特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

辛柳燕,鐘思思,劉愛飛,陳懿建

(贛南醫(yī)學(xué)院 　1.2014級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院血液科，江西　贛州　341000)

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特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

辛柳燕1,鐘思思2,劉愛飛1,陳懿建2

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2014級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院血液科，江西贛州341000)

目的：了解特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome,IHES)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法，提高診治水平。方法：以1例IHES患者為研究對象，結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法進(jìn)行綜合分析。結(jié)果： 患者外周血、骨髓均可見嗜酸粒細(xì)胞增多，且以嗜酸性中晚幼粒為主，診斷IHES，經(jīng)潑尼松30 mg bid治療后病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：IHES的診斷是一排除性診斷，血象、骨髓象、FIP1L1/PDGFRA基因的檢查對其鑒別有重要價值，糖皮質(zhì)激素類藥物能有效控制病情。

特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；診斷；治療

特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(IHES)是一組原因不明的，以骨髓及外周血中嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高為特征，累及一個或多個器官的血液系統(tǒng)疾病。其診斷較為困難，需與各種引起嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病鑒別?，F(xiàn)將我科收治的1例IHES報道如下。

1　臨床病例

患者男，20歲，因全身酸痛半年，加重1個月入院?；颊咴V2012年10月無明顯誘因感全身酸痛，以雙下肢為著，呈陣發(fā)性，以夜間明顯，無放射痛，無發(fā)熱，無頭昏、乏力，無咳嗽、腹痛，無牙齦出血及鼻衄，無脫發(fā)及關(guān)節(jié)疼痛，未解過濃茶樣尿液及黑便，當(dāng)時未予重視及診治。2013年2月酸痛感頻繁，進(jìn)行性加重，后伴有頭痛、發(fā)熱，先后至多家醫(yī)院診治，查血分析示W(wǎng)BC 61.49×109·L-1，Hb 96 g·L-1，PLT 129×109·L-1，糞便常規(guī)示潛血(+++)，B超示脾臟腫大，骨髓示骨髓增生明顯活躍，嗜酸性粒細(xì)胞占56%。考慮“嗜酸性粒細(xì)胞增多癥”，予以降白細(xì)胞、堿化尿液及抗感染等治療，患者仍有酸痛伴發(fā)熱，今為繼續(xù)明確診治而至我院查血分析示W(wǎng)BC 17.6×109·L-1，Hb 85 g·L-1，PLT 93×109·L-1；血涂片示白細(xì)胞分布增多，嗜酸粒明顯增多占26%，可見淚滴狀紅細(xì)胞，血小板正常分布。擬“嗜酸粒細(xì)胞增多查因”而收住院。既往有“陰囊濕疹”病史。體格檢查：T 37.8℃，P 93次·分-1，R 20次·分-1，BP 97/48 mmHg。貧血外觀，左耳后淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中，伴觸痛，胸骨壓痛陽性，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下3 cm可觸及，質(zhì)中，無觸痛。

輔助檢查：(2013年3月25日)外院糞便常規(guī)示潛血(+++)，骨髓示骨髓增生明顯活躍，嗜酸性粒細(xì)胞占56%；腹部彩超示中度脾腫大。(2013年4月2日)我院門診血分析示W(wǎng)BC 17.6×109·L-1，Hb 85 g·L-1，PLT 93×109·L-1；血涂片示白細(xì)胞分布增多，嗜酸粒明顯增多占26%，可見淚滴狀紅細(xì)胞，血小板正常分布。初步診斷：嗜酸粒細(xì)胞增多查因。入院后完善相關(guān)檢查，ANA、ENA、ds-DNA及變應(yīng)原等檢查均陰性，肝功能ALT 2 U·L-1，AST 5 U·L-1，LDH 282 U·L-1，HBDH 202 U·L-1，CK 9 U·L-1，CK-MB 7 U·L-1。腎功能示BUN 3.9 mmol·L-1，Cr 63 μmol·L-1，UA 366 μmol·L-1。風(fēng)濕四項示抗鏈“O” 49 IU·mL-1，RF 10.6 IU·mL-1，C-RP 4.85 mg·mL-1。凝血功能示PT 14 s，APTT 44.5 s，F(xiàn)IB 3.81 g·L-1。貧血三項示FER 1 346 ng·mL-1，VitB12>2 000 pg·mL-1，F(xiàn)OL 2.07 ng·mL-1。骨髓活檢見造血活組織增生極度活躍，粒系極度增生，以嗜酸性中晚幼粒為主，片狀分布，Gomori(+)，F(xiàn)e(++)，符合特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征。骨髓形態(tài)學(xué)示增生輕度明顯活躍，嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，共占52.5%，以嗜酸晚幼粒、桿狀核及分葉核細(xì)胞為主，紅系增生極度減低，提示嗜酸粒細(xì)胞增多。免疫分型見異常細(xì)胞占93.6%，主要表達(dá)CD13(99.79%)、CD33(50.99%)、CD15(99.94%)、MPO(87.545)、CD14(28.81%)、CD11b(92.12%)，少量表達(dá)CD16(19.61%)。BCR/ABL、JAK2(V617F)基因均陰性，F(xiàn)IP1L1/PDGFRA基因陽性。腹部B超示：中度脾腫大。心臟彩超示：(1)左房室及右房增大；(2)心包腔少量積液；(3)腓動脈稍寬；(4)左室假腱索聲像。胸部CT示：(1)雙肺下葉炎癥，伴雙側(cè)胸腔少量積液；(2)貧血征象。G試驗12.78 pg·mL-1。入院后予潑尼松30 mg bid，并予抗感染、營養(yǎng)心肌等治療后病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查血分析示W(wǎng)BC 8.6×109·L-1，Hb 95 g·L-1，PLT 110×109·L-1；血涂片、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均未見明顯異常。予好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：(1)特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；(2)肺部感染。

