經(jīng)皮微波消融術(shù)治療良性腫瘤的研究現(xiàn)狀*

賴小強，吳源兵,王祥財，

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2014級臨床專業(yè)碩士研究生；2.2015級臨床專業(yè)碩士研究生;3.第一附屬醫(yī)院，江西　贛州　341000)

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經(jīng)皮微波消融術(shù)治療良性腫瘤的研究現(xiàn)狀*

賴小強1，吳源兵2,王祥財3，

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2014級臨床專業(yè)碩士研究生；2.2015級臨床專業(yè)碩士研究生;3.第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

簡述經(jīng)皮微波消融術(shù)(Percutaneous microwave ablation，PMWA)在良性腫瘤方面的治療效果及并發(fā)癥。通過文獻檢索、分析概述PMA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)、肝臟血管瘤、腎臟錯構(gòu)瘤、子宮肌瘤等良性腫瘤的治療療效及其并發(fā)癥，為進一步展開良性腫瘤PMWA標準化、規(guī)范化治療提供文獻依據(jù)。

經(jīng)皮微波消融術(shù)(PMWA);良性腫瘤

良性腫瘤是指無浸潤和轉(zhuǎn)移能力的腫瘤，機體內(nèi)某些組織的細胞發(fā)生異常增殖，一般情況下，良性腫瘤生長緩慢，惡變率低，對機體影響小。然而，有些良性腫瘤對人體亦存在很大危害，其主要取決于腫瘤發(fā)生的部位、增長速度及其惡變率。如生長在頭顱內(nèi)、長在甲狀腺上及縱膈的巨大良性腫瘤等；發(fā)生在胃腸壁或腸腔內(nèi)的良性腫瘤，也因為瘤體增大會引起梗阻、出血、穿孔、黃疸等重癥；其中惡變率較高的有甲狀腺腺瘤、子宮肌瘤、胃腸道的平滑肌瘤、滑膜瘤、韌帶纖維瘤等。因此，這些腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時予以治療。

目前，良性腫瘤主要以根治性手術(shù)治療為主，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的引入及發(fā)展，實體瘤的局部PMWA已經(jīng)成為現(xiàn)代腫瘤綜合治療中行之有效的重要手段。PMWA腫瘤治療具創(chuàng)傷小、易操作、療效佳及可重復(fù)性高等優(yōu)點[1]。

1　經(jīng)皮微波消融術(shù)(PMWA)治療原理及特點

微波是一種高頻電磁波，作用于組織時，由于組織自身吸收大量的微波能，使得被作用組織在幾秒內(nèi)溫度迅速升至100 ℃，腫瘤細胞因高熱而瞬間熱凝固壞死。其致組織產(chǎn)熱的機制為：(1)主要靠組織自身的極性分子在微波電場的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦來產(chǎn)生熱量；(2)組織中極性離子在微波電場下的運動，極化離子間不斷碰撞將動能轉(zhuǎn)化為熱能。其中，微波消融主要以通過極性分子的旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)熱。其致組織壞死機制為：(1)高溫作用于具有雙螺旋結(jié)構(gòu)DNA的真核細胞，具有促DNA解螺旋及融鏈效果；(2)溫度升高能夠誘導(dǎo)免疫細胞釋放TNF(腫瘤壞死因子)、IL-1(白介素-1)等細胞因子介導(dǎo)細胞凋亡作用；(3)溫度升高可改變細胞膜的通透性；(4)加溫可以刺激細胞內(nèi)P53基因的表達。

PMWA具有如下兩種特征：(1)固定功率，增加消融時間與消融效果成正相關(guān)，但達到一定程度時會出現(xiàn)平臺期固定時間，增加消融功率與消融效果成正相關(guān)，但達到一定程度時亦會出現(xiàn)平臺期。微波穿透深度局限性和碳化帶的出現(xiàn)是造成微波功率與時間及微波凝固范圍非同比增長的主要原因。不能靠隨意增加微波輻射功率及延長輻射時間來達到無節(jié)制增加微波凝固范圍的目的，對于體積較大的腫瘤應(yīng)分期、多針治療。

2　PMWA在良性腫瘤中的應(yīng)用

2.1PMWA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用甲狀腺良性結(jié)節(jié)很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無明顯癥狀，當瘤體較大時，會因為壓迫氣管、食管、神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當腫瘤合并出血而迅速增大時會產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結(jié)節(jié)”(即高功能性)，所以需要積極治療。

