基于中醫(yī)學(xué)理論探討“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)在機(jī)理

李智煜

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基于中醫(yī)學(xué)理論探討“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)在機(jī)理

李智煜

廣東廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院本科生2011級(jí)(廣州 510405)

摘要：目的探討“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)在機(jī)理。方法查閱中醫(yī)藥文獻(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行發(fā)微闡述。結(jié)果“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)在機(jī)理有三個(gè)方面：第一補(bǔ)之時(shí)機(jī)不當(dāng)，當(dāng)補(bǔ)不補(bǔ)或不補(bǔ)反補(bǔ)；第二補(bǔ)之方法不當(dāng)，辨證錯(cuò)誤；第三補(bǔ)之力度不當(dāng)，藥不及病或藥過(guò)于病。結(jié)論臨床上應(yīng)在正確的時(shí)機(jī)下，用正確的方法，以正確的力度運(yùn)用補(bǔ)益之藥，避免“虛不受補(bǔ)”情況的發(fā)生，更好地發(fā)揮藥到病除的作用，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與魅力。

關(guān)鍵詞：虛不受補(bǔ)；中醫(yī)學(xué)；內(nèi)在機(jī)理

“虛不受補(bǔ)”狹義指脾胃虛弱不能運(yùn)化補(bǔ)益之藥；廣義指服用補(bǔ)益之藥后效果不佳甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。最早見(jiàn)于清代陳士鐸《本草新編》一書(shū)，其中《十劑論》曰：“愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也”[1]。至此“虛不受補(bǔ)”一說(shuō)被廣泛熟知，但其內(nèi)在機(jī)理卻鮮有深究，今筆者嘗試從中醫(yī)學(xué)理論探討“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)在機(jī)理。

1　補(bǔ)之時(shí)機(jī)不當(dāng)

1.1當(dāng)補(bǔ)不補(bǔ)《素問(wèn)·三部九候論》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，提出虛則補(bǔ)之的治則。那么何謂虛？《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中是這樣解釋的：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。精氣等人體賴以生存和發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏則會(huì)導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛，氣虛者四肢乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣喘；血虛者面色萎黃，肌膚不潤(rùn)，頭暈?zāi)垦?；陰虛者面色顴紅，手足心熱，潮熱盜汗；陽(yáng)虛者精神萎靡，畏寒肢冷，大便溏泄，小便清長(zhǎng)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》又云：“脈細(xì)，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛”。五虛證是指五臟精氣虛損衰竭的病證，心氣虛則脈象細(xì)弱，肺氣虛則畏寒發(fā)冷，肝氣虛則氣少乏力，腎氣虛則二便不禁，脾氣虛則不欲飲食。素體虛弱，精氣不充；或外感病的后期，以及各種慢性病證日久，耗傷人體的精血津液，正氣生化無(wú)源；或因暴病吐利、大汗、亡血等使正氣隨津血而脫失者皆為真虛癥狀，此時(shí)則當(dāng)千方百計(jì)，不厭其煩，虛則補(bǔ)之，虛不用補(bǔ)何以取弱哉，填精氣？

1.2不補(bǔ)反補(bǔ)

1.2.1脾胃濕熱者不補(bǔ)脾主運(yùn)化，運(yùn)化全身之食物和水液；胃主受納，受納腐熟全身之水谷和精微，兩者共同構(gòu)成對(duì)飲食水谷的攝納、運(yùn)化、吸收和轉(zhuǎn)輸；脾氣主升，胃氣主降，脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，具有調(diào)理全身氣機(jī)升降的作用。若濕熱盤踞中焦，濕者重濁粘滯，熱者耗氣傷津，此時(shí)用之以補(bǔ)益之藥，一者脾胃無(wú)法完成對(duì)補(bǔ)益之藥的攝納、運(yùn)化、吸收和轉(zhuǎn)輸，補(bǔ)益之藥停滯于中焦，則會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、納呆等“虛不受補(bǔ)”的一系列癥狀，久之更會(huì)凝聚生痰，痰濕凝結(jié)，加重病情；二者脾胃中焦氣機(jī)不暢，若再用之以補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)之藥，氣有余便是火，反而加重了脾胃之濕熱，犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，另若用之以補(bǔ)陰補(bǔ)血之藥，此類滋膩之品亦有礙脾之嫌，閉塞胃氣，出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿等不適之癥。

