鹽酸右美托咪啶在特殊人群中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張琴 韓志強(qiáng) 鐘海燕

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·綜述與講座·

鹽酸右美托咪啶在特殊人群中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張琴 韓志強(qiáng) 鐘海燕

目的 鹽酸右美托咪啶(DEX)是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體興奮劑，它是唯一一種在意識(shí)清醒的狀態(tài)下具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、呼吸抑制輕和具有交感阻滯作用的藥物。經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)DEX的優(yōu)點(diǎn)不斷地被發(fā)掘，目前DEX應(yīng)用于多個(gè)方面包括：小兒麻醉用藥降低氯胺酮等藥物的不良反應(yīng)，老年人麻醉用藥降低老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，孕產(chǎn)婦圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，ICU患者的鎮(zhèn)靜、神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中喚醒，困難氣道患者的清醒插管等特殊人群中，本文對(duì)DEX在特殊人群中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

鹽酸右美托咪啶；麻醉

近年來隨著學(xué)者們對(duì)鹽酸右美托咪啶(DEX)的研究和探索發(fā)現(xiàn)，DEX有許多優(yōu)點(diǎn)，包括有短時(shí)效、快速麻醉和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸抑制較輕，能夠模擬人類的快動(dòng)眼睡眠模式，還有器官保護(hù)功能，同時(shí)具有降低應(yīng)激反應(yīng)和抗心律失常作用。這些優(yōu)點(diǎn)讓DEX不僅可以用于大型手術(shù)患者的麻醉；小兒、ICU患者以及做CT和MRI不予合作的患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時(shí)隨著DEX優(yōu)點(diǎn)不斷地被發(fā)覺，所以DEX是一種值得推廣和探索的藥物。

1 DEX在小兒麻醉中的應(yīng)用

由于DEX存在心率減慢，血壓升高，心排量降低以及兒童對(duì)于DEX的代謝也存在較大的個(gè)體差異等副作用[1]，其并沒有被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于兒童，但學(xué)者們經(jīng)過大量的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，DEX已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前用藥、防止術(shù)后躁動(dòng)、復(fù)合麻醉、小兒的鎮(zhèn)靜、小兒醫(yī)學(xué)影像學(xué)等輔助檢查的鎮(zhèn)靜方面，特別是對(duì)小兒的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)變化、給藥途徑，及與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的復(fù)合、對(duì)比等方面，學(xué)者們作了大量的科研工作。

1.1 DEX和氯胺酮在小兒麻醉中的使用 臨床工作中由于小兒對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)室的陌生及恐懼，會(huì)表現(xiàn)出不愿意進(jìn)入手術(shù)室，不配合醫(yī)護(hù)人員的工作，哭鬧，亂動(dòng)等因素影響手術(shù)進(jìn)程，因此麻醉工作者經(jīng)常采用氯胺酮靜脈注射或者肌內(nèi)注射等方法減少患兒恐懼和哭鬧，以便于護(hù)理工作者能夠方便建立液體通道，但氯胺酮作為麻醉藥物可以誘發(fā)噩夢(mèng)、咳嗽、躁動(dòng)、喉痙攣以及呃逆等副作用[2]。O’Hara等[1]研究發(fā)現(xiàn)采用DEX減輕兒科肺感染引起的肺部疼痛時(shí)明顯較氯胺酮效果好副作用小，舒適度高。采用DEX的患兒其手術(shù)蘇醒時(shí)間明顯縮短，心率下降不明顯，呼吸恢復(fù)較快，平均動(dòng)脈壓改變幅度低，這說明DEX在小兒麻醉，鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分等方面明顯優(yōu)于氯胺酮。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation)是一種無目的性的不安，不合作，無法安慰狀態(tài)，通常伴有哭泣，尖叫，不足和迷失方向。EA是小兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%～80%[3]。EA的發(fā)生可能影響兒童術(shù)后的恢復(fù)及延長其麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)時(shí)間，臨床工作者經(jīng)過幾十年的時(shí)間去尋找藥物來減輕EA的發(fā)生率，與能夠抑制呼吸的阿片類藥物合用來減輕EA的發(fā)生[4]。Fang等[5]發(fā)現(xiàn)就兒童術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的問題DEX明顯優(yōu)于氯胺酮。Mcvey等[6]研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮的副作用為心動(dòng)過速、高血壓、分泌物過多、蘇醒期躁動(dòng)，DEX的副作用包括有心動(dòng)過緩、低血壓，兩種藥物合用既相互綜合兩者之間的缺點(diǎn)，又可以發(fā)揮氯胺酮和DEX的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)Duan等[7]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)DEX和氯胺酮在大腦中的代謝途徑也不同，從而對(duì)于腦細(xì)胞的影響也不同，DEX對(duì)于腦細(xì)胞等的保護(hù)作用，所以對(duì)于小兒其神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，應(yīng)用DEX較單獨(dú)使用氯胺酮時(shí)更安全。

