楊叔禹教授論治不寐的經(jīng)驗

葉鋼福

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楊叔禹教授論治不寐的經(jīng)驗

葉鋼福

福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院呼吸科(廈門 361000)

摘要：楊叔禹教授，現(xiàn)為中華中醫(yī)藥學會糖尿病學分會主任委員，享受國務院政府特殊津貼，是福建省第三批名老中醫(yī)師帶徒的指導老師，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及慢性并發(fā)癥的臨床、科研和教學工作，并致力于中醫(yī)雜病、疑難病的理論和臨床研究，造詣頗深。楊教授擅長治療不寐，分析病機既繼承經(jīng)典，又結(jié)合現(xiàn)代，還緊扣臨床，有理有據(jù)?？偨Y(jié)出不寐的病機特點：以肝用過度，肝燥，并邪氣內(nèi)舍，經(jīng)道不利為病機之常；而不寐病久，變證叢生，為病機之變。選方精當，主用酸棗仁湯針對主病機，并靈活加減化裁治療，療效顯著。

關(guān)鍵詞：不寐；病機；論治；酸棗仁湯；名醫(yī)經(jīng)驗；楊叔禹

不寐雖不算大病，但患者往往深受其苦，極大影響其工作和生活質(zhì)量。而臨床上，治療卻相當棘手?；颊吲R床癥狀常不典型，或癥(證)狀兼雜難明所以，以致有時迷惑，難以清晰辨證，選方失準，有時不明如何加減變化、憑據(jù)為何等。因此，方藥雖多，但依證選方用藥，卻時效時不效。楊老師臨床上擅長用酸棗仁湯為主方化裁治療不寐，有獨到理論基礎和療效。筆者有幸身為楊老師學術(shù)繼承人之一，侍診左右，深有感受，特將其經(jīng)驗總結(jié)分享如下。

1　辨識病機要知常達變

楊師認為，不寐的辨證治療，要切實做到“知常達變”，臨床才不致于迷惑?！俺！奔床C之恒，需要根據(jù)中醫(yī)基礎理論，結(jié)合本病病史、癥狀的共性去推敲；“變”為兼有病機之異，強調(diào)個體差異。抓住病機之常，即有主方主藥對待之；分別病機之變，則有辨證化裁處理之。如此療效較好。若過于強調(diào)對個體癥狀差異的辨證，往往管窺一斑而忽略病本；而若固守專方治療，脫離辨證施治，則會忽視個體特點。兩者效果均不能如意。

2　論不寐病機之常

推求本病的病機之常。首先，從理論上看。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及不寐，總屬陰陽不和，陽盛陰虛，分虛實兩種。實證為邪氣客于臟腑，以致經(jīng)道不通，陽不入陰，如《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑……”[1]虛證為營血虧虛，五臟之氣相搏，陰陽不諧。如《靈樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！盵2]而醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中論及本病，僅一句話，一個方：“虛勞虛煩不能眠，酸棗仁湯主之”。[3]言簡而意賅，似乎提示，本病屬于虛勞類(神勞)，病機上陰虛內(nèi)熱為主，并存在血痹。

其次，不寐的古今、人群、地域分布有以下特點：①古少今多。縱觀歷代醫(yī)案醫(yī)論，不寐的篇章既少且簡，由此可知之。②農(nóng)村或慢生活地區(qū)失眠者少，城市中失眠者眾多。③小兒沒有失眠。這幾點很明顯說明：本病與現(xiàn)代生活習慣、環(huán)境變化及工作壓力等關(guān)聯(lián)極大，失眠屬于情志病類，于理甚明。

再者，不寐病患常共有以下幾個特點：①病程相對較長(提示：病久而易虛，易生變，易虛實夾雜)。②起因常因異常情緒波動開始，尤其是謀慮思慮過度(提示：思慮過度而不能決，屬肝用過極)。③癥狀輕重常常與情緒相關(guān)，如不同程度失眠常可產(chǎn)生不同程度的不良情緒，而情緒好壞亦可影響睡眠質(zhì)量(提示：神氣欠養(yǎng)難安，心神不寧)。④患者多體倦而易煩(體倦屬脾虛，煩屬心主熱)。⑤脈象多弦為主(肝病主脈)。顯示本病多虛實夾雜，肝用過極開始，累及心、脾。

