促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進(jìn)臨床質(zhì)量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

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促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進(jìn)臨床質(zhì)量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

系統(tǒng)闡述了JBI循證衛(wèi)生保健中心的基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查，為實踐者開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提供了思路、框架和方法。

證據(jù)應(yīng)用；最佳實踐；質(zhì)量審查；質(zhì)量改進(jìn)

循證衛(wèi)生保健是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生保健決策的核心指導(dǎo)思想，對全球醫(yī)療衛(wèi)生保健決策的科學(xué)性、有效性和規(guī)范性發(fā)揮著重要的推動作用。但目前臨床實踐及決策大多并非基于最佳證據(jù)，而是基于臨床經(jīng)驗，這使得臨床實踐存在較大的變異性，導(dǎo)致效率低下、效果欠佳和資源使用不公平[1]。因此，如何促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的實施，成為全球醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域亟須解決的問題。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心自1996年成立，便致力于證據(jù)資源的整合、轉(zhuǎn)播及應(yīng)用，并從2005年開始啟動“基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查項目”，以推動基于證據(jù)的最佳實踐的開展[2]。本文旨在通過對該項目中證據(jù)應(yīng)用的思路、框架和方法的系統(tǒng)闡述，為我國衛(wèi)生保健人員開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐，持續(xù)改進(jìn)臨床質(zhì)量提供思路和方法的指導(dǎo)。

1 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查

2005年，為了促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展，在澳洲政府的資助下，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心啟動基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查項目，并率先在老年照護(hù)領(lǐng)域內(nèi)開展，2006年開始將該項目擴展到整個衛(wèi)生保健領(lǐng)域[2]。該項目通過臨床審查推動臨床專業(yè)人員依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床判斷及病人的需求及偏好做出臨床決策，并通過分析證據(jù)引入實踐的障礙因素，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展，不斷改進(jìn)臨床質(zhì)量[3]。

2 開展基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查

基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查是通過JBI的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(practical application of clinical evidence system,PACES)來實現(xiàn)的，PACES是一個在線的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具，為衛(wèi)生保健人員開展基于證據(jù)的最佳實踐提供了結(jié)構(gòu)化的方法和流程?；谧C據(jù)的臨床質(zhì)量審查通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革3個步驟推動證據(jù)在臨床實踐中的應(yīng)用[3]。

2.1 界定最佳實踐 第一階段主要任務(wù)是確定質(zhì)量改進(jìn)的主題，在收集現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，建立質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.1 確定審查主題 審查者可根據(jù)自己的專業(yè)領(lǐng)域結(jié)合臨床需求及現(xiàn)狀，確定一個具體的臨床問題作為質(zhì)量審查的切入點，可優(yōu)先考慮以下領(lǐng)域：臨床規(guī)范/流程欠缺導(dǎo)致實踐變異性較大、與病人利益密切相關(guān)、臨床結(jié)局有可能被改善、該領(lǐng)域存在高質(zhì)量證據(jù)等。

2.1.2 構(gòu)建審查團隊 審查團隊成員必須包括進(jìn)行質(zhì)量審查機構(gòu)的決策者、臨床一線的管理者及接受過循證及證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)的專業(yè)人員，以構(gòu)建一個自上而下的支持體系，確保最佳實踐的實施、推進(jìn)和維持。

2.1.3 獲取最佳證據(jù) 在本階段，首先應(yīng)通過循證資源檢索，獲取現(xiàn)有的最佳證據(jù)，根據(jù)證據(jù)“5S”模型[4]，應(yīng)從頂端開始檢索，首先檢索高質(zhì)量的循證資源(如指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、系統(tǒng)評價等)，在循證資源缺乏的情況下，再檢索原始研究。其次對檢索到的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u鑒，包括對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價及評價證據(jù)對當(dāng)?shù)厍榫暗目尚行?、適宜性、臨床意義及有效性(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness，F(xiàn)AME)。

