腫瘤患者化療使用PICC置管的護(hù)理

張金花，田萬(wàn)蓮，林　婷

(廣東省南雄市人民醫(yī)院外二科,廣東　南雄　512400)

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腫瘤患者化療使用PICC置管的護(hù)理

張金花，田萬(wàn)蓮，林婷

(廣東省南雄市人民醫(yī)院外二科,廣東南雄512400)

目的：探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)對(duì)腫瘤化療患者的臨床護(hù)理效果。方法：回顧性分析我科醫(yī)治的60例腫瘤化療患者，將置中心靜脈導(dǎo)管前(靜脈留置針)作為對(duì)照組，置入中心靜脈導(dǎo)管后作為實(shí)驗(yàn)組，兩組在穿刺點(diǎn)的上方給予藥物敷貼等護(hù)理干預(yù)，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果： 兩組靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管堵管等有明顯差異(P<0.05)，具有可比性。結(jié)論：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能夠有效預(yù)防腫瘤患者化療過(guò)程中靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管堵管等并發(fā)癥，能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。

PICC置管；腫瘤；化療；護(hù)理

在腫瘤治療過(guò)程中，各種化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、基因治療等應(yīng)用于臨床。其中化療是治療惡性腫瘤疾病重要的一種技術(shù)手段，能夠顯著提高腫瘤患者的治愈率、延長(zhǎng)生存期、改善患者預(yù)后生存質(zhì)量[1]。一般臨床上主要是通過(guò)使用大劑量的經(jīng)靜脈輸注化療藥物進(jìn)行治療，毒副作用明顯。一旦操作失誤，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者皮膚，影響康復(fù)進(jìn)程。為此筆者對(duì)腫瘤患者化療使用PICC置管，防止了藥物對(duì)血管的刺激，減少了靜脈炎和藥物外滲，保證治療順利進(jìn)行,確保護(hù)理安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015年12月我院醫(yī)治的60例惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，均為第一次化療采用靜脈留置針輸注，第二次以后行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管進(jìn)行化療。其中男39例，女21例;年齡26～69歲，平均58歲;其中胃癌30例，直腸癌16例，膽管癌3例，食管癌5例，其他6例。60例惡性腫瘤患者無(wú)PICC穿刺禁忌癥，并都置管成功。

1.2置管方法

1.2.1宣教并告知置管前向患者及家屬講述操作過(guò)程，并介紹參觀已置管成功患者，讓他們相互交流感受，然后告知置管目的、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、實(shí)施過(guò)程以及穿刺失敗的可能性，并在知情同意書上簽字。宣教術(shù)中配合的方法以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，如從事一般性日常工作、體育、感冒時(shí)在換藥時(shí)應(yīng)該帶上口罩避免增加感染、治療間歇期每7天進(jìn)行總管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，觀察針眼周圍有無(wú)發(fā)紅疼痛腫脹，有無(wú)滲出，如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士等。

1.2.2材料的選擇查看評(píng)估患者的具體情況及治療的需要，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管及操作方法。我國(guó)PICC管有貝朗的、BD公司的、巴德公司等。我科選擇巴德4 FPICC導(dǎo)管，全長(zhǎng)65 cm，規(guī)格為3 F、4 F、5 F，因其為三向瓣膜式 薄壁大腔結(jié)構(gòu)，裁剪在末端，盲穿、塞丁格與超聲導(dǎo)引等都方便。

1.2.3置管方法60例患者置管，其中在B超導(dǎo)引下置管3例，塞丁格置管11例，盲視法穿刺46例。首先對(duì)治療室進(jìn)行消毒擦洗以及紫外線消毒等處理。患者取平臥位，于患者穿刺側(cè)手臂外展90度測(cè)量長(zhǎng)度，即穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間隙為置管長(zhǎng)度[2]；測(cè)量記錄患者雙手臂圍，即肘關(guān)節(jié)上10 cm處的臂圍。先用75%酒精清潔消毒穿刺處皮膚3～5次，再用0.5%碘伏消毒3～5次，范圍以穿刺點(diǎn)為中心上下半徑至少10 cm，左右到臂緣。盲穿法先用導(dǎo)管針穿刺，成功后拔出穿刺針固定套管，壓迫穿刺點(diǎn)上方，插入PICC導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度；B超導(dǎo)引和塞丁格置管法：先用導(dǎo)管針穿刺，成功后拔出穿刺針固定套管，沿套管插入導(dǎo)絲，退出套管，在穿刺處沿導(dǎo)絲注入0.1～0.2 mL利多卡因，擴(kuò)開(kāi)皮膚，插入導(dǎo)管鞘成功后，抽出導(dǎo)絲，其余步驟同盲穿法。脈沖沖管后接肝素帽，固定后行X線片定位。在敷料上記錄注明置管日期、時(shí)間、體內(nèi)以及體外導(dǎo)管長(zhǎng)度。

