2例RARS-T病例分析及文獻復(fù)習(xí)*

鐘雯婷,李海亮

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，江西　贛州　341000)

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2例RARS-T病例分析及文獻復(fù)習(xí)*

鐘雯婷,李海亮

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，江西贛州341000)

RARS-T;文獻復(fù)習(xí)

難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞及血小板顯著增多(Refractory anaemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis,RARS-T)，是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，它結(jié)合了骨髓增殖性腫瘤(Myeloproliferative neoplasm,MPN)和骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic,MDS)的特點，是一個罕見疾病。2011年造血與淋巴組織腫瘤WHO分類第四版中仍將RARS-T定為暫定疾病。RARS-T此病不僅診斷困難，而且病例數(shù)太少，目前缺乏統(tǒng)一的臨床治療方法?，F(xiàn)報道我科2013年收治的2例RARS-T患者。

1　病例資料

例1：患者，男，57歲，因頭昏乏力4月入院。無發(fā)熱，無咳嗽咽痛，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，無牙齦出血及鼻出血。入院查體： BP 135/72 mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血分析：WBC 18.75×109·L-1、Hb 80 g·L-1、PLT 1 300×109·L-1、RET 101.8×109·L-1。骨髓細(xì)胞形態(tài)：有核細(xì)胞增生活躍，原粒占2.5%，非紅系占1.5%，鐵粒幼細(xì)胞43%、環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞49%。骨髓活檢結(jié)果：骨髓增生極度活躍，紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主；粒系增生活躍，以偏成熟粒細(xì)胞為主；巨核細(xì)胞增生活躍，多為胞體較大/多分葉核巨核細(xì)胞，可見簇狀分布；網(wǎng)染(++)。融合基因JAK2V617F 5.78×109·L-1，BCR/ABL、ETV6-PDGFRB、MPLW 515 L/K均陰性。骨髓染色體：46，XY[20]。腹部B超示：脾臟測值增大(長徑 121 mm 厚徑40 mm)。臨床診斷為RARS-T。給予羥基脲治療，同時給予拜阿司匹林，雙嘧達莫抗血小板聚集，改善循環(huán)，水化堿化及輸紅細(xì)胞支持治療。患者頭昏乏力癥狀逐漸改善，血小板逐漸下降至正常。出院后患者堅持服用羥基脲治療，每周監(jiān)測血分析，根據(jù)血分析結(jié)果，調(diào)整羥基脲用量。患者血紅蛋白逐漸上升至95 g·L-1，血小板波動在365×109～435×109·L-1。

例2：患者，女，68歲，因頭昏乏力3年，加重1月入院。伴活動后胸悶心悸，納差，無腹痛腹脹，無牙齦出血及鼻出血，無發(fā)熱，無咳嗽咽痛。入院查體： BP 134/74 mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。全腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血分析：WBC 5.00×109·L-1、Hb 66 g·L-1、PLT 910×109·L-1、RET 0.03×109·L-1；骨髓細(xì)胞形態(tài)示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，原粒占2.5%，非紅系占3.3%，鐵粒幼細(xì)胞45%，環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞40%。骨髓活組織檢查示：紅系增生活躍，幼紅細(xì)胞簇狀分布；粒系增生活躍；巨核細(xì)胞增生活躍，可見單核及小圓形巨核細(xì)胞；網(wǎng)染(++)。融合基因JAK2V617F 4.78×103·L-1，BCR/ABL、ETV6-PDGFRB、MPLW 515 L/K均陰性。骨髓染色體：46，XX,inv(9)(p13q13) [20]。腹部B超示：脾厚 41 mm。臨床診斷為RARS-T，給予羥基脲治療，血小板逐漸下降，血紅蛋白逐漸上升至100 g·L-1。出院后患者堅持服用羥基脲0.5 g·d-1治療，血紅蛋白波動在90～100 g·L-1，血小板波動在300×109～400×109·L-1。

