低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因及對策

李育廣,曾京宇,劉　茜

(江西鷹潭解放軍第184醫(yī)院,江西　鷹潭　335000)

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低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因及對策

李育廣,曾京宇,劉茜

(江西鷹潭解放軍第184醫(yī)院,江西鷹潭335000)

目的：探討低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因，根據(jù)出血情況采取相應(yīng)的處理方法。方法： 回顧性分析我科2011年1月～2015年3月應(yīng)用低溫等離子行扁桃體切除術(shù)或合并腺樣體切除術(shù)404例兒童患者資料。結(jié)果： 404例中，發(fā)生術(shù)后活動性出血6例，出血率1.49%。 其中原發(fā)性出血2例，遲發(fā)性活動性出血4例。原發(fā)性出血原因多為術(shù)中未確切處理出血血管；遲發(fā)性出血原因多為術(shù)后感染。3例經(jīng)保守治療出血停止，3例重新全麻插管止血。術(shù)后需再次全麻插管止血率7.42‰。結(jié)論： 兒童扁桃體低溫等離子切除術(shù)后出血率很低，出血原因多為術(shù)中止血不徹底，術(shù)后感染。 對術(shù)后出血兒童根據(jù)出血情況，采取保守治療或全麻插管止血。

兒童；等離子消融術(shù)；扁桃體切除術(shù)；出血

低溫等離子技術(shù)是一項新興的手術(shù)技術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于扁桃體、腺樣體切除術(shù)，其工作原理為通過100 kHz的強射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極前形成厚度為100 lzm的等離子體薄層，強大的電場還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在低溫下(工作溫度：40～70℃)形成切割和消融效果。其用于兒童扁桃體切除術(shù)，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)中視野清晰、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后出血的預(yù)防及處理仍應(yīng)引起醫(yī)生們的高度重視。我科于2010年3月開展該技術(shù)。對術(shù)后出血病例采取相應(yīng)的止血方法，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我科2011年1月～2015年3月應(yīng)用低溫等離子消融行兒童扁桃體切除術(shù)或合并腺樣體切除患兒404例，其中男252例，女152例，年齡3～14歲，中位數(shù)8.9歲，術(shù)后活動性出血6例，出血率1.49%，術(shù)后需再次全麻插管止血率7.42‰。切除原因包括：反復(fù)扁桃體發(fā)炎，扁桃體肥大影響呼吸，引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥，反復(fù)扁桃體炎癥引起腎炎。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)咽痛發(fā)熱、睡眠時打鼾、張口呼吸、流涕、鼻后滴漏，其中伴有腺樣體肥大并手術(shù)者120例。?？茩z查：雙側(cè)扁桃體肥大為Ⅱ～Ⅲ度，鼻內(nèi)鏡提示腺樣體肥大堵塞后鼻孔2/3以上。

1.2手術(shù)方法所有患兒均在全麻氣管插管下手術(shù)。等離子設(shè)備: 美創(chuàng)MC-GZ 120 及204型刀頭。上Davis 開口器，暴露口咽部。左手以Alis鉗夾扁桃體形成適當(dāng)張力，右手持等離子刀，切割時等離子刀頭要與組織存在一定的間隙，既可保證等離子場的形成又可避免刀頭的堵塞。盡量暴露扁桃體與周圍組織分界線，切除時邊用刀頭消融邊剝離、探尋扁桃體外界限，直至看清扁桃體外咽縮肌。先暴露扁桃體外上部分，再暴露扁桃體上極，再順勢向下向內(nèi)切除扁桃體。切割時能量設(shè)定為7檔，止血時能量設(shè)定為5檔，腳踏板控制刀頭切割及凝血，一遇出血則踩凝血鍵止血。術(shù)中交替使用切割與止血。術(shù)后生理鹽水沖洗術(shù)腔，檢查創(chuàng)面，徹底止血后終止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)用抗生素3天，麻醉蘇醒后6小時鼓勵患兒進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后第1天開始鼓勵患兒進(jìn)軟質(zhì)，多漱口，多講話，早期下床活動。