1.2 DEX和丙泊酚在小兒麻醉中的應(yīng)用 對(duì)于小兒先天性心臟病的麻醉中，因?yàn)楸捶訉儆谄鹦л^快、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的麻醉用藥，其適用于3 歲以上兒童與成年人臨床手術(shù)中的麻醉用藥，該藥物的最大特點(diǎn)在于術(shù)中效果好、蘇醒時(shí)間短、完全、平穩(wěn)，其在神經(jīng)中樞中發(fā)揮的作用主要為鎮(zhèn)靜、催眠作用，該藥物對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制性，并促使動(dòng)脈壓下降，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化更不平穩(wěn)，靜脈注射過快可能會(huì)引發(fā)抽搐、呃逆、咳嗽等不良反應(yīng)。同時(shí)與丙泊酚相比，DEX作為小兒誘導(dǎo)用藥時(shí)可以改善肺全身血流量比和血氧飽和度，減少需氧量[8]。劉珺珺等[9]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚鎮(zhèn)靜效果不全可能與劑量不足有關(guān)，但若增加丙泊酚劑量又同時(shí)增加了呼吸抑制的發(fā)生率。DEX沒有出現(xiàn)心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓，可能與手術(shù)時(shí)間短、麻醉用藥時(shí)間短。對(duì)于小兒心導(dǎo)管介入封堵術(shù)DEX和丙泊酚均可安全應(yīng)用，但在減少術(shù)后躁動(dòng)方面，DEX較丙泊酚可能有一定優(yōu)勢(shì)[10]。DEX自引入國內(nèi)開始，該藥應(yīng)用于成年人不斷地被臨床醫(yī)生所認(rèn)可，但是就小兒對(duì)于該藥的應(yīng)用情況仍然存在爭(zhēng)議，國內(nèi)外對(duì)DEX在小兒的應(yīng)用案例也相對(duì)較少，DEX在小兒麻醉中的安全性和有效性還未形成統(tǒng)一定論。

2 DEX在降低老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率中的應(yīng)用

雖然目前POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是Li等[12]發(fā)現(xiàn)POCD可能與年齡、受教育水平、術(shù)前認(rèn)知功能損害等有關(guān)。促發(fā)因素包括，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、全身麻醉藥、全麻深度、圍手術(shù)期其他藥物使用情況、體外循環(huán)、腦灌注不足及術(shù)后譫妄等。Moller等[13]發(fā)現(xiàn)年齡超過60歲的患者發(fā)生POCD的可能性更大，老年患者在術(shù)后1周和3個(gè)月后POCD 的發(fā)生率分別是25.8%和9.9%，對(duì)麻醉方式而言，局部麻醉的POCD的發(fā)生率并不低于全身麻醉，但是全麻醉藥物尤其是吸入類的藥物會(huì)增加其發(fā)生率。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)炎癥的發(fā)生，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的發(fā)生可以作為預(yù)測(cè)POCD發(fā)生的一個(gè)參數(shù)，常規(guī)治療量的DEX可以減少全麻藥物的使用，同時(shí)可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的發(fā)生率[14]；DEX對(duì)于POCD有一定的保護(hù)作用，全承炫等[15]通過對(duì)45例腰椎盤突出癥的老年患者研究表明，圍術(shù)期對(duì)Toll樣受體2和4進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)DEX可預(yù)防和緩解老年患者POCD的發(fā)生。DEX在手術(shù)期間可以抑制促炎因子的分泌，甚至可以下調(diào)炎癥受體，因此DEX可以被應(yīng)用于相關(guān)的全麻手術(shù)來減少全麻藥物的使用，同時(shí)降低POCD相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生來防止和減少老年患者POCD的產(chǎn)生。

3 DEX在孕產(chǎn)婦圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

剖腹產(chǎn)手術(shù)孕產(chǎn)婦在術(shù)中和術(shù)后會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛等情況,這會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的心理和生理功能造成一定的影響，同時(shí)對(duì)傷口的恢復(fù)和產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)有所影響。對(duì)于此類產(chǎn)婦選擇硬膜外或者靜脈給予藥物對(duì)疼痛進(jìn)行有效緩解，這對(duì)于產(chǎn)婦的傷口恢復(fù)和身體恢復(fù)均具有良好的效果。在對(duì)剖宮術(shù)后出現(xiàn)疼痛的產(chǎn)婦臨床上一般使用硬膜外給予舒芬太尼及羅哌卡因；給予嗎啡及羅哌卡因進(jìn)行治療，此類藥物的止痛效果迅速,療效強(qiáng),但若使用的劑量過多會(huì)對(duì)患者造成較大不良反應(yīng)。也有通過靜脈給予小劑量的芬太尼，舒芬太尼或者地佐辛，此類鎮(zhèn)痛效果差，加大劑量還會(huì)引起呼吸抑制，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的安全性。DEX作為α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的性質(zhì)，減少阿片類藥物用量，延長阿片類藥物的作用效果，同時(shí)還不會(huì)抑制呼吸，這樣就可以既達(dá)到止疼的效果，還可以降低阿片類藥物的副作用。楊曉東[16]通過采用DEX及舒芬太尼聯(lián)合用于自控靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)：使用舒芬太尼聯(lián)合右美托嘧啶進(jìn)行止痛治療要好于單獨(dú)使用舒芬太尼，值得在實(shí)際臨床中進(jìn)行推廣

