星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦血管痙攣的研究進(jìn)展

吳　韻(綜述),魏　俊 (審校)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西　贛州　341000)

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星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦血管痙攣的研究進(jìn)展

吳韻(綜述),魏俊 (審校)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣可致腦供血不足，影響患者預(yù)后。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)通過(guò)阻滯頸部交感神經(jīng)，減少縮血管神經(jīng)遞質(zhì)含量的釋放,從而擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善腦血管痙攣患者的癥狀，是一種簡(jiǎn)易、安全、有效的神經(jīng)阻滯方法。本文就星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展做一綜述。

星狀神經(jīng)節(jié)；去交感神經(jīng)作用；腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后腦血管痙攣(cerebral vessel spasm，CVS)發(fā)生率高達(dá)70%，其中17%～40%可致神經(jīng)功能障礙，是動(dòng)脈瘤破裂后殘死率高的主要原因[1-2]。SAH后血腦屏障被破壞，出現(xiàn)腦水腫，而腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損，發(fā)生CVS，則使腦循環(huán)血量減少，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧性損傷，因此，采取必要的措施擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，對(duì)于SAH患者的救治具有重要意義。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(stellate ganglion block，SGB)是將局麻藥注射到星狀神經(jīng)節(jié)及其周圍，阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部的交感神經(jīng)干及其節(jié)前、節(jié)后纖維，以減少交感神經(jīng)張力，擴(kuò)張其支配區(qū)域的血管，增加血流量而治療各種疾病的方法。近幾年，SGB對(duì)腦血管作用的研究日趨增多，本文就其對(duì)SAH后CVS的影響做一綜述。

1　CVS和SGB概述

SAH后CVS是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)共同參與的過(guò)程，涉及溶血產(chǎn)物、血管內(nèi)皮釋放物質(zhì)、神經(jīng)末梢釋放物質(zhì)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能紊亂、炎癥與免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等病理生理改變，迄今為止其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。根據(jù)CVS發(fā)生時(shí)間不同，臨床上將其分為以下兩種：一種是SAH后腦血管受機(jī)械性刺激等原因所致的短暫性CVS，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，常于4 h內(nèi)自動(dòng)緩解，也稱急性CVS，是可逆的；另一種是原因尚不明確的持續(xù)性CVS，開(kāi)始于出血后48 h，在7～10 d達(dá)到高峰，可持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，多伴有血管結(jié)構(gòu)性改變，也稱遲發(fā)性腦血管痙攣(delayed cerebral vasospasm，DCVS)，是不可逆的。

星狀神經(jīng)節(jié)(stellate ganglion，SG)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合形成，這種融合概率約為75%～80%[3-4]。SGB多以出現(xiàn)霍納(Horner)綜合征作為成功的標(biāo)志，但這實(shí)際上是頸上神經(jīng)節(jié)(superior cervical ganglion，SCG)及其傳導(dǎo)通路被阻斷的結(jié)果。頸交感干由頸上、中、下神經(jīng)節(jié)組成，雖然SCG的節(jié)前纖維沒(méi)有在SG換元，而是經(jīng)過(guò)交感鏈到達(dá)SCG換元，但是當(dāng)頸下神經(jīng)節(jié)完全阻滯時(shí)，其下行傳導(dǎo)通路亦被阻斷[5-6]。所以，完善的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)質(zhì)上就是頸交感干阻滯，即“去交感神經(jīng)作用”。

頸上神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維主要分布于頸內(nèi)動(dòng)脈系的血管，頸中、星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維主要分布于椎、基底動(dòng)脈系的血管，所以，完善的SGB可使整個(gè)阻滯側(cè)血管擴(kuò)張。

2　研究的焦點(diǎn)問(wèn)題

2.1去交感神經(jīng)作用對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和腦血管的影響1980年Lobato RD等發(fā)現(xiàn)SAH和SCG切除術(shù)、6-羥基多巴胺(6-OHDA)化學(xué)毀損術(shù)等去交感神經(jīng)作用相似，可使腦血管上的外周交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)去甲腎上腺素(NE)含量下降、多巴胺-β-羥化酶(DBH)活性降低，并且NE重?cái)z取也減少，這些改變?cè)黾幽X血管對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性。