2.1.4 確定審查標(biāo)準(zhǔn) 在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有效、可信、可測量，并與最佳證據(jù)及利益相關(guān)群體有很好的相關(guān)性。此外，審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果層面，以全面評價臨床實踐現(xiàn)狀及最佳實踐實施狀況。確定后的審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布出去(JBI循證衛(wèi)生保健中心會將審查標(biāo)準(zhǔn)輸入其PACES系統(tǒng))，以促進(jìn)所有利益相關(guān)群體，包括決策者、管理者、實踐者、甚至病人明確證據(jù)變革達(dá)到的效果，并增強其參與感與認(rèn)同感。

2.2 測量與比較 第二階段主要任務(wù)是選擇審查場所及審查對象，確定資料收集方法，并開展基線審查。

2.2.1 選擇審查場所 任何場所包括病房、門診、急診、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等都可以作為質(zhì)量改進(jìn)的場所，但需要對所選擇的場所進(jìn)行變革準(zhǔn)備情況的評估[5]，包括臨床情景(如組織文化、工作氛圍、變革意識等)及促進(jìn)因素(如領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、溝通方式、激勵機制)等。

2.2.2 選擇審查對象 與所選主題相關(guān)的人群，包括醫(yī)生、護(hù)士、病人、病人家屬等，均可以作為質(zhì)量審查的對象。作為一項證據(jù)應(yīng)用項目，質(zhì)量審查的樣本量可以是規(guī)定審查期間內(nèi)所涉及的人群，雖然對樣本量無明確要求，但樣本量必須足以反映審查機構(gòu)的臨床實踐現(xiàn)狀。

2.2.3 確定資料收集方法 確定每一條審查標(biāo)準(zhǔn)的資料收集方法，以準(zhǔn)確、無偏倚的方法收集資料，并確保資料的有效性和可靠性。問卷調(diào)查、觀察法、訪談法、查看病史記錄等，均可以作為資料收集方法。

2.2.4 開展基線審查 在證據(jù)應(yīng)用前開展基線審查，由固定的、有資質(zhì)的審查人員采用統(tǒng)一的調(diào)查表收集資料。審查團隊對基線審查的資料進(jìn)行分析，明確目前臨床實踐現(xiàn)狀及存在的問題，確定臨床實踐與最佳實踐的差距。

2.3 實施變革 第三階段主要任務(wù)是將證據(jù)引入臨床實踐，推動基于證據(jù)的最佳實踐的實施，并開展第二輪質(zhì)量審查，以評價變革的效果。

2.3.1 將證據(jù)引入臨床實踐 JBI循證衛(wèi)生保健中心采用證據(jù)引入實踐系統(tǒng)(getting research into practice,GRIP)指導(dǎo)審查者分析推動最佳實踐實施過程中可能遇到的障礙因素，包括系統(tǒng)層面和個人層面的障礙因素，并發(fā)展可利用資源，包括規(guī)范流程、查閱或發(fā)展工具、提供培訓(xùn)、鼓勵病人參與等，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

2.3.2 開展第2輪審查 最佳實踐實施后，采用與基線審查相同的方法開展第2輪審查，仍由固定審查人員采用統(tǒng)一的調(diào)查表收集資料。審查團隊對兩輪審查的資料進(jìn)行分析比較，了解每一條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率是否改善，并分析原因，進(jìn)入下一輪循環(huán)。

通過以上3個步驟，明確存在的問題，獲取最佳證據(jù)，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中引入證據(jù)、實施變革及評價效果，如此循環(huán)往復(fù)，不斷推動最佳實踐的實施，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 討論與建議

3.1 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查為實踐者提供了開展最佳實踐的思路和方法 臨床審查是一個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，通過確定審查標(biāo)準(zhǔn)、明確差距、改進(jìn)質(zhì)量并維持變革效果，不斷提升衛(wèi)生保健效果[6]。而基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查將質(zhì)量改進(jìn)與循證實踐相結(jié)合，將科研與循證的思路和方法整合到臨床審查中，強調(diào)在獲取現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制定審查標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)引入臨床實踐，通過實施變革和效果評價，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展，以不斷提升臨床質(zhì)量[3]。來自復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的基于證據(jù)的臨床審查項目也表明[7-8]，該項目能夠有效地促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，通過審查標(biāo)準(zhǔn)的制定，規(guī)范和約束實踐者的行為，促進(jìn)臨床結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量的改善。因此，基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查為實踐者提供了有效的、系統(tǒng)的開展最佳實踐的思路和方法。

