益氣養(yǎng)陰、化痰活血解毒法論治老年冠心病

萬啟南　潘　外　李彥祎

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益氣養(yǎng)陰、化痰活血解毒法論治老年冠心病

萬啟南1潘外2△李彥祎2

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科(昆明 650021)；2.云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院碩士研究生2013級(昆明 650000)

摘要：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式等的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率日趨上升，其證型較以往有所不同，其機制主要是在氣陰兩虛基礎上，產(chǎn)生痰濁、瘀血等，若痰濁及瘀血等消除不及時，時間久之則二者互化互結(jié)，阻于冠脈而導致胸痹的發(fā)生，而毒邪則是在痰瘀互結(jié)的基礎上產(chǎn)生的，其與冠脈血管內(nèi)皮炎癥反應密切相關，是多數(shù)難治性冠心病的突破口，臨床冠心病的治療，應當扶正與祛邪并舉，綜合運用益氣養(yǎng)陰、化痰活血、解毒之法，方能收到滿意療效。

關鍵詞：冠心病；胸痹；益氣養(yǎng)陰；化痰活血；解毒

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。胸痹主要與現(xiàn)代醫(yī)學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切。胸痹的病機總屬本虛標實，臨床胸痹的發(fā)生多在氣陰兩虛的基礎上，夾雜有痰濁、瘀血及痰瘀所化之毒邪，臨床治療當采取益氣養(yǎng)陰、化痰活血、解毒之法，方能收到滿意療效。

1　氣陰兩虛是胸痹發(fā)生的內(nèi)在病理基礎

1.1氣虛與胸痹氣是運行于人體內(nèi)的精微物質(zhì)，是構(gòu)成并維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，人體的正常運行，與氣的升降出入運動息息相關，人體的整個生命狀態(tài)是否良好與氣是否充足、運行是否通暢密不可分?！峨y經(jīng)·八難》中認為氣是人體根本之所在，《類經(jīng)·攝生類》中所說：“人之有生，全賴此氣”均說明了氣對于人體生命的維系具有決定性的作用。人體之氣的生成依賴于各臟腑的協(xié)調(diào)合作，主要由腎所儲藏并化生的先天之氣、脾胃運化所得水谷之氣及肺所吸入自然界的清氣三者共同構(gòu)成，正所謂腎為生氣之根，脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，無論哪一臟或腑出現(xiàn)了問題，則氣的生成必然受到影響。年老患者肺、脾胃、腎等臟器功能均逐漸衰退，因此氣的化生也必然不足。氣的不足既是全身臟腑功能減退的主要表現(xiàn)之一，同樣也是老年人發(fā)病的主要原因之一。《靈樞·天年》中認為人的一生從五十歲肝氣衰、目不明，六十歲心氣衰、七十歲脾氣虛等等以致百歲出現(xiàn)五臟皆虛，神氣皆去，這些皆說明了人體之氣隨著年齡的增長漸少是自然界不變的規(guī)律，這與現(xiàn)代醫(yī)學所說的年老者生理、免疫功能等逐漸減退也是相互吻合的。氣不足則病始生矣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾言“邪之所湊，其氣必虛”，《素問》中有“正氣存內(nèi)，邪不可干”的論述。老年患者，整體或局部氣虛均可致病，且常常合并多個臟腑的病變，即使同一臟同一腑也存在多種疾病。老年人冠心病是由于整體氣虛長期存在，心氣不足則導致瘀血、痰濁等阻滯心脈、遂而發(fā)病，而且冠心病患者常常伴有各種心律失常、高脂血癥、高血糖等等多種疾病，可見氣虛貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全程。

1.2陰虛與胸痹在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，心陰不足是其中很重要的一個環(huán)節(jié)。心陰主要包括心之津液、營血、陰精。老年人陰液的不足是內(nèi)外各因素綜合作用的結(jié)果，內(nèi)因主要是老年人各臟腑功能減退，精血陰液的生成較年輕時驟降, 加之外界因素如思慮過度、感受溫熱之邪等耗傷陰液，最終導致陰虛的發(fā)生?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分性f:“年四十而陰氣自半也，起居衰也”，就說明了人體之陰液隨著年齡的增長而逐漸衰少。朱丹溪在《格致余論》中對精血的損耗也有過詳細描述，其認為年齡到了六十、七十的階段，普遍存在精血虧損的現(xiàn)象，并且也很容易出現(xiàn)陰虛的臨床表現(xiàn)。

