩(wěn)定,堅持醫(yī)學公正防止了醫(yī)學不公正導致社會不公正而引發(fā)各種社會矛盾和沖突，有利于社會公正的實現：一方面，它有利于農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展環(huán)境創(chuàng)設和優(yōu)化。醫(yī)學公正協調了城鄉(xiāng)之間、大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的關系，改善農村居民的健康環(huán)境與狀態(tài)，為處于醫(yī)療不利地位的農村居民提供利益補償，能最大限度的滿足農村居民對醫(yī)療衛(wèi)生的需求。另一方面，它提高社會對農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的地位和作用認識，提高了農村醫(yī)務人員主體性，調動工作的積極性，保證農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常運轉，為農村居民健康提供最好的保障。

《意見》出臺以來，贛州市積極穩(wěn)妥的推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，進一步完善了基層醫(yī)療服務體系等，農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展成就突出。但通過對贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展現狀的調查，贛州市醫(yī)學公正問題仍比較突出[6]，一方面，衛(wèi)生資源有效供給不足，資源配置不均衡，供給效率低下。除了每千人口床位數和每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師都低于全國的平均水平外。一個突出的問題是，由于2002年撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)時保留下來的區(qū)劃外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有得到中央投資支持，還有仍有少部分行政村沒有衛(wèi)生室和固定的村醫(yī)。通過調查發(fā)現，贛州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設十分脆弱。大多農村醫(yī)療機構人才匱乏、村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定。從醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿意下農村服務，即使下來了也很難留住。農村醫(yī)生年齡老化、技術能力偏低的狀況也非常突出。另一方面，農村對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷提升。由于社會經濟的發(fā)展，廣大農村生活水平有了很大提升，農民的預期壽命和健康意識也提高，他們對衛(wèi)生服務的數量和質量的要求也相應的提高。

可以說，農村醫(yī)療衛(wèi)生的公正問題，實際優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需矛盾，其歸根到底是醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配問題。一般認為，農村醫(yī)療衛(wèi)生落后主要與衛(wèi)生資源的投入不足有關，而衛(wèi)生資源的投入既受到本地區(qū)經濟發(fā)展的影響，也與當地政府對衛(wèi)生的重視程度有很大的關聯，更與衛(wèi)生資源的分配體系有關。政府和衛(wèi)生管理部門要充分認識農村醫(yī)療衛(wèi)生價值及其對民生幸福的重要性。讓“所有社會價值——自由和機會、收入和財富、自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中的一種價值或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益。”[7]在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配時堅持醫(yī)學公正，確保分配過程中“依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放”[7]。政府需要對農村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的公正作適當的調整和安排。為了保證農村居民平等的醫(yī)療權，在醫(yī)療衛(wèi)生的投入上就不應一律對待，對落后的農村地區(qū)采取特殊的照顧政策。

3 醫(yī)學公正：農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向

沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)學公正是農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向。醫(yī)學公正是現代醫(yī)學道德的體現。實現衛(wèi)生均衡發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進醫(yī)學公正，是贛州市政府和衛(wèi)生管理部門在衛(wèi)生資源分配政策導向的出發(fā)點，而公正、合理的分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是深化醫(yī)療體制的著力之處。贛州市政府和衛(wèi)生管理部門應統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)先配置農村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的均衡化發(fā)展。

第一，強化政府責任，著力解決農村群眾“看病難”“看病貴”的問題。政府和衛(wèi)生管理者要把權利公平、制度公正、分配正義作為農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的愿望和國家的衛(wèi)生政策導向?！耙箛液捅还茌犝呙馐苤鞴軝C關及其官吏濫用職權的危害，一方面直接依賴于主管機關及其官吏的等級制和責任心。另一方面又有賴于自治團體、同業(yè)公會的權能。因為這種權能自然而然的防止官吏在擔負職權中夾雜主觀任性，并以自下的監(jiān)督補足自上的監(jiān)督無法顧及官吏的每一個細小行為的缺陷?！盵8]政府和衛(wèi)生管理部門還要創(chuàng)新醫(yī)學發(fā)展的評價方式?！昂饬恳粋€國家的醫(yī)療水平，主要是看疾病控制能力，看醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性，而不是有多少大醫(yī)院和多少先進設備?！盵5]衛(wèi)生管理者要以實現醫(yī)學公正作為衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展的道德考量標準，評價醫(yī)學發(fā)展和服務質量提升的標準不再是數量指標，而是對農村居民健康權利保護和醫(yī)療衛(wèi)生公平程度。因此，在醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展中，做到“大小一體化、上下一體化、城鄉(xiāng)一體化”，推進優(yōu)質醫(yī)療資源配置均衡化。為了提高醫(yī)療資源的供給效率，通過醫(yī)療資源的配置引導“小病、常見病、多發(fā)病、慢性病”患者回歸一、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，三級醫(yī)院的職能主要在于對于疑難重癥患者的搶救治療。