1.3術(shù)后觀察 嚴(yán)密觀察術(shù)后出血情況、患兒精神情況、呼吸情況，若患兒痰中吐少許血絲且未做任何處理，不算入術(shù)后活動性出血病例。統(tǒng)計術(shù)后活動性出血病例。

1.4活動性出血處理方法術(shù)后若口中有新鮮血液吐出，若患兒能配合，囑含冰水或雙氧水，頸部冷敷，靜脈滴入止血藥，2例患兒經(jīng)上述處理出血停止。若仍出血，應(yīng)檢查出血點，先吐出口腔血塊，若能發(fā)現(xiàn)出血點，可壓迫止血，壓迫時不應(yīng)盲目，應(yīng)有效壓迫且不影響呼吸，大多能暫時止血，1例患兒經(jīng)清除創(chuàng)面血塊，發(fā)現(xiàn)在扁桃體上極出血，經(jīng)壓迫出血停止。若仍沒有停止的跡象，立即全麻手術(shù)止血。術(shù)后處理應(yīng)不影響呼吸防止上呼吸道堵塞為原則，忌盲目壓迫，血液又吐不出，極易堵塞上呼吸道。對根本不配合低齡患兒，應(yīng)立即送入手術(shù)室全麻插管止血。本文中3例患兒在保守治療無效情況下，立即送手術(shù)室全麻插管止血。其中2例為原發(fā)性出血病例，1例為術(shù)后第5天突發(fā)出血，因中午不當(dāng)進(jìn)食致扁桃體中極肌層撕裂致活動性動脈出血。出血部位：2例為扁桃體下極，1例為中極出血。均為動脈性出血。找到活動性出血點后均用雙極電凝止血。

2　結(jié)　果

2例為原發(fā)性出血(術(shù)后24小時內(nèi)出血)，其中1例手術(shù)結(jié)束后約1小時活動性出血，另1例手術(shù)結(jié)束3小時后活動性出血。出血原因均為術(shù)中止血不徹底，多需重新止血；遲發(fā)性活動性出血4例，其中1例術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后第5天，1例在術(shù)后第6天，1例在術(shù)后第3天。1例在術(shù)后第8天，患者出院后在家突發(fā)出血?？偝鲅剩?.49%。其中3例術(shù)后活動性出血經(jīng)含冰水或雙氧水，頸部冷敷，靜脈滴入止血藥觀察處理，出血停止，占術(shù)后活動性出血的50%。另3例活動性出血病例經(jīng)上述治療仍無停止跡象，立即行全麻插管止血。低溫等離子扁桃體術(shù)后需全麻插管止血率7.42‰。遲發(fā)性出血病例中，發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后均有吃肉餅及硬性食物，2例存在感染因素(1例傷口感染，1例上呼吸道感染)，術(shù)后因說話少，吞咽飲食欠佳，患兒因咽痛而不敢進(jìn)食、言語，扁桃體創(chuàng)面白膜色穢暗，口腔氣味重。出血原因多為術(shù)后感染，大部分病例經(jīng)保守治療出血停止。部分出血病例因進(jìn)食不當(dāng)，損傷創(chuàng)面出血。

3　討　論

參照Windfuhr等[1]提出的成人扁桃體術(shù)后出血分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童不能配合局部麻醉下止血的特點，根據(jù)止血方法的不同和有無輸血等來進(jìn)行分級，共4級，1級：應(yīng)用止血、抗炎藥物后或未做任何治療自行止血或吸出凝血塊后自行止血；2級：在氣管插管全身麻醉下止血；3級：結(jié)扎頸外動脈止血；4級：扁桃體術(shù)后出血危及患兒生命 按照該分級標(biāo)準(zhǔn)，本文6例出血病例，其中3例屬1級，另3例屬2級。未有3級、4級病例。只要及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，一般不會危及生命。 本文用低溫等離子行兒童扁桃體術(shù)后出血率1.49%，低于文獻(xiàn)報道的扁桃體術(shù)后出血率2%～8%。分析可能原因：(1)低溫等離子手術(shù)視野清楚，手術(shù)時間短，手術(shù)出血少。(2)嚴(yán)格扁桃體外間隙內(nèi)操作，對活動性出血可用凝血模式止血，止血效果可靠。(3)本文對扁桃體術(shù)后痰中帶血絲且未作任何處理的患者，未計入扁桃體術(shù)后出血病例。(4)我科對施行兒童等離子扁桃體手術(shù)主刀者規(guī)定，只有具有豐富常規(guī)扁桃體切除術(shù)經(jīng)驗的中級職稱及以上人員方可行該手術(shù)。