1.3PICC置管后的觀察及護(hù)理

1.3.1敷料觀察嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲液、出血等癥狀，如發(fā)現(xiàn)置管24 h以后仍有滲血發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行止血干預(yù)處理，重新敷料包扎。敷料要選擇無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)再貼3 M透明敷貼。根據(jù)情況更換敷貼。更換敷料時(shí)，要檢查導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，去除舊貼時(shí)，要0度或180度撕除敷料，到穿刺點(diǎn)處最好180度從下向上揭起，并輕壓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。如果對(duì)透明敷貼過(guò)敏的要用透氣性更好的HP抗過(guò)敏敷料[3]，并縮短換藥間隔時(shí)間。在臨床護(hù)理中，如仍有過(guò)敏，可局部使用抗過(guò)敏藥膏，并局部墊紗塊，縮小透明敷料與皮膚接觸面積，可有效的預(yù)防過(guò)敏性皮診的發(fā)生。

1.3.2預(yù)防導(dǎo)管堵塞腫瘤患者因體質(zhì)特殊，患者本身多處于高凝狀態(tài)[4]，PICC穿刺及送管時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，護(hù)士動(dòng)作要輕柔，并且要注意速度，避免損傷血管壁，減少血栓形成。本組研究對(duì)象中不完全堵塞患者2例，若導(dǎo)管出現(xiàn)阻力，即可說(shuō)明導(dǎo)管可能堵塞，應(yīng)該先檢查患者的體位，查看導(dǎo)管是否折彎，并采用20 mL注射器緩慢進(jìn)行回抽，禁止使用暴力方法強(qiáng)行推注。如果沖管有阻力，回抽也不能出血，則可確定導(dǎo)管堵塞。此時(shí)可應(yīng)用尿激酶溶栓法：取 5000 u·mL-1尿激酶以負(fù)壓方式灌注到導(dǎo)管[5]，保留20～30 min，再進(jìn)行回抽操作，反復(fù)多次直至導(dǎo)管恢復(fù)通暢。用此方法2例患者均己通暢。

1.3.3穿刺部位感染的預(yù)防以及靜脈炎的護(hù)理腫瘤病患在化療治療過(guò)程中機(jī)體抵抗力低，極易合并感染[6]。因此在置管、換藥以及化療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)無(wú)菌操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行。參與本組研究的患者中，未出現(xiàn)嚴(yán)重局部感染，有2例出現(xiàn)紅腫、疼痛，觸之呈條索狀，考慮因靜脈炎導(dǎo)致，可抬高患者患肢，應(yīng)用50%硫酸鎂溶液持續(xù)進(jìn)行濕敷。方式如下:首先取硫酸鎂溶液浸濕敷料，并且敷于患處。其上用塑料薄膜包裹，以保持濕度。如3 d內(nèi)不能緩解癥狀，則需拔除PICC管，停止輸液；如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，則需每天更換敷料，涂抹紅霉素軟膏。必要情況下考慮給予患者進(jìn)行藥物治療。

1.3.4導(dǎo)管斷裂預(yù)防及處理辦法導(dǎo)管斷裂原因及處理，根據(jù)相關(guān)文摘報(bào)道，大多斷裂多出現(xiàn)消極情緒[7]，本組未出現(xiàn)導(dǎo)管體外斷裂也無(wú)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂。如出現(xiàn)體外斷裂則立刻在無(wú)菌條件下，將斷裂部分剪掉，更換連接器，修復(fù)好導(dǎo)管。如果導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，則應(yīng)明確導(dǎo)管位置，在患者上臂近腋窩位置扎止血帶，并且同時(shí)行靜脈切開(kāi)術(shù)取出導(dǎo)管。

1.3.5導(dǎo)管異位的處理在穿刺過(guò)程中本組發(fā)生導(dǎo)管異位2例,行X光線檢查后發(fā)現(xiàn)，置管后最常見(jiàn)的異位是導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈[8]。處理方法如下:在放射科透視鏡下進(jìn)行，先將導(dǎo)管從靜脈中退出，調(diào)整患者體位，幫助患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜處貼緊肩部位置。于此同時(shí)，避免導(dǎo)管進(jìn)入患者頸靜脈，在置管成功后進(jìn)行固定，2例均復(fù)位成功。