2　討　論

IHES是一種少見的非特異性疾病，主要累及心臟、神經(jīng)、皮膚、血液等系統(tǒng)，臨床上因其受累器官不同而表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，常見有發(fā)熱、咳嗽、皮疹、肌痛、肝脾腫大、心臟雜音等[1]。本病的發(fā)病機制目前未完全闡明，可能與嗜酸性粒細(xì)胞大量增多導(dǎo)致白三烯、IL-5等物質(zhì)增加導(dǎo)致血液高凝，形成血栓累及各個系統(tǒng)有關(guān)。IHES為良性病變，預(yù)后大多較好，但當(dāng)病變累及主要器官時則預(yù)后較差，最常累及的器官為心臟，如心肌內(nèi)膜下血栓形成、瓣膜纖維化等病變最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生，也有少數(shù)患者累及冠狀動脈而導(dǎo)致急性心肌梗死[2]。IHES這一疾病概念是由Anderson等1968年首次提出[3]。隨后，Chusid等于1975年提出了IHES的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)并一直沿用至今，包括：①血中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)持續(xù)大于1.5×109·L-1超過半年；②排除其他可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因；③1個或多個臟器受累[4]。

根據(jù)病因不同，臨床上將嗜酸性粒細(xì)胞增多癥分為反應(yīng)性、繼發(fā)性、克隆性和特發(fā)性4類，診斷IHES須與其他3類引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況進(jìn)行鑒別。①排除下列原因引起的反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲、感染、變態(tài)反應(yīng)、膠原血管病等；②排除腫瘤引起的繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多：T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等；③排除克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多：慢性粒細(xì)胞性白血病(Ph染色體陽性或BCR/ABL融合基因陽性)、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性白血病(CEL)、急性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增生異常綜合征等;④排除表型異常并產(chǎn)生異常細(xì)胞因子的T細(xì)胞群體。IHES與慢性嗜酸性粒細(xì)胞性白血病(CEL)的鑒別最為困難，CEL是一種嗜酸性前體細(xì)胞自主性、克隆性增生，導(dǎo)致外周血、骨髓及周圍組織嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多的骨髓增生性疾病，CEL患者Ph染色體或BCR/ABL融合基因陰性，F(xiàn)IPILI/PDGFRA融合基因可陽性，在一定程度上難以與IHES鑒別。但如有證實髓系細(xì)胞有克隆性染色體異常，或用分子生物學(xué)證實是克隆性的，外周血原始細(xì)胞高于0.02，骨髓原始細(xì)胞高于0.05而低于0.19，則支持CEL的診斷。也有報道認(rèn)為如果發(fā)現(xiàn)一種通常見于髓系疾病的重現(xiàn)性核型異常，如+8和i(17q)，也支持CEL的診斷[5]。

IHES的治療首選糖皮質(zhì)激素，包括潑尼松、強的松等，它能抑制細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡；對于激素?zé)o效、不能耐受其不良反應(yīng)者，可使用干擾素或細(xì)胞毒類藥物如羥基脲、環(huán)磷酰胺等藥物。近年來，對IHES及CEL治療上最重要的發(fā)現(xiàn)莫過于證實了FIP1L1/PDGFRA融合基因在其中的表達(dá)，隨著酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼等藥物的問世已被大量研究證實可有效抑制嗜酸性粒細(xì)胞的生長，緩解IHES及CEL的臨床癥狀[6-8]。也有學(xué)者通過預(yù)處理后，將患者自體純化CD34+細(xì)胞回輸用于治療激素、細(xì)胞毒類藥物及伊馬替尼治療無效的IHES患者，取得滿意療效，證實自體純化CD34+細(xì)胞移植為治療IHES的有效手段[9]。

本例患者多次檢查糞便常規(guī)未見寄生蟲感染，免疫系統(tǒng)、變應(yīng)原等檢查均為陰性，因此不考慮繼發(fā)性和反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多；其外周血及骨髓檢查均見嗜酸性粒細(xì)胞增多且以中晚幼粒為主，未見原始及幼稚細(xì)胞，BCR/ABL、JAK2(V617F)基因均陰性，F(xiàn)IP1L1/PDGFRA基因陽性，不考慮克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多，結(jié)合上述檢查結(jié)果及患者嗜酸性粒細(xì)胞升高超過6個月的病史，心臟彩超提示心臟受累等均符合特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。入院經(jīng)強的松治療及抗感染、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，患者無發(fā)熱、無肌肉酸痛，復(fù)查血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查嗜酸性粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，提示激素治療有效。

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國家自然科學(xué)基金(編號：81060047，81160073)；江西省自然科學(xué)基金(編號：20122BAB205024)；

江西省衛(wèi)生廳重大項目基金(編號：20114011)

陳懿建，男，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。E-mail：chenyj2005@163.com

R557+.2

A

1001-5779(2016)04-0618-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.035

2016-05-20)(責(zé)任編輯：劉仰斌)