扁桃體術(shù)后最大的并發(fā)癥就是術(shù)后出血。所以扁桃體術(shù)后出血始終伴隨著扁桃體切除術(shù)的發(fā)展，其出血的隱蔽性、不可預(yù)測性、危險性及處理的復(fù)雜性，即使高年資的醫(yī)師亦感到棘手。尤其兒童扁桃體術(shù)后出血，因兒童氣道小且不配合，極易堵塞上呼吸道，引起生命危險。文獻(xiàn)報告，自上世紀(jì)以來，由于醫(yī)療技術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，扁桃體術(shù)后出血致死率已從1/3 000 降至1/170 000[2-3]。

兒童扁桃體術(shù)后大出血特點：(1)因術(shù)后咽痛，患兒年齡小，即使創(chuàng)面出血常咽入胃內(nèi)，待臉色蒼白、血壓下降才發(fā)現(xiàn)，故加強術(shù)后觀察。(2)因兒童咽腔小，活動性出血易堵塞上呼吸道。(3)患兒不配合，易誤入肺部，引起肺通氣功能障礙，肺部感染。(4)若損傷扁桃體外側(cè)間隙內(nèi)靜脈出血，往往出血是暗紅色，間歇性吐出。出血時不像動脈性出血來勢兇猛。(5)若動脈性出血，出血兇猛，口腔內(nèi)短暫時間積累大量新鮮血液，有時從鼻腔流出，有時看到活動性動脈出血呈噴射狀。(6)無論是動脈出血還是靜脈出血，一般都有間歇期，只是間歇期長短不同。應(yīng)抓住出血間歇期，積極止血。此時動脈性出血血管退縮至咽縮肌內(nèi)，暫時停止出血。靜脈性出血血管暫時被凝血塊堵住，暫時不出血。扁桃體靜脈在扁桃體被膜周圍間隙內(nèi)形成靜脈叢與咽靜脈叢相連，通過舌靜脈扁桃體支回流為主。其中扁桃體旁靜脈(來自軟腭的靜脈支)經(jīng)扁桃體被膜外面從上向下穿過扁桃體周圍間隙至咽叢，在扁桃體術(shù)中易被損傷發(fā)生出血[4]。 因咽部活動頻繁，過一段時間后出血血管破損處重新開放，故在出血間歇期，應(yīng)積極止血。全麻插管后應(yīng)用吸引頭仔細(xì)輕輕吸引創(chuàng)面，靜脈在咽縮肌表面上下走行，動脈損傷后退縮在咽縮肌內(nèi)，若看見出血點雙極電凝止血或縫扎止血，雙極電凝時應(yīng)帶部分咽縮肌電凝止血。若不帶部分咽縮肌止血，只電凝血管表面，動脈破損口會重新張開，再次引起突發(fā)大出血。若仍找不到活動性出血點，可請麻醉師吹氣增加胸腔壓力，誘導(dǎo)出血。

在6例扁桃體術(shù)后活動性出血病例中，有3例不需要全麻止血。這3例術(shù)后出血均為遲發(fā)性出血，均為扁桃體創(chuàng)面白膜脫落過程中小血管破損出血。只需含冰水或雙氧水，頸部冷敷，靜脈滴入止血藥等保守治療，大部分活動性出血不久停止。另3例術(shù)后活動性出血需全麻止血。其中2例為原發(fā)性出血，為術(shù)中止血不牢靠，等離子消融的血管重新張開出血。在3例需全麻止血兒童中，均為動脈性出血，2例為扁桃體下極動脈出血，1例中極動脈出血。扁桃體術(shù)后出血常常位于下極，這可能與血管走向以及此處不易暴露未能在術(shù)中徹底止血有關(guān)。從解剖學(xué)方面分析，來源于面動脈的腭扁桃體動脈是頸外動脈的二級分支，在腭扁桃體的血供中占用重要地位，而腭升動脈、腭降動脈、舌背動脈等的分支為三級或四級分支。因此，腭扁桃體動脈的血供量相對較大，且多由腭扁桃體下極穿入腭扁桃體。該動脈穿過莖突咽肌與翼內(nèi)肌之間的疏松的蜂窩組織內(nèi)，易于被牽拉伸展或抽出，因而術(shù)中若過度牽拉，可能損傷面動脈主干，造成致命性大出血。此外反復(fù)的炎癥刺激會導(dǎo)致周圍組織纖維化，使扁桃體被膜邊界不清，分離操作時可能會過度牽拉切除深部組織，造成深部血管損傷[5]。