雖然單純?nèi)ソ桓猩窠?jīng)作用和SAH后一樣使腦血管敏感性增加，但在SAH后腦血管敏感性增加的情況下再疊加去交感神經(jīng)作用的干預(yù)措施，可能剛好因?yàn)槠浣档涂s血管物質(zhì)(如NE等)含量而改善血管痙攣的狀況,具體機(jī)制不明。2000年Bunc等對(duì)單次注血的SAH模型家兔給予酚妥拉明和SCG處理，8天后觀察其基底動(dòng)脈內(nèi)皮皺縮程度，發(fā)現(xiàn)上述兩種處理組，內(nèi)皮皺縮程度均好于單獨(dú)注血組，說(shuō)明去交感神經(jīng)作用后，有助于對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)[7]。

2.2去交感神經(jīng)作用對(duì)腦血管痙攣的影響1975年Noda等發(fā)現(xiàn)使用α受體阻滯劑對(duì)緩解急性CVS有效，對(duì)DCVS無(wú)效，因此認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)DCVS無(wú)作用。1996年Utkan等在離體實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)SAH 7天后的家兔行SCG治療，并不能緩解DCVS。

1979年Endo等發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)密布的腦血管發(fā)生CVS的程度較分布稀疏的腦血管嚴(yán)重，而雙側(cè)SCG可以減輕其程度及持續(xù)時(shí)間，證明交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)CVS的發(fā)生起重要作用。另外，Selim K等發(fā)現(xiàn)SG內(nèi)神經(jīng)元密度較高的家兔比密度較低者發(fā)生DCVS的嚴(yán)重程度更高[8]，這可能意味著前者在腦血管上神經(jīng)分布密度也較后者更高，2001年Visocchi M等證實(shí)脊髓電刺激(模擬功能性頸交感神經(jīng)切斷術(shù))對(duì)急性CVS有預(yù)防作用[9-10]，2009年Goellner M等發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激低位頸髓節(jié)段可以預(yù)防CVS，而刺激高位節(jié)段可以增加腦血流量[11]。2013年He等進(jìn)一步證明阻斷交感神經(jīng)后可增加一氧化氮(NO)合酶的活性，使節(jié)后纖維NO釋放增加，從而緩解CVS[12]。

Iwai等使用利血平、6-OHDA和SCG等方法評(píng)估腦血管對(duì)去交感神經(jīng)作用的敏感性，結(jié)果這些方法均使腦血管對(duì)NE的敏感性增加，但并不增加氧合血紅蛋白(OxyHb)所致腦血管敏感性，故認(rèn)為SCG可以逆轉(zhuǎn)NE所致CVS，而非Oxy-Hb所致CVS。NE可能對(duì)于急性CVS的發(fā)生起重要作用，而Oxy-Hb則更多介導(dǎo)DCVS。所以，推測(cè)去交感神經(jīng)作用對(duì)急性CVS有效，對(duì)DCVS無(wú)明顯效果。

2.3去交感神經(jīng)作用對(duì)腦血管痙攣患者癥狀的影響及其機(jī)制1979年，Endo等觀察到SAH后不僅顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣，顱外動(dòng)脈也痙攣，而SCG可明顯改善DCVS的癥狀。2003年Treggiari等使用腦血管造影術(shù)則發(fā)現(xiàn)雖然頸交感阻滯可以增加腦血流量，但是并不擴(kuò)張血管管徑，盡管如此，對(duì)于輕到中度癥狀的患者，此方法對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的治療方案亦不失為一種有益的補(bǔ)充[13]。2011年Jain等也發(fā)現(xiàn)SGB可以改善癥狀性CVS患者癥狀，并且降低雙側(cè)腦血流速度，因此作者認(rèn)為SGB對(duì)于動(dòng)脈瘤后難逆性CVS是一種有效的治療方法[14]。更多的案例報(bào)道均證明去交感神經(jīng)作用可改善SAH患者的癥狀，如Prabhakar等認(rèn)為SAH后SGB是一種可代替顱內(nèi)使用罌粟堿治療CVS的方法[15]。