1.3.6出院指導(dǎo)出院后置管手臂不可提重物、下垂、用力、劇烈運(yùn)動(dòng)或者過(guò)度屈肘，以防導(dǎo)管脫出、折斷。患者只能夠淋浴，不可盆浴、泡浴或者游泳。在淋浴前需包裹置管部位，確保不會(huì)浸濕。一旦發(fā)生浸濕應(yīng)立即就醫(yī)更換敷料?；颊叱鲈汉竺恐苄柽M(jìn)行例行維護(hù)和檢查。另外患者需要時(shí)刻觀察穿刺針眼周圍有無(wú)紅、腫、熱、痛以及滲出等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)到院進(jìn)行復(fù)診。

2　結(jié)　果

實(shí)驗(yàn)組60例在治療過(guò)程中應(yīng)用了PICC置管術(shù)，根據(jù)療程長(zhǎng)短及患者具體情況，以及PICC應(yīng)用說(shuō)明，其中置管留置時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)1年，最短20 d，其中導(dǎo)管堵塞經(jīng)溶栓后復(fù)通2例，機(jī)械性靜脈炎2例，2例導(dǎo)管異位，無(wú)1例藥物外滲。對(duì)照組60例在置PICC前行留置針靜滴化療藥多次，58例出現(xiàn)靜脈炎，40例出現(xiàn)藥物外滲，37例出現(xiàn)堵管。兩組靜脈炎發(fā)生率比較χ2=52.27，兩組藥物外滲發(fā)生率比較χ2=30，兩組堵管發(fā)生率比較χ2=23.27，均有明顯對(duì)比性，P<0.05。

3　討　論

PICC是臨床中較為常見(jiàn)的一種靜脈輸注技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，只需局部麻醉或不需麻醉，成功率高。與此同時(shí)，導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不會(huì)對(duì)患者的日常生活造成影響，應(yīng)用效果顯著。與傳統(tǒng)的頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈穿刺技術(shù)相比，PICC操作簡(jiǎn)便，易于執(zhí)行和維護(hù)，護(hù)士可獨(dú)立完成，其置管時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月到1年以上，有效減低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。另外，藥物直接輸注至上腔靜脈，縮短了藥物在靜脈中的存留時(shí)間，從而能夠明顯減少藥物對(duì)于患者外周靜脈血管的刺激，降低患者血管靜脈炎的發(fā)生[9]，提升患者的滿意度。但PICC置管后也同樣需要加強(qiáng)導(dǎo)管的日常維護(hù)，提前采取相應(yīng)措施，避免護(hù)理過(guò)程中的安全隱患，降低患者置管的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn),最終達(dá)到減輕反復(fù)穿刺痛苦，減少靜脈炎、滲漏，保護(hù)了外周血管，順利完成化療等目的，臨床護(hù)理效果十分顯著。

綜上所述,PICC在腫瘤化療法中是一種安全舒適的靜脈輸液辦法，能夠有效預(yù)防化療過(guò)程中意外情況，降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率，從而大幅提升護(hù)理效果。

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Nursing Experience of Cancer Patients Undergoing Chemotherapy Using PICC

ZHANGJin-hua,TIANWan-lian,LINTing

(TheSecondDepartmentofSurgeryofThePeople'sHospitalofNanxiongCity,NanxiongGuangdong512400)

Objective: To investigate the clinical nursing effect of peripherally inserted central venous catheters (PICC) on patients undergoing cancer chemotherapy.Methods: Retrospective analysis of 60 patients undergoing cancer immunotherapy in our department from January 2012 to December 2015, Patients without the placement of central venous catheter (venous indwelling needle) were used as control group, and patients with the placement of central venous catheter were used as the experimental group. The nursing intervention using drug paste above the puncture point was applied to both groups, and complications in the two groups were observed. Results: There was an obvious difference in phlebitis, drug extravasation, and catheter blockage between the two groups (P<0.05). Conclusion: PICC is effective to prevent tumor patients' complications undergoing chemotherapy, including phlebitis, drug leakage, and catheter blockage pipe. Furthermore, PICC can effectively protect the upper extremity vein, reduce the patient's pain and improve the patients' life quality and is worthy for more clinical applications.

PICC catheter; Cancer; Chemotherapy; Nursing

R473.73

A

1001-5779(2016)04-0639-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.044

2016-06-12)(責(zé)任編輯：劉仰斌)