第二，加大農村醫(yī)療衛(wèi)生投入，在醫(yī)療資源配置上非均衡策略。完善農村醫(yī)療衛(wèi)生投入機制。實行財政支付轉移，加大農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的補貼力度。進一步落實 “以縣為主”的農村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，在經費安排使用、醫(yī)生人事等方面統(tǒng)籌管理，確保各級政府在農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入尤其是農村基層醫(yī)療機構的投入。贛州市政府要提高公共衛(wèi)生經費在贛州市國民生產總值的比重，通過財政轉移支付或專項撥款等方式，增強財政困難縣農村醫(yī)療經費的保障能力?？h(市)級政府要調整財政支出結構，進一步加大農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。

第三，以“強基層”為新醫(yī)改的重點，實現贛州市醫(yī)療資源的共享和使用效率提升。一要加強基層醫(yī)療機構基礎設施的建設，加大醫(yī)學設備的采購力度。加強基層醫(yī)療機構的信息化建設，借助現代網絡技術實現醫(yī)療衛(wèi)生資源共享或互補，通過信息化來縮短城鄉(xiāng)之間的辦醫(yī)差距，實現真正意義上的均衡發(fā)展。二要加強農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設。一方面謀求農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構原有隊伍的自身發(fā)展，可實行導師制，為農村醫(yī)生提供專業(yè)技術、事業(yè)發(fā)展等方面的指導；采取定期培訓、崗位輪換等措施提高醫(yī)生的醫(yī)療服務水平。另一方面促使優(yōu)秀醫(yī)務人員“下得去”“干得好”和“留得住”。針對農村尤其是基層醫(yī)務人員醫(yī)療水平低和優(yōu)秀人才不愿進入農村的現狀，政府應充分統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，采用衛(wèi)生行政管理和市場機制運行相結合的手段，減少衛(wèi)生資源分配不均衡，建立農村醫(yī)務人員隊伍建設的長效機制。政府在編制配給、崗位補貼、績效工資、評聘調配等政策向農村醫(yī)療衛(wèi)生服務人員傾斜。不僅如此，還可以按照“村來村去”的原則，通過制度設計、政策引導、機制保障等措施，擴大免費醫(yī)學生的招生比例，提高免費醫(yī)學生的數量和質量，從根本上提高農村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的水平。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是國家全面深化改革的重大任務之一，是一項系統(tǒng)而復雜的民生工程。從當前贛州市農村醫(yī)療衛(wèi)生機構生存和發(fā)展的困境可以看出，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和人員的弱勢地位非常明顯，這是過去政府和衛(wèi)生行政管理部門追求醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的市場化價值取向，未承擔“公共醫(yī)療服務由政府提供”的應有責任和義務，也就忽略醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公平。贛州市政府和衛(wèi)生管理部門應該以醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共性價值導向，政府應承擔和強化責任,“制定切實可行的衛(wèi)生計劃、實施有效管理(包括監(jiān)督、咨詢和協調)、立法和制定政策規(guī)制等，切實承擔起維護醫(yī)療衛(wèi)生市場健康運行，維護廣大人民群眾健康利益的責任?！盵5]以《意見》指導，以《國務院關于支持贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展的若干意見》出臺為契機，樹立醫(yī)學崇善的改革終極目標和醫(yī)學公正的改革價值取向，進一步落實國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，科學規(guī)劃農村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，強化政府責任，完善衛(wèi)生投入機制，優(yōu)化資源配置，改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件等，通過自身建設與營造環(huán)境的結合、觀念自覺和行動努力的結合，展現醫(yī)學倫理升華的前景，最大限度的為贛州市農村居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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The reform of rural medical and health system in Ganzhou city from the perspective of ethics

LIUQian,LIMin,ZOUHong,ZENGXin-hua

(GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Rural health system reform is a major task of building a well-off society in an all-round way. It is not only a political task, but also a pursuit of the value "Everyone enjoys health care". The survival and development of the rural medical and health institutions are facing the ethics dimensions of"Development evaluation criteria of good and evil"and " Utility theory and moral theory". Deepening the reform of rural medical and health system requires carrying out people-oriented guiding ideology, targeting at medical humanism, adhering to the principle of medical justice.

rural health system reform;ethics perspective;Ganzhou

江西省社會科學“十二五”(2011年)規(guī)劃項目(編號：11GL14)

曾新華，男，副教授。E-mail:270821366@qq.com

R197.1

A

1001-5779(2016)05-0669-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.002

2016-06-05)(責任編輯：敖慧斌)