綜上，本病特點可以概括為：情志病類，可歸于虛勞范疇(神勞)。辨證上多虛實夾雜，本虛標實。實為邪氣內(nèi)郁，虛為營陰(血)不足，引致經(jīng)道不利，陽不入陰，陰陽不協(xié)，而致不寐。具體病機而言：因肝用過度，引致肝燥(《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“臥則血歸于肝”，反之，不寐則肝失血養(yǎng)，肝燥即見)，神浮欠安為起始。而不寐病久，神失所養(yǎng)，且累及心脾，兼生瘀、內(nèi)熱或生痰、夾濕等，邪氣內(nèi)舍，經(jīng)道不利，引致神不歸舍，寐更難安，形成惡性循環(huán)。此為不寐病機之常。

3　依主證選主方─酸棗仁湯

因此對應的治法，當以養(yǎng)肝陰安神并重為主法，兼用清熱活血化痰法通暢其中。此為治療之恒，可以對治病機之常。以此而論，仲景的酸棗仁湯恰中病機，可為主方。

酸棗仁湯體現(xiàn)的治法，其實是與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及不寐的治則，在《靈樞·邪客》曰：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”。[4]論及方藥，有半夏湯一劑(半夏、秫米、甘瀾水)，以半夏散結(jié)祛邪，秫米并補五臟，甘瀾水可通經(jīng)流利。攻補兼施，而偏重于祛邪，是以邪祛臟安經(jīng)通而能安寐。而《金匱要略》酸棗仁湯方中，酸棗仁養(yǎng)陰安神為主，是為扶正；配以知母、川芎、茯苓、甘草等，體現(xiàn)出清熱、化濕、活血、疏肝等多種治法，可視為祛邪。也是攻補并進，而偏重于扶正，是以正復邪祛則寐安。從上可看出，仲景論治不寐與內(nèi)經(jīng)雖有偏重點的不同，但本質(zhì)上是一脈相承的，還有所發(fā)展。

酸棗仁湯中酸棗仁為君，其性味甘酸性平，擅養(yǎng)心肝之陰，且能安神。清·羅東逸云：“棗仁酸平，應少陽木化，而治肝極者，宜收宜補，用棗仁至二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補之是也?！盵5]誠是治療不寐之主藥；佐用知母、甘草酸甘化陰，增強養(yǎng)陰之效，配茯苓加強寧心安神之功，因此整首方突出了養(yǎng)陰安神主法；此外知母可清熱潤燥，茯苓擅健脾祛痰濕，川芎活血理氣并可疏肝解郁，共奏清熱潤燥、疏肝活血、化痰濕等效，可祛內(nèi)郁之邪。本方結(jié)構(gòu)嚴謹，扶正為主，兼用祛邪，主次分明，可謂抓住了不寐的病機之常。清·尤怡云：“寐則魂藏于肝，虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸棗仁補肝斂氣，宜以為君?；昙炔粴w容，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋陰，茯苓川芎行氣除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也?！盵6]故若選治療不寐的基本方，酸棗仁湯當仁不讓。

4　視兼證靈活加減化裁

不寐久病，兼變證叢生。臨床上可在酸棗仁湯的基礎上，結(jié)合具體兼證加減化裁：失眠日久，陰虛內(nèi)熱較甚，見心煩盜汗，舌紅苔少脈細數(shù)者，可合用天王補心丹；營血陰分不足可生瘀滯，見舌晦瘀點面晦，胸或脅悶痛不爽，脈澀者可合丹參四物湯；胸中郁熱，心中懊惱，坐臥不寧者，可合梔子豉湯；素體蘊濕，可生濕熱，甚或痰熱，見胸悶脘痞納差、便溏尿黃、甚有頭暈心悸，苔膩黃而脈滑，前者可合用三仁湯，后者可合用黃連溫膽湯；肝病及脾，可致脾虛，肝郁為主者脅部不適，咽燥口苦，面青神郁，可合用丹梔逍遙丸，脾虛為主者見心悸健忘食少體倦，面色萎黃，可合用歸脾湯；寒熱錯雜，上熱下寒見易生口瘡，尿黃，便溏易瀉，苔少等，屬心腎不交者，可合交泰丸，屬心火不降，脾臟虛寒，失于升清者，可合用甘草瀉心湯；病久兼有氣虛膽怯，神疲氣餒，心悸頭暈作眩，納差胃痞嘔惡，脈虛弦者可合用十味溫膽湯；對少數(shù)寒濕之體，病機可從寒化，神氣不振，心悸怔忡，怯寒喜暖，舌淡脈細者，可去知母，合真武湯、石菖蒲等等，不一而足。在無明顯癥狀可辨的患者，可用酸棗仁湯或半夏秫米湯原方治療。

此外，臨床應用上，酸棗仁湯的煎服法還需要講究。君藥酸棗仁量要大，常用30 g以上，且要先煎。并按照仲景的“日三服”要求，最后一次在臨睡前1小時服用，藥力連續(xù)，效果最佳。