2　討　論

RARS-T被暫時性的歸類于骨髓增殖/骨髓增生異常疾病未分類型(MDS/MPN-U)。它在2008年造血與淋巴組織腫瘤WHO分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)難治性貧血伴紅系病態(tài)造血和環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞大于等于15%；(2)骨髓中原始幼稚細(xì)胞小于5%；(3)血小板大于等于450×109·L-1；(4)骨髓中出現(xiàn)大不典型的巨核細(xì)胞，類似與BCR/ABL陰性的骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative diseases,MPD)中的異常巨核細(xì)胞；(5)沒有del (5q), t (3; 3) (Q21, Q26), or inv (3) (q21q26)。RARS-T存在JAK2V617F突變，Tet2突變和較少的MPL W515 K/L突變，這些突變可能造成此類疾病的骨髓增殖的特性。

Gurevich I等[1]分析了18例RARS-T病例，他們推斷RARS-T是一個發(fā)病機制異質(zhì)的疾病，大約60%的病例有JAK2V617F表達，與MPN相似，而環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞可能是其第二特征。Broseus J等[2]分析了111例RARS-T患者和33例難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(RARS)患者中SF3B1的突變頻率，發(fā)現(xiàn)在RARS-T中，有SF3B1突變的患者中位生存期要好于無SF3B1突變的。RARS與RARS-T可通過JAK2V617F進行區(qū)別。在RARS-T患者中，SF3B1和JAK2突變是兩個獨立的預(yù)后較好的因素。SF3B1突變可以判斷RARS-T患者的預(yù)后。年輕、存在JAK2V617F和SF3B1突變是RARS-T患者主要的預(yù)后較好的因素。他們的研究證實了RARS-T是一個獨立的疾病。

最近有報道用來那度胺(lenalidomide)成功治療2例RARS-T患者[3]。Taylor G等[4]也報道1例有長期RARS-T病史并伴巨脾的患者，用來那度胺成功消退巨脾，同時伴隨JAK2V617F表達減少，但出現(xiàn)了長時間的嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。

我們報道的2例病例，均為難治性貧血伴紅系病態(tài)造血和環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞大于15%；骨髓中原始幼稚細(xì)胞小于5%；血小板計數(shù)大于450×109·L-1；骨髓中出現(xiàn)不典型的巨核細(xì)胞；JAK2V617F表達陽性，沒有del (5q), t (3; 3) (Q21, Q26), or inv (3) (q21q26)，并伴輕度脾腫大。治療上均采用羥基脲治療，治療1周左右血小板逐漸下降，血紅蛋白逐漸上升，治療3～4周時血小板基本降至正常范圍，血紅蛋白升至95 g·L-1左右。本病例報道呈現(xiàn)了此病的特點及進展，他們表現(xiàn)出持續(xù)的血小板增多，中重度貧血，并伴有JAK2V617F突變，2例病例均給予羥基脲治療，取得較理想的結(jié)果。而且羥基脲具有不良反應(yīng)小，無明顯骨髓抑制，另外，患者依從性好。由于病例數(shù)較少，羥基脲在RARS-T的治療效果有待更多的病例研究，此病的預(yù)后有待日后繼續(xù)隨訪。

[1]Gurevich I,Luthra R,Konoplev SN,et al. Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis: amixed group exhibiting a spectrum of morphologic findings[J]. Am J Clin Pathol, 2011,135(3):398-403.

[2]Broseus J,Alpermann T,Wulfert M,et al. Age, JAK2 and SF3B1 mutations are the main predicting factors for survival inrefractory anaemia with ring sideroblasts and marked thrombocytosis[J].Leukemia,2013,27(9):1826-1831.

[3]G. Huls, A. B. Mulder, S. Rosati, et al. Eicacy of single agentlenalidomide in patients with JAK2 (V617F)mutated refractoryanemia with ring sideroblasts and thrombocytosis[J]. Blood,2010,116(2):180-182.

[4]Taylor G,Culligan D,Vickers MA. Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis complicated by massive splenomegaly treated with lenalidomide resulting inresolution of splenomegaly but severe and prolonged pancytopenia[J]. Case Rep Hematol,2013,117:718480.

李海亮，男，主任醫(yī)師。E-mail：gyfylhl@163.com

R733.3

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1001-5779(2016)04-0616-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.034

2015-11-16)(責(zé)任編輯：劉仰斌)