Wen wen Yue等[2]對222個良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者PMWA治療后進行回顧性研究。對222個患者術(shù)前行B超基線評估，術(shù)中患者取仰臥位充分暴露頸部，用0.9%生理鹽水混合利多卡因注射于結(jié)節(jié)周圍以保護食管、氣管、頸動靜脈、神經(jīng)等重要組織，在2%利多卡因局麻及檢測生命體征的前提下，于B超的引導(dǎo)選用聚四氟乙烯16G的微波消融針(能量控制在30～50 W)進針于結(jié)節(jié)短軸進行微波消融，直至結(jié)節(jié)全部被強回聲覆蓋后退針，退針后按壓15～20 min，術(shù)后行療效及并發(fā)癥評估。研究表明：PMWA具有縮小結(jié)節(jié)大小和緩解臨床癥狀，不良反應(yīng)及無效的患者數(shù)可忽略不計。PMWA用于治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)是安全且有效的治療手段。但是，還需要進一步的前瞻性隨機研究來定義治療甲狀腺結(jié)節(jié)作用過程和探索經(jīng)皮微波消融術(shù)的免疫機制。

另外，相關(guān)研究比較PMWA與射頻消融、激光消融在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥的差別，得出PMWA的并發(fā)癥低于其它兩種治療手段，但是PMWA臨床花費較其它微創(chuàng)治療手段高，現(xiàn)仍需要改進技術(shù)，進而增加療效及減少并發(fā)癥[3-4]。

H.Korkusuz等[5]對15個良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者進行評價放射學(xué)碘聯(lián)合經(jīng)皮微波消融術(shù)治療的療效的研究。研究發(fā)現(xiàn)放射學(xué)碘聯(lián)合經(jīng)皮微波消融術(shù)治療對非常大的良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大有著明顯的療效。但由于該試驗短期隨訪和有限數(shù)量的患者，需要進一步的研究。

2.2PMWA在肝臟血管瘤中的應(yīng)用肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最多見，常在B超檢查或CT診斷中發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤患者早期可無任何臨床癥狀，當血管瘤進行性增大壓迫肝臟時，可出現(xiàn)腹痛、黃疸、瘤體破裂、出血等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克而危及生命。

張培東等[6]對微波治療肝血管瘤的現(xiàn)狀研究。術(shù)前根據(jù)超聲和CT結(jié)果判斷腫瘤形態(tài)、部位、大小，制定一個具體合理的穿刺方案，體位一般為仰臥位或左側(cè)臥位。進針路徑多采取經(jīng)過肝臟實質(zhì)進針，避免直接穿刺血管瘤組織，降低出血風(fēng)險，接近肝門及腔靜脈部位時，應(yīng)保持至少2 cm以上的距離。在2%利多卡因局麻及檢測生命體征的前提下，將微波針在超聲引導(dǎo)下按既定路徑穿刺進入血管瘤內(nèi)，常用功率為60～90 W，每次時間約15～30 min，預(yù)先消融肝血管瘤富供血區(qū)，增強消融效率。微波消融穿刺的針尖產(chǎn)生高能聚焦熱量，從而使腫瘤組織及血管內(nèi)皮細胞液化、壞死，有效殺死局部腫瘤細胞，邊緣區(qū)域組織凝固形成一定范圍的隔離帶，使腫瘤區(qū)域缺血并防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。若連續(xù)脈沖工作超過20 min，應(yīng)暫停3～5 min冷卻。固化完畢后，冷卻約3 min，緩慢退針[7]。嚴格的無菌操作、預(yù)先毀損供血區(qū)、緩慢退針等細節(jié)操作有助于徹底毀損病灶和減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明：微波固化治療(PMWA、腹腔鏡下微波消融、開腹微波消融)是治療肝臟良惡性腫瘤的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。隨著微波固化治療設(shè)備的更新完善、經(jīng)驗的逐漸積累和治療方案選擇的個體化。微波固化治療將有望成為肝血管瘤的首選治療方法之一。

目前，B超引導(dǎo)下PMWA適用于血管瘤直徑大小在10 cm以下。腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)，無明顯肝硬化或其他肝臟病變，有經(jīng)肝實質(zhì)的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的患者?，F(xiàn)也有對巨大肝血管瘤患者進行PMWA治療后的研究。研究表明：微波消融治療巨大肝血管瘤是安全有效的，雖然該試驗沒有直接與射頻消融進行對比，但與既往數(shù)據(jù)相比，微波消融具有操作更快，損傷更小特點。另外，由于樣本量少且沒有直接與射頻消融進行對比，需擴大樣本量進一步研究[8-9]。