陰液具有濡養(yǎng)、滋潤人體各臟腑組織的功能，陰虛則五臟失于濡養(yǎng),而導致一系列疾病的發(fā)生。心陰耗損，心脈失養(yǎng)，心臟正常功能受限，容易導致冠心病的發(fā)生。陰不制陽，虛熱內(nèi)生，多表現(xiàn)出心率增快、口干、難于入睡等癥狀，這都與心失去陰液滋養(yǎng)、濡潤密切相關，同時也與現(xiàn)代醫(yī)學所說的冠心病患者交感神經(jīng)興奮性增高是一致的。而補充人體損失之陰液，心臟得以濡養(yǎng)，心臟興奮的一面得以抑制，心率則會減慢，心肌氧耗量也相應降低，如此則胸痹得治也。

1.3氣陰兩虛與胸痹綜上對冠心病患者氣虛、陰虛兩方面的論述，同時也結(jié)合臨床對老年冠心病患者的觀察，單純表現(xiàn)為氣虛或陰虛的患者，少之又少，而多表現(xiàn)為氣陰兩虛。氣陰二者互生互化，氣不足久則導致陰不足，而陰不足亦可導致氣的不足，若病情纏綿不愈，則終致氣陰兩虛，氣血運行受阻，同時可因虛致實，最終導致血瘀、痰濁等有形之邪的形成，以致心脈痹阻，發(fā)為胸痹。因此，氣陰兩虛是冠心病的重要發(fā)病基礎，心之氣陰不足是全身氣陰不足在局部的臨床表現(xiàn)之一，臨床冠心病的治療，需本著治病求本的原則，即益氣養(yǎng)陰是冠心病治療的基礎。

2　痰瘀互結(jié)為胸痹的關鍵環(huán)節(jié)

2.1痰濁與胸痹痰濁是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生主要是由于臟腑功能失調(diào),氣化不利導致氣血、津液、水濕等運行消長障礙而致。人體水液代謝主要與肺、脾、腎、肝密切相關，年老之人臟器功能減退，或肺失宣降，聚水成痰；或脾失健運，凝聚生痰；或腎陽不足，津停生痰；或肝失疏泄，郁滯成痰。體內(nèi)痰的生成與消除是一個動態(tài)平衡的過程，若二者維持平衡則人體相安無事，若平衡過程一旦被打破，痰邪在體內(nèi)積聚，則百病來矣。痰之為物,可隨人體氣血之運行到達周身各處，而且危害甚廣，《雜病源流犀燭·痰飲源流》中曾說：“其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰濁之邪一旦聚于心脈，致使血運受阻，心臟氧供不足，則產(chǎn)生胸悶胸痛等，由于其性黏膩，不易祛除，久聚則胸痹產(chǎn)生矣。痰邪分為有形之痰與無形之痰兩種，因此阻于冠脈之痰邪亦可分為有形與無形兩種，所以胸痹的治法，見痰則化痰是也，未見痰也未必不可化痰也。

2.2瘀血與胸痹血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，循脈道周流全身，為臟腑、組織、器官提供營養(yǎng)物質(zhì)，是人體生命活動得以維持與運轉(zhuǎn)的重要保障。血液在脈道中能否正常運行是其發(fā)揮營養(yǎng)功能的基本前提，其正常運行與心氣的推動、肺氣的宣發(fā)肅降及肝氣的疏泄密切相關，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，則血液的運行必然受阻，概而論之瘀血的形成多由氣虛、氣滯所引起。其中氣虛是老年人中普遍的現(xiàn)象，《醫(yī)門補要》中有“人至老年，未有氣血不虧者”的描述，氣虛則血液推動無力，血停而化瘀，王清任在《醫(yī)林改錯》中所說的：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，即所謂的“氣虛血瘀”。氣滯血瘀，主要是由于老年人肝氣郁結(jié)所致，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，老年人焦慮和抑郁的人群越來越多，特別對于冠心病患者表現(xiàn)得尤為明顯，長期焦慮煩躁傷肝、傷脾，使氣機抑郁不舒，遂而形成血瘀，導致冠心病的發(fā)生，即所謂“氣滯血瘀”，或者是患者冠心病發(fā)生之前未有焦慮、抑郁等，待冠心病產(chǎn)生以后，心絞痛等冠心病的表現(xiàn)長期反復發(fā)作，困擾患者，時間一長，便產(chǎn)生焦慮、抑郁等氣滯表現(xiàn)，更加重了瘀血的發(fā)生。

