蟲類藥與肝纖維化證治研究*

徐文洋　魯玉輝　吳若云　王心蕊

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【方藥縱橫】

蟲類藥與肝纖維化證治研究*

徐文洋魯玉輝吳若云王心蕊

目的探討蟲類藥在肝纖維化中的應用。方法結合肝纖維化久病入絡的病機特點以及蟲類藥本身的特色，歸納出蟲類藥在肝纖維化證治中的應用。結果因蟲類藥其性味多偏咸辛，咸能軟堅，辛可入絡，咸辛相合，故而能夠發(fā)揮攻堅破積、活血祛瘀、熄風鎮(zhèn)驚、通陽散結之功效。蟲類藥這些性味特點以及特殊功效頗能切合肝纖維化過程中“痰瘀阻絡”“久病入絡”“久病正虛”等病因病機。結論蟲類藥在肝纖維化臨床證治中值得推廣應用。

肝纖維化；蟲類藥；攻堅破積；化瘀通絡；祛痰通絡；扶正通絡

肝纖維化(Hepaticfibrosis) 是多種慢性肝臟疾病共同的病理改變，是在慢性肝病的基礎上肝臟內彌漫性細胞外基質過度沉積的病理過程。肝纖維化是多種慢性肝病發(fā)展成肝硬化或者肝癌的必經(jīng)階段，因此早期阻斷、逆轉其纖維化進程在臨床上顯得極為重要。

肝纖維化是現(xiàn)代病理學概念，因其臨床有脅部脹痛、黃疸、脅下結塊等癥狀表現(xiàn)，因此可以將其歸屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“積聚”“肝著”“肥氣”“肝癖”“肝積”等范疇。多種慢性肝病導致肝臟纖維化過程中，其病情一般比較隱匿且病程長久，病機較為復雜。關幼波[1]指出慢性肝炎，多病先及臟，后入肝臟血分，因絡脈與肝臟生理功能密切聯(lián)系，然后由臟及絡，深入血絡，形成肝臟絡脈病證。劉為民[2]結合臨床病情發(fā)展認為，多種慢性肝病纖維化過程其病機多正虛邪盛，正氣已虛，邪留戀不去，邪正交爭，蘊結于肝絡，經(jīng)歷由表及里、由實到虛、由氣入血、由血入絡、由聚至積的動態(tài)變化，表現(xiàn)為“濕—熱—毒—瘀—虛”的病理過程。劉林等[3]認為血瘀痰結，肝絡痹阻是肝纖維化病機的關鍵，并且伴隨著病情的不同、病程的發(fā)展而兼有虛實寒熱的臨床表現(xiàn)，其中血瘀痰結絡阻在慢性肝病的病理上即是肝纖維化的形成。

蟲類藥隸屬于動物藥，臨床上所稱的蟲類藥除昆蟲類之外，還包括某些小型的動物類藥，統(tǒng)稱為蟲蟻品。蟲類藥物的臨床運用歷史悠久，歷代醫(yī)家有較多論述，因蟲類藥其性味多偏咸辛，咸能軟堅，辛可入絡，咸辛相合，故而能夠發(fā)揮攻堅破積、活血祛瘀、熄風鎮(zhèn)驚、通陽散結之功效。蟲類藥這些性味特點以及特殊功效頗能切合肝纖維化過程中“痰瘀阻絡”“久病入絡”“久病正虛”等病因病機，因此蟲類藥在肝纖維化證治中的應用值得探討和臨床推廣應用。結合肝纖維化的病機特點可以將蟲類藥在其治療中的功效歸納如下。