術(shù)后第5～7天為扁桃體術(shù)后易出血期，因白膜脫落易導(dǎo)致創(chuàng)面血管破損出血，研究發(fā)現(xiàn)扁桃體術(shù)后3～6 h與6～7 d機體血中纖容恢復(fù)雙峰性增高，這與臨床上所謂“原發(fā)性出血”及“繼發(fā)性出血”的發(fā)生時間相一致，故機體纖溶性增高可能是引起扁桃體術(shù)后出血的重要原因[6]。本文術(shù)后遲發(fā)性出血病例中有3例為此期間出血。另一方面，因咽痛好轉(zhuǎn)家屬預(yù)防出血意識下降，患兒進(jìn)食量大增，粗糙食物摩擦創(chuàng)面出血。在遲發(fā)性出血病例中，有2例在術(shù)后均有吃肉餅及硬性食物。

術(shù)后創(chuàng)面感染也是扁桃體術(shù)后出血的一個重要原因。因怕疼痛不敢漱口，不敢進(jìn)食，不敢講話，導(dǎo)致創(chuàng)面白膜感染，白膜污穢色，口腔異味。扁桃體窩感染后創(chuàng)面炎性反應(yīng)，局部血管擴張，血管通透性增加，出血概率升高。上呼吸道感染引起患兒咳嗽，咳嗽劇烈時會導(dǎo)致血管或組織裂開出血[7]。本文活動性出血病例中2例存在感染因素，1例傷口感染，1例上呼吸道感染。

兒童扁桃體術(shù)后出血的處理：⑴應(yīng)迅速判斷:①血管性出血還是創(chuàng)面滲血。②動脈性出血還是靜脈性出血。若痰中帶血，吐幾口，沒有大口大口的吐出鮮紅色血液，一般是創(chuàng)面滲血或白膜脫落引起創(chuàng)面小血管出血。一般用冰水含在口腔，下頜部冷敷，大部分出血自行停止。若連續(xù)從口中吐出鮮紅色血液，甚至滿口腔鮮紅色血液，有時從鼻腔呼出，應(yīng)考慮動脈性出血，立即送往手術(shù)室全麻插管止血；若扁桃體殘留出血，一般出血不止，也應(yīng)全麻插管止血。若創(chuàng)面表面為靜脈破裂出血，暗紅色血液從口中連續(xù)吐出，但不像動脈性出血兇猛，一般也應(yīng)全麻止血。若扁桃體創(chuàng)面有積血塊或暗紅色污穢物積聚，應(yīng)用生理鹽水漱口，后用雙氧水含在口腔內(nèi)數(shù)分鐘，若見明顯活動性出血點，應(yīng)立即手術(shù)止血。和成人出血比較，小兒術(shù)后出血更應(yīng)積極主動止血，切忌猶豫，耽誤寶貴止血時間。⑵術(shù)后處理應(yīng)不影響呼吸防止上呼吸道堵塞為原則，壓迫時不應(yīng)盲目，應(yīng)有效壓迫且不影響呼吸，若患兒配合好，一般有效壓迫大多能暫時止血，若盲目壓迫，血液又吐不出，積易堵塞上呼吸道。若活動性出血充滿口咽部應(yīng)囑患者迅速吐出或快速吸出，盡量頭低位，若看清創(chuàng)面出血處或大概出血點，應(yīng)有效針對性壓迫止血，動作要輕、準(zhǔn)，又不影響呼吸，同時又能吸出或吐出血性分泌物。切跡盲目壓迫，導(dǎo)致血性分泌物積聚喉腔，堵塞上呼吸道。⑶若患者神志淡漠、煩躁、譫妄等休克癥狀，應(yīng)迅速吸出口咽部血性分泌物，吸出后迅速插管或氣管切開，確保呼吸道通暢。同時立即開放靜脈輸液通道，抗休克處理。若出現(xiàn)上述癥狀切忌壓迫口咽部，因咽部保護(hù)性反射減退，極易堵塞上呼吸道。全麻止血時和麻醉師密切配合，若出血量大，應(yīng)一手有效壓迫止血，一手幫助吸引，同時暴露出視野，配合麻醉師迅速插管全麻。麻醉成功后應(yīng)吸出呼吸道誤吸血液，若誤咽血性分泌物，應(yīng)插入胃管抽出血性分泌物。