胸痹患者常發(fā)生心絞痛，這多是由于血脈瘀滯，脈絡不通，心肌氧供不足所致，因此，冠心病的治療，活血化瘀之法必不可少。活血化瘀法源遠流長，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中所說的“血實宜之”“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”就是冠心病活血化瘀之法運用的具體方法，唐容川《血證論》中則指出“心瘀血，急以祛瘀為要”。值得指出的是老年人本身就存在瘀血的病理基礎，臨床對于冠心病患者，即便在辨證時未見到瘀血的具體表現(xiàn)，但瘀血對于胸痹患者確實存在，因此活血化瘀之法應當貫穿于冠心病治療的始終。

2.3痰瘀互結(jié)與胸痹痰瘀互結(jié)源于中醫(yī)學的“津血同源”學說，痰源于津，瘀源于血。痰瘀均是人體津血運行、代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，二者要到達互結(jié)的病理狀態(tài)，在人體之中需要一個過程，痰或瘀消除不及時，積累到一定階段時則二者可互化，痰瘀的形成分為由痰致瘀與由瘀致痰兩種?！吨T病源候論》中曾說:“諸疾者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也”，即說明了痰瘀互為因果,相互轉(zhuǎn)化而惡化，形成病理上的“痰瘀同病”。

歷代醫(yī)家對“痰瘀致病”的觀點早有論述，《靈樞經(jīng)》中就有“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”的記載；朱丹溪則指出:“痰挾瘀血遂成窠囊”；明代秦景明在《證因脈治》中對胸痹的成因進行了詳細的描述，其認為:“心痹之因……痰凝血滯?！?清·曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中認為:“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間，其直接提出痰瘀為胸痹的致病因素，對后世研究冠心病的成因及治療影響深遠。因此，對于胸痹的治療，應當采取化痰與活血并治之法，去除病理產(chǎn)物，方能收到良效。張仲景在《金匱要略》中將胸痹進行分證論治，其中的瓜蔞薤白白酒湯就是采取痰瘀并治之法的具體運用。

現(xiàn)代許多醫(yī)家對痰瘀并治之法也頗為推崇。鄧老[2]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出冠心病“痰瘀相關”理論，認為冠心病患者多成痰為先，后痰化不及時則由痰致瘀，其提倡痰瘀同治，并以化痰為主，其創(chuàng)制的“鄧氏冠心膠囊”即是痰瘀同治之方，臨床運用取得良好療效。韓學杰[3,4]臨床對辨證為痰瘀互結(jié)證的冠心病患者，分別隨機采用單純化痰法、單純祛瘀法及痰瘀同治之法進行比較研究，發(fā)現(xiàn)采取痰瘀同治之法較單純化痰及單純祛瘀組均能較好降低患者TC、TG及低密度脂蛋白，且痰瘀同治方能升高高密度脂蛋白，同時對血管內(nèi)皮也具有保護作用。張伯禮教授[5,6]則根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗，從張仲景“血不利則為水”之說提出“水不利亦可為瘀”，認為在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，痰瘀互化互結(jié)是很重要的一個病理過程，臨床應當采取痰瘀并治之法，方能達到事半功倍的效果。

現(xiàn)代許多臨床研究證實[7～9]：辨證為痰瘀互結(jié)證的冠心病患者大多數(shù)在機體內(nèi)存在血液流變學異常、微循環(huán)障礙、血脂代謝紊亂等病理變化，這與冠心病的患者大多數(shù)存在代謝綜合征等變化是一致的，也更進一步說明痰瘀互結(jié)在冠心病發(fā)病中的重要性。

