經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛的效果

周日興，李應(yīng)德，蘭宇

(白沙黎族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，海南 白沙 572800)

經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛的效果

周日興，李應(yīng)德，蘭宇

(白沙黎族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，海南 白沙 572800)

目的 觀察經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛的效果和安全性。方法選擇2010年5月至2014年11月我院收治的頑固性椎間盤(pán)源性腰痛患者69例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(n=37)和對(duì)照組(n=32)，觀察組患者經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療，對(duì)照組患者經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后7 d(T1)、術(shù)后1個(gè)月(T2)、術(shù)后3個(gè)月(T3)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，奧斯維斯失能指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)患者疼痛程度和腰痛功能障礙程度，詳細(xì)記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果觀察組患者術(shù)后7 d的有效率為83.78% (31/37)，對(duì)照組為78.13%(25/32)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1～3時(shí)，兩組患者的VAS、ODI評(píng)分均明顯較T0時(shí)降低，而T1時(shí)，觀察組患者VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。

頑固性椎間盤(pán)源性腰痛；射頻熱凝毀損；椎小關(guān)節(jié)；療效

射頻熱凝毀損是臨床治療椎間盤(pán)源性腰痛(Discogenic low back pain，DLBP)的常用微創(chuàng)治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中一般經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺，通過(guò)汽化部分髓核組織，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，間接達(dá)到治療的目的，但該穿刺路徑可能會(huì)對(duì)大量正常的髓核組織造成破壞，對(duì)病變病變髓核和纖維環(huán)的選擇性較弱，使其在臨床中的應(yīng)用受限[1-2]。經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損治療是近年來(lái)新推出的一種穿刺路徑，該穿刺路徑可直接解除髓核壓迫，對(duì)正常的髓核組織破壞較少，但由于其臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其治療效果和安全性尚未完全明確[3]。因此，本研究通過(guò)比較經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療DLBP的臨床效果比較，以期為射頻熱凝毀損穿刺路徑的選擇提高參考性依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2014年11月我院收治的頑固性椎間盤(pán)源性腰痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作性腰痛，久坐、久站或活動(dòng)后疼痛明顯，經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療后效果不明顯或仍反復(fù)發(fā)作；②L4～5、L5～S1棘突旁或棘突間深壓痛，腰肌痙攣，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；③X線片顯示椎間盤(pán)退變，MRI顯示椎間盤(pán)T2加權(quán)像呈低信號(hào)，后緣呈高信號(hào)或終板信號(hào)改變；④腰椎間盤(pán)造影陽(yáng)性，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤(pán)形態(tài)見(jiàn)明確異常，可復(fù)制疼痛，VAS評(píng)分≥5分，椎間隙造影劑量＞2 ml，具有相鄰腰椎間盤(pán)陰性結(jié)果對(duì)照。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎間盤(pán)脫出、腰椎不穩(wěn)、髓核鈣化或神經(jīng)根管及椎管狹窄；②具有脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；③同一層面腰椎骨折、手術(shù)史或溶盤(pán)術(shù)史；③合并強(qiáng)制性脊柱炎、先天畸形等其他骨科疾病及嚴(yán)重心腦血管疾??；④妊娠或哺乳期婦女。共納入69例頑固性椎間盤(pán)源性腰痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組患者37例，對(duì)照組患者32例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療。患者呈俯臥位，腹下墊薄枕。術(shù)前常規(guī)碘伏消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)透視下明確病變間隙并作相應(yīng)標(biāo)記，以椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為穿刺點(diǎn)，局麻，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用22G/ 97 mm/0.71 mm/5 mm的穿刺針進(jìn)行穿刺，并經(jīng)X線正側(cè)位確定穿刺針進(jìn)入角度和深度。穿刺成功后連接射頻溫控?zé)崮?R-2000B型，北京北琪醫(yī)療科技有限公司)，顯示阻抗為150～250 Ω，依次采用100 Hz高頻、0.8～1.0 mA電流和3 Hz低頻、2.0～3.0 mA進(jìn)行感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定，觀察有無(wú)劇烈疼痛、下肢肌肉收縮及其他不適現(xiàn)象。隨后，依次應(yīng)用50℃、60℃、70℃、80℃行射頻熱凝治療2～3個(gè)30 s周期?；颊咧委煏r(shí)均可復(fù)制疼痛，若無(wú)疼痛復(fù)制則需進(jìn)行穿刺針角度和深度調(diào)整。術(shù)后臥床休息，給予抗炎、脫水、預(yù)防感染等常規(guī)治療，逐步進(jìn)行腰部功能訓(xùn)練。對(duì)照組患者以側(cè)方入路，采用20G/144 mm/0.91 mm/5 mm的穿刺針于病變間隙棘旁8～12 cm經(jīng)Kambin三角區(qū)進(jìn)行穿刺，術(shù)前病變間隙確定、手術(shù)體位、麻醉方法及射頻熱凝術(shù)中參數(shù)設(shè)置及時(shí)間均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后7 d(T1)、術(shù)后1個(gè)月(T2)、術(shù)后3個(gè)月(T3)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)，奧斯維斯失能指數(shù)(Oswestrydisability index，ODI)評(píng)價(jià)患者疼痛程度和腰痛功能障礙程度。VAS評(píng)分：評(píng)分為0～100分，表示疼痛程度由無(wú)痛到劇烈疼痛難忍；ODI評(píng)分：評(píng)分0～50分，表示腰痛功能障礙由正常到嚴(yán)重功能障礙。于術(shù)后7 d時(shí)，采用改良Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者癥狀緩解及活動(dòng)受限情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差，有效率(%)=(優(yōu)+良+可)%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡分布、病程、椎間盤(pán)異常部位分布等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較（例，±s）