1.2.2脾胃虛弱者不補(bǔ)脾胃者，食廩之官，五味出焉；脾病者，虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化；脾胃虛弱有四種情況，一是脾胃本身的虧虛，稟賦不足、攝納不足、飲食失節(jié)或勞逸失度損傷脾胃；二是肝木乘脾，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，或肝火旺盛，肝氣上逆，此時(shí)肝木旺盛則會(huì)乘脾，形成對(duì)脾的過(guò)度克制和制約，出現(xiàn)胸脅苦滿、脘腹脹滿、泛酸、泄瀉等癥狀；三是誤用呆膩之品閉塞胃氣，苦寒之品損傷胃陽(yáng)；四是外邪侵襲，冷風(fēng)直中脘腹部導(dǎo)致腹痛、腹瀉。脾胃虛弱時(shí)，運(yùn)化無(wú)力，不能完成對(duì)補(bǔ)益之藥的攝納、運(yùn)化、吸收和轉(zhuǎn)輸，反而會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān)，脾胃二氣相為表里，只有二氣平調(diào)，才能化谷化精微。另外，若中焦脾胃之氣虛損衰竭至極，喪失胃氣，此時(shí)無(wú)論加之以何藥，亦于事無(wú)補(bǔ)，正所謂有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中對(duì)“虛不受補(bǔ)”從脾胃因素做了很好的總結(jié)：“一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽(yáng)等弊”[2]。

1.2.3邪實(shí)者不補(bǔ)邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛，虛與實(shí)是一對(duì)相比較而言的病機(jī)概念，若兼有實(shí)邪者不補(bǔ)，如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所言：“凡服人參、白術(shù)、黃芪、地黃而中滿者，皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人，總因虛弱，虛弱之人，中氣不運(yùn)，腸胃必積有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通；補(bǔ)藥性緩守中，入腹適與邪氣相值，不能辟易邪氣，以與正氣相接也，故反助邪為患矣”[3]。虛中夾實(shí)者，臨床表現(xiàn)以正虛為主，同時(shí)又兼有實(shí)邪的臨床癥狀，如脾虛濕滯者，脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，致使?jié)裥皟?nèi)生，阻滯中焦，既有神疲乏力、不欲飲食等脾虛癥狀，又有大便黏滯、肢體沉重等濕滯癥狀，此時(shí)，若一味運(yùn)用補(bǔ)益之藥，不免有閉門留寇之嫌，導(dǎo)致脘腹脹滿、病程纏綿。真實(shí)假虛者，本質(zhì)為實(shí)，表現(xiàn)為虛，大實(shí)有羸狀，如熱結(jié)旁流者，邪熱積聚在腸胃，腹?jié)M硬痛，邪熱無(wú)出路，此時(shí)逼迫大腸，瀉下臭穢稀水；又如小兒食積性腹瀉、婦女瘀血內(nèi)阻而出現(xiàn)的崩漏下血者皆屬于真實(shí)假虛者，此時(shí)若運(yùn)用補(bǔ)益之藥，則犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，使邪氣更盛，耗氣傷津，擾亂心神，更可能迫血妄行，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；使精氣更虛，體質(zhì)更弱，損傷胃氣，南轅北轍，甚至可能危及生命，危哉險(xiǎn)哉，如《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》所言：“虛損有應(yīng)補(bǔ)者，先查有無(wú)實(shí)證，礙手與否。如有實(shí)證礙手，必當(dāng)先除其實(shí)，不然，虛未能補(bǔ)，而實(shí)證滋長(zhǎng)矣”。

2　補(bǔ)之方法不當(dāng)