1　攻堅破積

多種慢性肝病肝纖維化進程中，由于疾病日久，邪氣膠著，結聚于肝絡，草木類藥物力有未逮，非攻堅破積、搜剔通絡的蟲類藥不能祛邪通絡。唐容川《本草問答》曰：“動物之攻利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“取蟲蟻迅速飛走諸靈”，以“松透病根”，利用蟲藥搜經(jīng)剔絡，攻積驅邪之特點，治療多種久病頑疾諸如胃痛、疝、痹、癥瘕、積聚、瘧母、痙厥等。吳鞠通亦云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣，走者可走絡中之血，可謂無微不入，無堅不破。”所謂邪實結聚，非虎狼之藥，不能攻城略地；痰瘀阻滯脈絡，非峻利之品，不能達邪外出。蟲類藥多具有搜剔通絡，攻堅破積的功效作用，《神農本草經(jīng)》謂虻蟲“主逐瘀血，破下血堅積、癥瘕、寒熱，通利血脈以及九竅”，蜇蟲：“治血積癥瘕，攻堅，可下血閉”，水蛭“破血瘕積聚”、又能“破血瘕積聚、治惡血、瘀血、月閉”，鱉甲“主心腹癥瘕堅積，寒熱，去痞息肉”。《普濟本事方·積聚凝滯五噎膈氣》曰：“大抵治積……水蛭虻蟲治血積；……各從其類也?！薄侗窘?jīng)匯言》說蟾酥“……能化解一切瘀郁雍滯諸疾，如積塊、積毒、積膿……”。《本經(jīng)匯言》不但介紹了水蛭、虻蟲善治血積之證，為治療血積之首選，而且進一步明確了使用蟲類藥所應該注意的具體問題：“若用群隊之藥，分其勢則難以取效……須是認得分明，是何種積聚，然后增加用藥。不爾，反有所損?！闭J為治積證要藥專、味少、量大，以期取得較好的治療效果。結合諸家論述，證實臨床治療類似肝纖維化、肝硬化之類的癥瘕痞塊，選用搜剔破瘀之力較強的蟲類藥，能夠達到破除瘀血、消腫散結之目的。

2　活血化瘀通絡

唐容川在《血證論》中云：“血瘀于下焦，腰部以下痛，小腹季脅等處脹滿，是血瘀肝之部分?！蓖跚迦我嘣疲骸皻鉄o形不能結塊，結塊者必是有形之血也?！北R良威[4]認為肝郁血瘀是肝纖維化形成的主要病理基礎，前人對肝纖維化最早認識也大多建立在“血瘀”的基本病機基礎之上，認為“氣滯血瘀”貫穿整個肝纖維化全過程，是肝臟纖維化的病機樞紐和發(fā)展演變的關鍵，血瘀的程度與肝纖維化程度呈正相關。唐智敏等[5]認為肝纖維化病情發(fā)展緩慢，與中醫(yī)“久病入絡”觀點頗相吻合，認為“絡主血，久病血瘀”，并從生理病理特點、病因病機、臨床特點、實驗室檢測等多個方面詳細闡述了肝纖維化的本質為“肝血瘀阻”，在治療上推崇活血化瘀之法。金慶豐[6]將肝硬變的病機概括為機體正氣不足，邪毒滯留于肝經(jīng)，脈絡瘀阻日久而成，臨床治療上倡導以疏肝活血化瘀，軟堅散結通絡為主并且取得較好療效。

葉天士認為“初病脹痛無形，久則形堅似?！?、乃是由“脈絡瘀痹”發(fā)展為癖積癥瘕而成，此時非一般藥物所能治療，只有蟲類祛瘀藥搜剔追拔，緩攻漸消才能通絡祛瘀。石冠卿用張錫純理沖湯配合水蛭蜜丸，治愈2例子宮肌瘤，療效顯著。江錫權[7]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)：對于某些肝硬化病人，肝大質硬，藥中加入蟄蟲，數(shù)十劑后肝臟可軟化縮小，腹水癥狀消失。若用蟄蟲尚覺藥力不足時可用水蛭，也能收到較好療效。由此可見，蟄蟲、水蛭之類的蟲類藥，具有軟堅化癥，軟化肝脾硬腫，治療積聚癥瘕、腫瘤包塊的良好作用。翁維良等通過對比34種傳統(tǒng)活血化瘀藥發(fā)現(xiàn)：水蛭、虻蟲、蟄蟲對低切速下的全血黏稠度、血漿比粘黏度、體外血栓形成、紅細胞電泳時間、紅細胞壓積、紅細胞變形能力、血纖維蛋白原等各項血液流變學指標都有較為明顯的改善作用；對血小板聚集性、黏附性也有比較明顯的抑制作用。活血化瘀作用綜合強度分析，水蛭、虻蟲、蟄蟲都在強度最顯著的前10種(莪術、血竭、土鱉蟲、桃仁、虻蟲、大黃、水蛭、牛膝、沒藥、三棱)之列。陳聰聰?shù)鹊难芯拷Y果也表明蟲類中藥如虻蟲、九香蟲、地鱉蟲、水蛭、蠐螬等在體外對纖維蛋白有較強的纖溶作用，其纖溶活性顯著高于丹參、大黃。研究發(fā)現(xiàn)水蛭、蠐螬和地鱉蟲在體內也具有纖溶活性，能明顯縮短家兔的優(yōu)球蛋白溶解時間，其纖溶活性也明顯強于大黃。蟲類藥活血化瘀獨特之處在于蟲類藥中含有抗凝及纖溶的活性成份，這些是草木類藥物所不具備的，不僅單味藥如此，含蟲類藥的復方也表現(xiàn)出這方面的優(yōu)勢。王乃利等以血小板聚集抑制率、血黏度比值、凝血酶元、復鈣時間、纖溶活性等為指標，比較了抵當湯、大黃牡丹湯、大黃蟄蟲丸、四物湯、活絡效靈丹、阿魏化瘀散等幾個經(jīng)典的活血化瘀古方。發(fā)現(xiàn)含有蟲類活血化瘀藥的復方除了能夠明顯改善血黏度以及血小板聚集性之外，其抗凝活性和纖溶活性也較為突出。由此可見對于肝纖維化這種“脈絡瘀痹”的癖積癥瘕，運用蟲類藥搜剔追拔、祛瘀通絡可以收到較為理想的臨床療效。