4 DEX對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜

5 DEX用于神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中喚醒

在行神經(jīng)外科功能區(qū)手術(shù)時(shí)，因?yàn)椴≡钶^靠近或者就在腦功能區(qū)，為了避免損失患者腦功能區(qū)或者盡量減少功能區(qū)的損傷，最大程度的切除病灶，通常情況下需要麻醉醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施術(shù)中喚醒，使得患者在喚醒的時(shí)候既保持清醒狀態(tài)，還要減少麻醉藥物對(duì)患者神經(jīng)電生理的干擾，必要時(shí)需要患者配合術(shù)者的指令。如果喚醒過程中患者出現(xiàn)躁動(dòng)，嗆咳及沒有達(dá)到喚醒的要求不僅給患者帶來了生命危險(xiǎn)，也給醫(yī)護(hù)人員增加了工作難度和壓力。目前經(jīng)常用的術(shù)中喚醒的藥物包括異丙酚和瑞芬太尼兩者合用經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)疼痛、躁動(dòng)、呼吸抑制及喚醒程度不夠等問題。DEX作為一種α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在負(fù)責(zé)調(diào)解睡眠和覺醒的腦干藍(lán)斑處的α-2受體最秘籍，它的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、阻滯交感神經(jīng)以及呼吸抑制輕的優(yōu)點(diǎn)使得它成為術(shù)中喚醒的可靠且安全的藥物，黎平等[19]通過與對(duì)照組丙泊酚和瑞芬太尼組合用于術(shù)中喚醒相比較，DEX和瑞芬太尼組合的所有患者均能被喚醒，都能夠配合術(shù)者指令完成相應(yīng)的定位測(cè)試，使得術(shù)者能夠最大限度的切除病灶，同時(shí)在喚醒期間患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率明顯低于丙泊酚和瑞芬太尼組合，這就表明DEX和瑞芬太尼組合在術(shù)中喚醒時(shí)是較為理想的麻醉藥物，但需要警惕DEX對(duì)于心率的抑制，謹(jǐn)防竇性停搏的危險(xiǎn)發(fā)生。范鳳飛等[20]也發(fā)現(xiàn)DEX和瑞芬太尼組合與丙泊酚和瑞芬太尼組合相比較，DEX用于神經(jīng)外科運(yùn)動(dòng)功能區(qū)術(shù)中喚醒血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，喚醒效果和安全性更好，術(shù)者和患者滿意度高，與丙泊酸相比具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)。

6 DEX用于困難氣道患者的清醒插管

困難氣道對(duì)于麻醉醫(yī)生來說是一種考驗(yàn)，通常需要采用清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，這對(duì)于患者是一種強(qiáng)烈的刺激，可能會(huì)導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重的波動(dòng)，出現(xiàn)心率失常，心臟驟停，若不及時(shí)搶救可能導(dǎo)致患者死亡，因此在行氣管插管前必須在保證患者清醒狀態(tài)的同時(shí)給予患者一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物及做好表面麻醉的準(zhǔn)備來減少插管反應(yīng)對(duì)于患者的強(qiáng)烈刺激。這些傳統(tǒng)的藥物包括芬太尼和咪唑安定以及丙泊酚，氣管表面給予利多卡因進(jìn)行麻醉，但是咪唑安定和丙泊酚都有抑制呼吸的作用，如果掌握不好劑量會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)消失，給患者和麻醉醫(yī)生帶來了危險(xiǎn)和壓力，DEX是一種新型的α-2受體激動(dòng)劑，它有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，交感抑制，同時(shí)可以模擬人的快動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，呼吸抑制輕，最近成為了困難氣道患者清醒插管的首選藥物。王前等[21]對(duì)DEX組與采用咪達(dá)唑侖和芬太尼復(fù)合組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：清醒氣管插管前靜脈緩慢給予DEX鎮(zhèn)靜血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，可以安全用于困難氣道患者清醒氣管插管。吳隆延等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在氣道充分的表面麻醉下，通過采用DEX復(fù)合小劑量瑞芬太尼可以保證在纖支鏡引導(dǎo)的清醒氣管插管情況下，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且患者可以在清醒的狀態(tài)下很好的配合麻醉醫(yī)生，所以DEX是清醒氣管插管和困難氣道處理的最佳選擇。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.039

項(xiàng)目來源：內(nèi)蒙古自治區(qū)科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013MS1139)

010050 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

韓志強(qiáng)，010050 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；

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R 971.2

A

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2016-03-09)