中醫(yī)學(xué)是以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診治特點(diǎn)的獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論體系。證，一即證候，是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段某一類型的病理概括，是病機(jī)的反映；二即證據(jù)，是確定治法和處方遣藥的依據(jù)。如果臨床上辨證錯(cuò)誤，治療上則失去了正確的方向，不但不能取得滿意的治療效果，而且可能會(huì)加重病情，造成一些不良反應(yīng)。例如陰虛火旺者，只要堅(jiān)持了滋陰降火的治則，無(wú)論是選用南北沙參、天冬麥冬或者百合石斛、黃精等滋陰潛陽(yáng)類中的何種藥，無(wú)論是選用大劑量還是小劑量，無(wú)論是選用湯劑還是入丸劑，總能達(dá)到相應(yīng)的治療效果，而如果背離了這個(gè)治則，那無(wú)異于南轅北轍，劑量用得愈大，藥用得愈猛，背離的程度則愈深，所造成的危害則愈大。因此，陰虛者，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，當(dāng)調(diào)之以滋陰之藥，并少佐一些補(bǔ)陽(yáng)之藥，正所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)升而泉源不竭”；同樣，陽(yáng)虛者，“益火之源，以消陰翳”，當(dāng)調(diào)之以補(bǔ)陽(yáng)之藥，并少佐一些滋陰之藥，正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”；氣虛血虛者，亦然。因此，正確的辨證是臨床上確定治法和處方遣藥的關(guān)鍵，也是取得療效的靈魂所在。

3　補(bǔ)之力度不當(dāng)

自古就有“中醫(yī)不傳之秘在量上，中醫(yī)治病的巧處在量上”的說(shuō)法，因此如果補(bǔ)之力度不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”的情況。張介賓在《類經(jīng)》中指出：“蓋以治病之法，藥不及病，則無(wú)濟(jì)于事，藥過(guò)于病，則反傷其正而生他患矣，故當(dāng)知約制，而進(jìn)止有度也”[4]。因此，臨床用藥應(yīng)綜合考慮到患者體質(zhì)、性別、病情輕重、病程長(zhǎng)短、藥物性質(zhì)、藥物質(zhì)地以及季節(jié)氣候、地域環(huán)境等多種因素，從而制定正確的補(bǔ)之力度。

3.1患者體質(zhì)兒童、老年或體質(zhì)虛弱者，補(bǔ)益之量可稍大，以免藥不及?。荒贻p人、中年人或體質(zhì)壯實(shí)者，補(bǔ)益之量可稍小，以免氣有余化火。

3.2患者性別女性用量可比男性用量稍大，尤其是處于月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期、產(chǎn)后期的女性，多虛多勞，耗氣傷津，補(bǔ)益之量可稍大些。

3.3病情輕重病情較重，虛證明顯者，用量宜大，如獨(dú)參湯，重用人參；病情較輕，虛證輕微者，用量宜小，一方面以免藥過(guò)于病，反傷正氣，另一方面也可避免藥材之浪費(fèi)。

3.4病程長(zhǎng)短病程長(zhǎng)，久病者，對(duì)正氣的損傷較大，用量宜大；病程短，新病者，對(duì)正氣的損傷較小，用量宜小。

3.5藥物性質(zhì)對(duì)于一些品種稀有，價(jià)錢貴重，如鹿茸、冬蟲(chóng)夏草、靈芝等補(bǔ)益之藥，除非是病情確切需要，如獨(dú)參湯，否則用量不宜過(guò)大，這樣既可達(dá)到相應(yīng)的療效，也可避免藥材之浪費(fèi)；而一些作用平和，價(jià)錢便宜，如山藥、黨參、葛根等補(bǔ)益之藥，用量則可大些。

3.6藥物質(zhì)地對(duì)于一些質(zhì)地較重的礦物質(zhì)類、植物的根莖類、動(dòng)物的貝殼類，如何首烏、茯苓等，用量常須大些；而一些質(zhì)地較輕的花芯類，如菊花等，用量則須小些。