注意PMWA嚴重并發(fā)癥較常見的有急性溶血致腎衰、腹腔出血、膿腫形成、皮膚灼傷等，但嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都不高。輕微并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、發(fā)熱、短暫性血紅蛋白尿、惡心嘔吐、白細胞增高等，大多可行預(yù)防和自行緩解。若出現(xiàn)嚴重溶血則有可能導(dǎo)致急性腎衰出現(xiàn)，術(shù)前留置尿管，術(shù)中及術(shù)后用碳酸氫鈉靜滴以堿化尿液，有利于緩解血紅蛋白尿出現(xiàn)。腹腔內(nèi)出血也是微波固化治療肝血管瘤術(shù)后須嚴密觀察的并發(fā)癥，尤其是術(shù)中刺傷肝內(nèi)較大血管或患者有凝血功能障礙時，有可能引起致命性的大出血。在術(shù)中，微波針應(yīng)盡量避開肝內(nèi)大血管，嚴格控制消融功率和時間。退針時需緩慢拔出以達到充分的止血。術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征、尿液及血常規(guī)改變?？勺们橛枰钥寡住⒀a液、堿化尿液等措施，若出現(xiàn)腹腔出血，予及時輸血。大部分出血可自行停止和吸收，必要時可行動脈栓塞治療或再次手術(shù)處理[10-11]。

2.3PMWA在腎錯構(gòu)瘤(腎臟血管平滑肌脂肪瘤)中的應(yīng)用錯構(gòu)瘤(血管平滑肌脂肪瘤)是腎臟中最常見的良性腫瘤，約占腎腫瘤的3%，腫瘤組織由血管、平滑肌和脂肪組成，可同時有結(jié)節(jié)性硬化癥。此系常染色體顯性基因，是家族遺傳性疾病，80%病人的臉部會出現(xiàn)蝴蝶狀皮脂腺瘤，其他器官如腦、眼、骨、心、肺亦有病變。我國血管平滑肌脂肪瘤絕大多數(shù)并不伴有結(jié)節(jié)性硬化，80%為女性，出現(xiàn)病狀在20～50歲，40歲以后占多數(shù)。

Mircea cristescu等[12]對PMWA在腎錯構(gòu)瘤運用進行回顧性研究。研究對象選擇已單獨影像或結(jié)合病理確診為腎錯構(gòu)瘤的患者，術(shù)前行CT或MRI基線評估，術(shù)中在全麻及及檢測生命體征的前提下，于B超的引導(dǎo)選用聚四氟乙烯17G的微波消融針2到3根進行穿刺，至少有一根微波消融針能直接穿刺到達腫瘤，微波消融能量及時間根據(jù)腫瘤大小而定(該研究采用65～70 W，2～8 min)，并且用2%分離水與5%葡萄糖或者生理鹽水混合物保護腹壁和腸道，術(shù)后行CT或MRI評估手術(shù)療效。嚴格的無菌操作、預(yù)先毀損供血區(qū)、緩慢退針等細節(jié)操作有助于徹底毀損病灶和減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明：PMWA安全有效的縮小腎臟錯構(gòu)瘤大小及阻斷血供。并且建議:(1)針對腫瘤最大供應(yīng)血管進行阻斷；(2)選用最小的微波消融針；(3)術(shù)后采用MRI隨診觀察療效。Han Z Y等[13]研究同樣支持PMWA安全有效的縮小腎臟錯構(gòu)瘤大小及阻斷血供。

此外，Sri Sivalingam等[14]對微創(chuàng)方法運用于腎錯構(gòu)瘤的回顧性研究。在治療腎臟血管肌脂肪瘤上有無數(shù)的微創(chuàng)方法(PMWA、射頻消融、冷凍消融等)，但是腎功能的保護仍然是一個優(yōu)先處理的問題。雖然PMWA運用于治療亞臨床的腎臟血管肌脂肪瘤患者(這種亞臨床的腎臟血管肌脂肪瘤患者需要進一步完善定義)，但對于<4 cm的腎臟血管肌脂肪瘤的患者在微創(chuàng)治療方法的選擇上仍然存在爭議。對于>4 cm的腎臟血管肌脂肪瘤的患者在治療上仍然首選PMA及腎臟的部分切除。但是現(xiàn)在PMWA的大量運用，將來我們能獲得更多、更完整的數(shù)據(jù)。