3.2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評鑒是促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵 循證衛(wèi)生保健意味著實踐者應(yīng)審慎地、明確地、明智地將證據(jù)與臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合以做出臨床決策[4]。因此，對證據(jù)FAME屬性的評價，即對檢索到的證據(jù)資源進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評價以確保證據(jù)的可靠性和有效性，根據(jù)特定的臨床情景、專業(yè)人員的判斷及病人的需求和偏好評價證據(jù)的可行性、適宜性和臨床意義，不但有助于制定科學(xué)、有效、可行的審查標(biāo)準(zhǔn)，也是促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[9]。如復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的基于證據(jù)的臨床審查項目均對證據(jù)的來源、等級或推薦級別做了清晰說明[10-11]，并對證據(jù)的可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)評價，如一項針對產(chǎn)后婦女乳房脹痛預(yù)防和管理的證據(jù)應(yīng)用項目中[7]，盡管證據(jù)推薦刮痧能夠有效緩解乳房脹痛(B級推薦)[12]，但考慮到產(chǎn)科醫(yī)院的護(hù)理人員都要掌握刮痧不具備可行性，所以該項目中未納入該證據(jù)。因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評鑒是促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化及最佳實踐開展的關(guān)鍵。

3.3 發(fā)展有效策略是促進(jìn)最佳實踐開展及變革成功的保障 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查本質(zhì)是一場臨床實踐的變革，變革必然會觸發(fā)抵抗[13]。臨床實踐的改革可能會有多方面的障礙因素，審查者可采取不同的方法，如GRIP策略[2]、SWOT分析[14]、魚骨圖分析[15]、結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式[16]等，系統(tǒng)、全面、科學(xué)地評估障礙因素。但不論采取哪種方法，障礙因素的分析均應(yīng)該涵蓋3個層面，即系統(tǒng)層面(如組織文化、流程、規(guī)范、資源等方面)、實踐者層面(如知識、態(tài)度、技能、偏好等)及病人/家屬層面(如知識、態(tài)度、需求、偏好、經(jīng)濟狀況等)。在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，使變革的驅(qū)動力大于抵抗力，促進(jìn)變革成功[15]。因此，評估證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素并采取有效策略是促進(jìn)最佳實踐開展及變革成功的關(guān)鍵。

3.4 維持最佳實踐的成果，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 在引入證據(jù)、實施變革后，審查者需要再次進(jìn)行審查，評價變革的效果，審查者不但可以從過程層面評價每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，以明確臨床實踐是否被改善及與最佳實踐之間是否有差距，還可以從結(jié)構(gòu)和結(jié)果層面評價系統(tǒng)、實踐者及病人結(jié)局的改善情況，以了解證據(jù)應(yīng)用對三者的影響，并幫助明確尚存在的問題，以便進(jìn)入下一個質(zhì)量審查循環(huán)[3]。而對經(jīng)過證據(jù)應(yīng)用后被證實有效、成熟的標(biāo)準(zhǔn)、工具、流程等，可整合到臨床常規(guī)或醫(yī)院信息系統(tǒng)中，才能真正實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，維持最佳實踐的效果。此外，由于證據(jù)的動態(tài)性特征[4]，審查者應(yīng)及時關(guān)注證據(jù)的更新，并通過再次的質(zhì)量審查引入和應(yīng)用證據(jù)，才能促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)闡述了JBI循證衛(wèi)生保健中心基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查，通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革，引導(dǎo)實踐者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)孬@取證據(jù)，規(guī)范地制定審查標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)分析障礙因素及制定應(yīng)對策略，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，以促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

To promote best practice based on evidence and continuously improve clinical quality

Zhou Yingfeng,Hu Yan,Gu Ying,etal

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金資助項目，編號：SLF400001。

周英鳳，副教授，博士研究生，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心；胡雁、邢唯杰、朱政單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心；顧鶯單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.025

1009-6493(2016)12B-4432-03

2016-03-01；

2016-09-19)

引用信息 周英鳳，胡雁，顧鶯，等.促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進(jìn)臨床質(zhì)量[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4432-4434.