其治療機(jī)制可能是：去交感神經(jīng)作用后，通過(guò)提高有效灌注壓、減少腦血管張力，改善全腦灌注及其后的繼發(fā)效應(yīng)而改善腦血管痙攣患者的癥狀。1995年Takae等使用SPECT發(fā)現(xiàn)，對(duì)于正常人，SGB后同側(cè)頸部及腦部區(qū)域血流量增加，對(duì)側(cè)頸部區(qū)域血流量下降，對(duì)側(cè)腦部區(qū)域未見(jiàn)明顯改變，因此認(rèn)為，SGB增加腦血流量，并且由于下丘腦血供得到改善后有繼發(fā)性效應(yīng)。2005年Gupta等對(duì)20例患有復(fù)雜性區(qū)域綜合征的患者行SGB后，TCD檢查同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度(MCAVF)下降,平均動(dòng)脈壓和呼氣末二氧化碳濃度未見(jiàn)明顯改變，故認(rèn)為SGB在不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的情況下降低腦血管張力，增加有效灌注壓[16]。2009年Terakawa等發(fā)現(xiàn)SGB后全身血流量均有重新分布，SGB側(cè)頭頸部血流量增加，下肢、內(nèi)臟器官和對(duì)側(cè)周圍組織的血流量則都相對(duì)減少，尤其是對(duì)周圍組織的作用更大[17]。然而，2010年Kang等發(fā)現(xiàn)對(duì)于正常人，利用TOF-MRA，SGB后顱外血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血管未見(jiàn)明顯影響(除了眼動(dòng)脈)，其觀點(diǎn)是顱內(nèi)外血管均受交感神經(jīng)和血管周圍神經(jīng)(交感、副交感和感覺(jué)神經(jīng))支配，但是前者對(duì)顱外作用較大，后者對(duì)顱內(nèi)作用較大[18]。顱內(nèi)腦血管未擴(kuò)張，但腦血流量增加，而腦內(nèi)大動(dòng)脈血流速度下降，可能與軟腦膜等細(xì)小動(dòng)脈穿支的代償性擴(kuò)張有關(guān)。當(dāng)然，這些變化的差異也可能與測(cè)量方法的不同有關(guān)，SPECT是直接測(cè)量腦血流量，結(jié)論相對(duì)更加可靠，TCD提示腦血管張力降低，說(shuō)明腦血管阻力下降，而MRA檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈雖未擴(kuò)張，也可能只是差異不顯著而已，所有這些都還需要更加深入的研究以得出明確結(jié)論。

3　問(wèn)題與展望

綜上所述，SGB對(duì)于SAH后CVS改善有一定作用，但其具體機(jī)制是否僅僅是單一的擴(kuò)張腦血管的短期作用，抑或是擴(kuò)血管后改善下丘腦及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的繼發(fā)作用，目前尚不完全清楚。

SGB的療效可能取決于其干預(yù)時(shí)機(jī)、方式及SAH患者病情嚴(yán)重程度，但此方面的研究較少，且尚有幾方面亟待解決的問(wèn)題：(1)去交感神經(jīng)作用的常用方式(局麻藥、利血平、6-OHDA、α受體阻滯劑、SGB、SCG、頸交感干離斷等)對(duì)腦血管的作用有何差別？(2)交感神經(jīng)對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用在生理和病理情況下有何不同？(3)去交感神經(jīng)作用實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候，在CVS前后和DCVS前后實(shí)施有無(wú)差別？其機(jī)制如何？要想回答這些問(wèn)題，還需進(jìn)行更多的基礎(chǔ)與臨床研究。

若上述問(wèn)題得到深入研究，為SGB應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣治療提供有力依據(jù)，而且對(duì)于SGB作用于心絞痛、腦缺血等心腦血管疾病、濕疹、多汗癥、突發(fā)性耳聾、自主神經(jīng)功能紊亂等疾病的治療機(jī)制也將得到進(jìn)一步闡述。SGB操作簡(jiǎn)易、成本低、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，深入了解其作用機(jī)制，對(duì)于將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中有重大意義。

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The Research Progress of Stellate Ganglion Blockade in the Treatment of Cerebral Vessel Spasm

WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Cerebral vessel spasm induced by subarachnoid hemorrhage may cause insufficient blood supply to the brain, which affects the prognosis of patients. Stellate ganglion blockade is a simple, safe, and effective nerve block method through blocking the cervical sympathetic nerve, reducing the levels of vasoconstrictor neurotransmitter, increasing cerebral blood flow, and improving symptoms in patients with cerebral vasospasm. The research progress of stellate ganglion blockade on cerebral vessel spasm after subarachnoid hemorrhage is reviewed in this paper.

Stellate ganglion;Effect of removing sympathetic nerve;Cerebral vessel spasm

R743

A

1001-5779(2016)04-0516-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.004

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)