Waller.S等[15]對一個比較特殊腎曲霉腫進行研究。研究結(jié)果表明：PMA能安全有效的控制大面積腎曲霉腫，但樣本為一例特殊病例，需要先動物實驗進行驗證，再行人群擴大樣本量研究。

梁萍等研究表明：PMWA并發(fā)癥發(fā)生率較低且較輕，最常見的并發(fā)癥是血尿及腎周血腫，但均較輕微，不需特殊處理[16]。發(fā)生此并發(fā)癥的可能性隨腫瘤增大而增加，中央型腎腫瘤發(fā)生概率較外生型大。消融電極置入腎集合系統(tǒng)，會導(dǎo)致術(shù)后血尿。腎周血腫的發(fā)生率為2%～5%[17]。術(shù)前良好的定位、術(shù)中密切的動態(tài)監(jiān)視以及術(shù)后密切觀察生命體征的變化是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥的主要方法[18]。

2.4PMWA在子宮肌瘤中的應(yīng)用子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。臨床表現(xiàn)：(1)子宮出血；(2)腹部包塊及壓迫癥狀；(3)疼痛；(4)白帶增多；(5)不孕與流產(chǎn)；(6)貧血。

Yang Y 等[19]對22個子宮肌瘤患者行PMWA治療療效的回顧性研究。術(shù)前B超基線評估，術(shù)中患者取仰臥位，在清醒麻醉及檢測生命體征的前提下，于B超的引導(dǎo)選用聚四氟乙烯15 G的微波消融針進針至腫瘤中，針尖至腫瘤遠端5 mm，單個腫瘤微波能量選用50 W，時間為300～600 s，術(shù)后行MRI及并發(fā)癥的評估，患者術(shù)后無閉經(jīng)、出血等主要并發(fā)癥，僅有少數(shù)出現(xiàn)輕度腹痛。研究表明：PMWA用于治療子宮肌瘤是安全、有效及簡便的治療手段。并且患者無閉經(jīng)、出血的主要并發(fā)癥，僅有少數(shù)出現(xiàn)輕度腹痛。Kanaoka Y、 Quinn SD等[20-21]研究同樣支持PMWA治療子宮肌瘤是安全有效的治療手段，并發(fā)癥可以忽略不計，但需隨機對照實驗進一步研究。

此外，Zhao WP等[22]比較PMWA與超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲在治療子宮肌瘤療效的回顧性研究。研究結(jié)果：PMWA與超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲在治療子宮肌瘤上療效及安全性相似，但是PMWA的治療平均時間要短于超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲。Xia M等[23]對根據(jù)MRI的信號及PMWA單位體積需要的能量來精確患者PMWA所需的能量進行研究。研究表明：可以根據(jù)MRI的信號來預(yù)測子宮肌瘤及子宮內(nèi)面增生的患者PMWA所需的能量。但是微波消融單位體積需要的能量不能預(yù)測子宮肌瘤及子宮內(nèi)面增生的患者微波消融所需的能量，需要更進一步研究。

2.5PMWA在其它良性腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)PMWA也有用于治療良性骨腫瘤[24]、良性膽囊腫瘤[25]等其它良性腫瘤及用于無嚴重并發(fā)癥的肝硬化引起的脾功能亢進[26]、良性前列腺增生[27-28]等良性病變的相關(guān)研究，研究表明：PMWA治療是安全且有效的治療手段。

3　結(jié)論與展望

PMWA是良性實體腫瘤安全有效的治療手段。現(xiàn)PMWA具有相對完善的技術(shù)操作指導(dǎo)及完善的保護手段(如滅菌水、二氧化碳分離技術(shù))[1]。目前PMWA在良性腫瘤運用中的并發(fā)癥主要來源技術(shù)上的缺陷和治療操作上的不規(guī)范，治療操作的規(guī)范化能彌補技術(shù)上的缺陷[29]。當前阻礙PMWA在良性實體腫瘤廣泛運用是缺乏大量前瞻性研究數(shù)據(jù)支持[30]，隨著PMWA運用的開展，相關(guān)數(shù)據(jù)的不斷完善，PMWA運用會更加廣泛，并有望成為良性腫瘤首選治療手段。

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王祥財，男，主任醫(yī)師，副教授。E-mail：wangxiangcai@csco.org.cn

R730.5

A

1001-5779(2016)04-0657-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.050

2016-04-19)(責(zé)任編輯：敖慧斌)