3　祛痰化濁通絡

明朝龔居中《痰火點雪》從痰火論脅痛證治，云“左脅痛，肝火盛，有氣實，有死血；右脅痛者，有痰流注”。劉為民等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化除了瘀血證候突出之外，尚可表現(xiàn)出較為明顯的痰濁證候。痰濁阻滯肝絡也是肝纖維化關鍵病因病機?，F(xiàn)代學者分別從血液流變學、病理學、細胞生物學、生物化學、免疫學等多種學科研究痰的相關內涵，認為機體局部組織代謝功能失常所表現(xiàn)出來的增生即屬于中醫(yī)“痰”的范疇。在肝纖維化過程中，當肝細胞受到損傷、缺氧、炎癥、以及膽汁瘀積等多種因素刺激后，釋放纖維母細胞刺激因子，激活處于靜止狀態(tài)的纖維母細胞，使其增殖并大量分泌膠原，這些膠原在肝臟內廣泛沉積，改變并破壞肝小葉的正常結構，導致肝臟內廣泛的結節(jié)性病理改變，最終導致肝硬化形成，這一過程可以看作是痰濁瘀阻肝絡和肝臟“癥瘕”的形成過程。

由于痰濁其性重濁黏滯，屬重陰之邪，膠著難解，故臨證治療頗為棘手。在肝纖維化過程中，由于疾病日久，血傷入絡，敗瘀凝痰，混處絡中，故而草木之品難以獲效，而一般汗、吐、下之攻法力有未逮。蟲類中藥因其藥性峻猛，走竄攻沖，具有蠕動之力和啖血之性，因此可以消痞散結，祛痰通絡，用于治療頑痰痼疾。衡先培等[9]研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥復方的使用可以明顯改善血液的濃稠黏膩凝聚狀態(tài)，有效防止瘀血或血栓的形成；并且恢復血液的正常有序狀態(tài)，使津歸其所，從而達到痰化瘀散之目的。鐘洪[10]結合經(jīng)多年臨床實踐體會證實在治療痰證時，加用通竄搜剔祛痰作用的蟲類藥物，如水蛭、白花蛇舌草、烏梢蛇肉、全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等，能夠達到搜剔祛痰經(jīng)絡的效果，對于久治不愈的頑痰痼疾，療效確切。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蟲類藥復方在治療肝纖維化過程中，能夠顯著發(fā)揮其祛痰通絡的功效，不僅能夠明顯減輕膠原的產生并且可以促進膠原的降解，從而達到延緩或阻斷肝纖維化進程的作用。研究證實[11]，大黃蟄蟲丸能夠抑制基質金屬蛋白酶組織抑制因子(tissueinhibitorofmatrixmetalloproteinase，TIMP)的生成，促進基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)活化從而起到加速膠原降解的作用。臨床發(fā)現(xiàn)[12]，無論對輕度或較重度的肝纖維化鱉甲煎丸都能夠較為明顯的減輕其I型膠原(collagenⅠ，ColⅠ)、ColⅢ、ColⅣ的陽性程度，又可以降低血清透明質酸(hyaluronicacid，HA)、層黏連蛋白(Laminin，LN)以及Ⅲ型前膠原(PrecollagentypeⅢ，PCⅢ)的含量；同時又能增加肝內循環(huán)血量，改善肝臟內血液微循環(huán)，從而促進肝內膠原纖維的降解，延緩肝纖維化的發(fā)生。