5　病案舉例

5.1病例一患者趙某，女，57歲。既往有糖尿病病史10多年。長年睡眠差，每天睡眠2～3小時。入睡難，易醒，醒后難再入睡，易汗，疲乏，時發(fā)胸悶，眼前黑影飄動，口干不喜飲，二便尚調(diào)。查：精神尚好，舌質(zhì)晦紅，苔稍厚，脈細。中醫(yī)診斷：不寐病(心肝陰虛夾瘀)。予養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，養(yǎng)心安神法。處方以酸棗仁湯合丹參四物湯化裁，藥用：酸棗仁40 g，知母10 g，川芎10 g，云茯苓15 g，生白芍15 g，當歸10 g，丹參20 g，柏子仁20 g，琥珀研粉沖服3 g。7劑，水煎服，日1劑。藥后患者睡眠顯著改善。

按：消渴以陰虛為本，肝心陰分不足故見失眠。久病入絡，故夾瘀，故見時發(fā)胸悶，飛蚊癥等。故選酸棗仁湯加柏子仁、琥珀滋養(yǎng)肝心安神，丹參四物湯養(yǎng)血活血。因為夾瘀，去甘草不用，慮其有甘緩滯氣可能。加琥珀兼可安神，又可利血，一舉兩得。方證藥證合拍，故得良效。

5.2病例二患者吳某，女，67歲。糖尿病病并周圍神經(jīng)病變史多年。訴長期睡眠差，入睡困難，睡后易醒，醒后再入睡難，夜尿頻。時心煩，坐臥不寧，伴有手足麻木瘙癢?？诟上诧?，納可，大便暢。舌體晦紅，舌薄白。脈弦稍數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐病(心肝陰虛內(nèi)熱，心神不寧)。立法：養(yǎng)陰寧心安神，兼清郁熱。處方以酸棗熱湯合梔子淡豆豉湯化裁，藥用：酸棗仁40 g，知母10 g，川芎10 g，云茯苓20 g，炙甘草10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g，生龍骨、生牡蠣(先煎)各30 g，生白芍10 g，當歸10 g，五味子10 g。7劑，水煎服，日1劑。服藥后寐安，諸癥減輕。

按：消渴病日久，并發(fā)失眠，系陰虛，肝心陰虛，心神失養(yǎng)。酸棗仁湯滋陰安神、清熱除煩，患者尚有心煩懊惱癥狀，郁熱胸中，正是梔子淡豆豉湯證。伴有手足麻木瘙癢，乃營血不足，血行遲滯之故，故加白芍、當歸和血養(yǎng)血。方證藥證合拍，故見效極快。

6　結(jié)語

楊師認為，仲景之所以被后世尊為“醫(yī)圣”，一個重要的原因在于他的組方結(jié)構(gòu)嚴謹，選藥簡而精當，基本上一方一法，甚至一藥一法。細思酸棗仁湯，就是典型的例子。養(yǎng)陰安神主法中，蘊藏著清熱潤燥、疏肝活

血、化痰濕等法，能提示我們，不寐的主要病機和次要常見病機及治療方向，可稱為“酸棗仁法”。臨床若能認真體會領(lǐng)悟酸棗仁法、酸棗仁湯，則對于不寐的治療，可以做到胸有成竹。

楊師還特別強調(diào)，本病終歸屬于情志病類，所謂心病還須心藥醫(yī)，對于一些精神壓力比較大、且情志誘因短時間無法去除者，尤其要注意情志疏導。要知道情志非草木能療。如明·繆希雍言：“情即神識，有知不定，無跡可尋，觸景乃發(fā)，滯而難通。藥石無知，焉能消其妄執(zhí)？縱通其已滯之氣，活其已傷之血，其默默綿綿之意，物而不化者，能保無將來復結(jié)之病乎？只宜以識譴識，以理譴情，此即心病還須心藥醫(yī)之謂也。如是庶可使滯者通，結(jié)者化，情與境離，不為所轉(zhuǎn)，當處寂然，心君泰定，其何七情之為累哉？”[7]因此在門診中，耐心一點，花上一點時間，針對患者的心理糾結(jié)，幫助其分析，開導，移情，也相當重要，不可忽視。

楊師論治不寐，理論依據(jù)充足。既繼承經(jīng)典，又結(jié)合現(xiàn)代，還緊扣臨床，有理有據(jù)。選用方藥精當，師古而不泥古，既有方有守，又有靈活變通，故能屢獲良效。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.015

文章編號：1003-8914(2016)-11-1548-03

收稿日期：(本文校對：邱英明2015-06-24)