3　痰瘀致毒是胸痹發(fā)生發(fā)展的重要轉(zhuǎn)歸

“毒”有內(nèi)毒與外毒之分，冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，主要與內(nèi)毒密切相關。內(nèi)毒，顧名思義，指來源于體內(nèi)之毒，姜良鐸[10]認為內(nèi)毒的形成主要是指機體代謝失常導致廢物蓄積，或是正常生理物質(zhì)超出人體需要量或是其在機體存在部位發(fā)生變化均可化為毒邪，《金匱要略心典》中曾說:“毒邪氣蘊結(jié)不解之謂，”毒邪形成后則會給機體帶來不良影響或危害。

在痰瘀互結(jié)的冠心病患者中，“毒”來源于痰瘀，而又高于痰瘀，其是痰瘀交阻所化生的產(chǎn)物。痰毒、瘀毒在人體之中“上行極而下，下行極而上”，對各級臟腑組織造成損害。毒邪在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中所扮演的角色與現(xiàn)代醫(yī)學所說的“內(nèi)皮損傷炎癥反應學說”類似，即動脈粥樣硬化病變的形成是動脈對內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應的結(jié)果，毒邪應該與其中的炎癥反應密切相關?，F(xiàn)代醫(yī)學對于動脈粥樣硬化形成過程中炎癥這一作用環(huán)節(jié)尚缺乏有效的干預手段，而這正是中醫(yī)藥治療冠心病的突破口，即在辨證論治的基礎上適當選取清熱解毒的中藥，可以達到保護血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、清除自由基等作用[11,12]，這與目前冠心病的現(xiàn)代醫(yī)學治療也是相吻合的，同樣也說明毒邪是冠心病的一個很重要的致病因素。

4　胸痹的綜合治療

綜上之所述，冠心病的發(fā)生常常是在氣陰兩虛基礎上，兼夾有痰瘀、毒邪，其治療應當是益氣養(yǎng)陰、化痰活血、解毒三者并舉。益氣養(yǎng)陰的方藥中常宜選用西洋參、太子參、紅景天、黃芪等補益心肺之氣，當歸、何首烏、白芍等養(yǎng)血活血，麥冬、天冬、黃精、石斛、五味子等護一身之元陰，以達益氣養(yǎng)陰之功。老年人大多脾胃運化功能減弱，要考慮到益氣養(yǎng)陰藥滋膩之性易傷及脾胃，在辨證論治時要重視對脾胃的調(diào)護，補氣養(yǎng)陰時輔以少量厚樸、香櫞、砂仁、枳殼、木香之類以行氣導滯。痰瘀二者同源而互化,治療上采取痰瘀同治之法，臨床常選用丹參、赤芍、益母草、川芎、紅花、牛膝、郁金等活血化瘀，瓜蔞皮、陳皮、半夏、膽南星、石菖蒲等化痰，并佐以蒲公英、連翹、豨薟草、玄參等清熱解毒之品，如此則心之氣陰得補，痰瘀可消，毒邪可解,以達到盡可能減輕患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)、降低心肌梗死的發(fā)生率，提高病人生存質(zhì)量的目的。

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通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.002

文章編號：1003-8914(2016)-10-1355-04

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-08-11)

Benefiting Qi for Nourishing Yin and Resolving Phlegm for Promoting Blood Circulation and Detoxication Method in the Treatment of Senile Coronary Heart Disease

WAN Qinan1PAN Wai2△LI Yanyi2

(1.Department of Geriatrics, Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650021, China;2.Grade 2013 Graduate, School of Clinical Medicine, Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan, Kunming 650000, China)

Abstract：With the development of society economy, life style, the incidence of coronary heart disease is increasing. The traditional Chinese medicine syndrome types are different than in the past. The mechanism is mainly based on the inclusion in the qi and yin deficiency, so producing phlegm and blood stasis, toxic.If not promptly eliminate phlegm and blood stasis, with the progress of the course of the disease, the two are mutually oriented. If the two blocked coronary artery, coronary heart disease happens. The toxic comes on the basis of the two, the toxic closely related to inflammatory reaction. Clinical treatment of coronary heart disease is supplementing qi and nourishing yin, meanwhile promoting blood flow and eliminating phlegm, clearing toxicity. So the disease was cured.

Key words：Coronary heart disease; Chest discomfort; Benefiting qi for nourishing yin; Resolving phlegm for promoting blood circulation; Clearing toxicity