值得注意的是，在肝纖維化病程中，痰阻氣血容易導致血滯，瘀血停著則又生痰，即“瘀血久化為痰水”。痰瘀相互膠結，互為因果，痰阻則血難行，血凝痰亦難化，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，形成惡性循環(huán)，使肝積難削難化，同時造成人體臟腑氣血功能的日益虛損和失調，使病情錯綜復雜甚至險象環(huán)生，導致頑癥、重癥。因此臨床治療上，需謹記治痰必治血，血活痰易化，活血當治痰，痰化血易行，對于肝硬化這樣痰濁、瘀血或痰瘀互結阻滯脈絡的病證，采用活血與化痰通絡結合的方法進行治療，往往可以收到事半功倍的療效。

4　扶正以通絡

呂文良等[13]認為正氣不足是肝纖維化過程中脈絡瘀阻不可或缺的重要條件。陳園等[14]提出絡虛邪留是肝纖維化形成后之所以遷延不愈的關鍵因素。駱歡歡[15]從肝瘀的實質以及正虛的內因等因素分析肝纖維化的病因病機，指出在肝纖維化過程中始終存在肝瘀和正虛貫穿其發(fā)生發(fā)展。提出對肝纖維化的論治，應做到祛瘀與扶正兼顧，標本同治。

在肝纖維化的形成過程中，其中外來之邪是其始動因素，而正氣不足、絡虛邪留是肝纖化持續(xù)不解、遷延不愈的重要因素，因此補其不足是肝纖維化治療的重要環(huán)節(jié)。蟲類藥除了可以搜剔通絡，攻堅破積之外，其補益之功亦不可忽視。董漢良等[16]研究發(fā)現(xiàn)蟲類藥的補益作用大致可以歸納為兩種，一種補益扶正，多為純補之蟲藥，這類藥物大多可以補益臟腑、氣血、陰陽等諸虛損，從而達到扶正驅邪的目的，如蛤蚧、桑螵蛸、海馬、海參、蠶蛹等。另一種既有祛邪的作用又有補益之功，臨床多用于治療本虛標實，或虛實并兼之證，如水蛭、地龍、全蝎、露峰房、九香蟲、蜈蚣等。如李時珍在《本草綱目》中所言：“螞蟻甘平，微毒，可益氣力，澤顏色，用于病重體力不足”。吳志成等[17]以“螞蟻”為君，組成螞蟻乙肝寧，通過補正氣之不足，養(yǎng)肝補腎，使乙肝病毒表面抗原陽性轉陰，取得了較好的療效。周良楣等[18]用冬蟲夏草菌絲治療33例慢性病毒性肝炎及肝炎后肝硬化患者發(fā)現(xiàn)，蟲草菌絲能降低ALT，提高血清白蛋白及抑制γ-球蛋白的作用，改善肝臟功能。善用蟲類藥的大師朱良春發(fā)現(xiàn)[19]：“蜈蚣粉內服治療骨結核時，患者服藥二周后首先覺增大，面色轉紅，繼續(xù)服用，體重精神均見長。由此證明，蜈蚣不但能夠攻逐驅邪，其增強體質的作用亦不容小覷?！?/p>

在肝纖維化的過程中，由于“久病入絡”，人體正氣大多已虛，邪未退而正已傷，因此通過認識具有祛邪兼扶正作用的蟲類藥，利用其雙向調節(jié)的作用，在肝纖維化治療中可以發(fā)揮更大作用。同時在使用蟲類藥時也可以根據(jù)疾病的氣血陰陽虛衰之不同，配伍其他扶正養(yǎng)虛之品，以達到扶正祛邪之目的。

5　蟲類藥的使用與“宿邪緩攻”

尤其需要注意的是，肝纖維化過程中因病情纏綿難解，病程日久，其病機多正虛邪實。因此治療時不可冀于畢其功于一役，當用穩(wěn)法，需扶正祛邪，緩緩圖之。正如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》指出：“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“氣血暗消，但久必入血……緩法以追拔疏其絡”。石壽棠在《醫(yī)原》中引吳瑭語曰：“若不知絡病宜緩通之治法，或妄用急攻，必犯癥瘕為蠱之戒”。葉天士在使用蟲類藥時，大多制以丸劑或酒曲加水糊丸、無灰酒送服，或以膏劑內服，于攻法之中求緩求穩(wěn)，使驅邪的同時不傷正氣，這種峻藥緩攻的治療原則，在肝纖維化的治療過程中值得效法和推廣。另外，部分蟲類藥屬于有毒之品，因此臨床使用時需注意其用法、用量，隨證合理加減配伍，規(guī)避其毒性，發(fā)揮其特長，以趨利避害。

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福建省自然科學基金資助項目(No.2011J01216)

福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(福州 350122)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.065

1003-8914(2016)-07-1032-03

(本文校對：劉言言2015-05-12)