3.7季節(jié)氣候一年間氣候變化的規(guī)律一般是春溫、夏熱、秋涼、冬寒，春易傷風(fēng)、夏易中暑、秋易傷燥、冬易感寒，因此，補(bǔ)益之量亦應(yīng)隨著季節(jié)氣候的規(guī)律性變化而出現(xiàn)相應(yīng)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。春易傷風(fēng)，風(fēng)氣妄行，善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，補(bǔ)陽(yáng)藥可稍增，固護(hù)正氣，正氣存內(nèi)，邪不可干；夏易中暑，暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，易擾亂心神，耗氣傷津，補(bǔ)陽(yáng)藥應(yīng)稍減，以免陽(yáng)氣過(guò)盛化火，助熱傷陰，火上加油；秋易傷燥，燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺，滋陰藥應(yīng)稍增，滋養(yǎng)肺陰，清熱生津；冬易感寒，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，補(bǔ)陽(yáng)藥應(yīng)稍增，固護(hù)陽(yáng)氣；寒性凝滯，使氣血津液凝結(jié)阻滯，寒性收引，使筋脈收縮牽引，補(bǔ)氣補(bǔ)血藥應(yīng)稍增，行氣活血，疏通筋脈。

3.8地域環(huán)境我國(guó)地域遼闊，其地域特點(diǎn)各不相同。《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸炳。故灸炳者，亦從北方來(lái)。南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針。故九針者，亦從南方來(lái)”。因此，北方者，天氣寒冷，北方人腠理致密，補(bǔ)陽(yáng)藥應(yīng)稍增，滋陰藥應(yīng)稍減；南方者，天氣炎熱，南方人腠理疏松，滋陰藥應(yīng)稍增，補(bǔ)陽(yáng)藥應(yīng)稍減。

補(bǔ)益之藥“少用壅滯，多用宣通”[5]。因此，補(bǔ)益量大小的確定應(yīng)善于抓住疾病的主要矛盾，綜合多方面因素辨證施治；“人以天地之氣生”，應(yīng)做到因時(shí)、因地、因人三因制宜；“用藥如用兵”，藥量是方劑的核心所在，靈魂所在，生機(jī)所在，藥量不但可以使處方有了君臣佐使的變化，而且可以直接影響臨床療效，因此，臨床上制定補(bǔ)益藥量的時(shí)候應(yīng)綜合考慮到以上因素，才能最大限度發(fā)揮藥到病除的作用，同時(shí)避免“虛不受補(bǔ)”情況的發(fā)生。

由上可知，“虛不受補(bǔ)”主要由三種情況造成：一者補(bǔ)之時(shí)機(jī)不當(dāng)，當(dāng)補(bǔ)不補(bǔ)，真虛者便應(yīng)千方百計(jì)虛則補(bǔ)之，延誤病機(jī)，則會(huì)使虛者愈虛；不補(bǔ)反補(bǔ)，脾胃濕熱、脾胃虛弱及邪實(shí)者不補(bǔ)，否則會(huì)使實(shí)者愈實(shí)；二者補(bǔ)之方法不當(dāng)，臨床上辨證錯(cuò)誤，治療上則南轅北轍，既達(dá)不到相應(yīng)的療效還會(huì)使病情加重；三者補(bǔ)之力度不當(dāng)，沒(méi)有協(xié)調(diào)好各方面因素綜合考慮制定劑量，使藥不及病或藥過(guò)于病。因此，臨床上為了避免“虛不受補(bǔ)”及類似情況的發(fā)生，應(yīng)在正確的時(shí)機(jī)下，用正確的方法，調(diào)以正確的劑量，從而取得滿意的療效，做成正確的事。

中醫(yī)學(xué)是一門理法方藥齊備的完整的理論體系，四者缺一不可。臨床上對(duì)法、方、藥的研究較多，而往往忽視了對(duì)理的探究，而造成了一些臨床上的失誤。我們應(yīng)該好好掌握好中醫(yī)學(xué)的精髓，領(lǐng)悟它的奧妙，體驗(yàn)它的精華，明理、析法、處方、遣藥；辨臟腑，析氣血；辨寒熱，析虛實(shí)；辨緩急，析主次；綜合考慮，全面分析，在整體觀念的指導(dǎo)下，進(jìn)行正確的辨證施治，避免“虛不受補(bǔ)”及類似情況的發(fā)生，更好地發(fā)揮藥到病除的作用，更好地展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的特色和魅力。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.011

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-02-0176-03

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2014-04-17)