低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時間短、手術(shù)視野清楚、術(shù)中出血少等優(yōu)點，但因出現(xiàn)白色創(chuàng)面，有時掩蓋創(chuàng)面出血血管的有效處理，應(yīng)引起手術(shù)者的注意。若術(shù)中交替使用消融和止血模式，正確處理出血血管，加之嚴(yán)格在扁桃體外間隙內(nèi)規(guī)范操作，不失為一種值得推廣的兒童扁桃體切除方法。

[1]Windfuhr J，Seebafer M．Classification of hemorrhage following tonsillectomy[J]．J Laryngol Otol，2001，115：457-461．

[2]Randall DA，Hofter ME.Complications of tonsillectomg and adenoidectomy[J].Otolargngol Head Neck Sury，1998，118(1)：61-68.

[3]Rasmussen N.Complications of tonsillectomy and adenoidectomy[J].Otolaryngol Clin N Am，1987，20(21)：383-390.

[4]胡雨田.耳鼻咽喉科全書[M].第二版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：22.

[5]神平，劉穩(wěn)，李紅權(quán).低溫等離子消融扁桃體切除術(shù)后出血的原因與對策[J].徐州醫(yī)學(xué)院報，2014，34(3)：190.

[6]劉濤，梁傳余，趙菊梅.扁桃體術(shù)后出血22例分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(1)：57-58.

[7]劉大波，譚宗瑜，鐘建文.兒童扁桃體腺樣體低溫等離子手術(shù)遲發(fā)性出血的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(5)： 376.

The Causes and Strategies of Child's Tonsil Postoperative Bleeding after Low Temperature Plasma Ablation

LIYu-guang,ZENGJing-yu,LIUQian

(The184thHospitalofThePeople,sLiberationArmyofChina,YintanJiangxi335000)

Objective:To investigate the causes of child's tonsil postoperative bleeding after low temperature plasma ablation and propose the corresponding strategies. Methods: Retrospective analysis of information from 404 children patients with tonsil resection by low temperature plasma ablation or by ablation in combination with adenoidectomy in our department from January 2011 to March 2015. Results: Among 404 cases, there were 6 patients with active bleeding with postoperative hemorrhage rate was 1.49%. Among 6 patients, there were 2 cases of primary hemorrhage and 4 cases of late-onset active hemorrhage. Primary hemorrhage was mainly caused by inappropriate treatment of bleeding vessels and late-onset hemorrhage was mainly caused by infection after surgery. Three cases of postoperative bleeding stop bleeding after conservative treatment and 3 cases stop bleeding after another general anesthesia intubation. The hemostatic rate that required postoperative general anesthesia intubation was 7.42‰. Conclusion: The bleeding rates of children after tonsil resection by low temperature plasma ablation are very low. The bleeding is mainly caused by inappropriate treatment of bleeding vessels or infection after surgery. The conservative treatment or general anesthesia intubation are needed for children to stop the postoperative bleeding based on hemorrhage conditions.

Children;Low temperature plasma ablation;Tonsillectomy;Hemorrhage

R762

A

1001-5779(2016)04-0606-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.030

2016-01-13)(責(zé)任編輯：劉仰斌)