表1 兩組患者臨床一般資料比較（例，±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡(歲)病程(年)椎間盤(pán)造影陽(yáng)性L3～4L4～5L5～S1觀察組對(duì)照組χ2/t值P值37 32 22/15 18/14 0.073 0.975 38.46±5.27 38.90±5.45 0.340 0.605 3.42±1.25 3.67±1.75 0.689 0.293 4 2 12 12 0.768 0.681 21 18

2.2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)及臨床療效比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(27.68±6.65)min，對(duì)照組為(28.43±6.74)min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后分別出現(xiàn)1例(2.70%)和2例(6.25%)頭暈，均臥床休息后緩解，兩組患者均無(wú)神經(jīng)損傷、椎間隙感染、熱聚損傷、神經(jīng)根炎、穿刺部位疼痛等并發(fā)癥，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d兩組患者的手術(shù)治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.359 3，P= 0.781)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d時(shí)臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者治療前后疼痛程度的變化 與T0相比，兩組患者T1～3時(shí)VAS評(píng)分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T1時(shí)，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者(P＜0.05)，T2～3時(shí)，與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s，分）

組別 例數(shù)T0T1T2T3觀察組對(duì)照組t值P值37 32 6.45±0.57 6.23±0.72 1.416 0.068 4.27±0.58 4.59±0.62 2.214 0.044 3.54±0.83 3.77±0.75 1.200 0.076 3.21±0.67 3.43±0.72 1.314 0.071

2.4 兩組患者治療前后腰痛功能障礙程度的變化 與T0相比，兩組患者T1～3時(shí)ODI評(píng)分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T1時(shí)，觀察組患者ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者(P＜0.05)，T2～3時(shí)，與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分的比較(±s，分)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分的比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 32 T0 34.48±4.68 34.33±4.73 0.044 0.945 T1 22.38±4.56 24.56±4.43 2.007 0.048 T2 20.72±4.10 22.05±4.13 1.339 0.070 T3 19.82±4.28 21.67±4.45 1.758 0.065

3 討 論

DLBP是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征，主要由椎間盤(pán)內(nèi)紊亂引起，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性疼痛，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后疼痛加重，并伴有明顯的功能障礙，高發(fā)于中青年人群，是影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)原因之一[4-5]。射頻熱凝毀損是治療DLBP的常用微創(chuàng)治療手段，術(shù)中利用射頻能量將椎間盤(pán)內(nèi)部分病變髓核汽化，達(dá)到椎間盤(pán)內(nèi)減壓的治療目的，并使沿終板或纖維環(huán)裂隙遺漏的髓核回縮[6-8]。此外，射頻電極在椎間盤(pán)內(nèi)發(fā)出高頻射電電流，離子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦熱，椎間盤(pán)內(nèi)溫度升高，使纖維環(huán)中的膠原纖維收縮和再塑形，可促進(jìn)椎間盤(pán)撕裂處修復(fù)，滅活疼痛感受器，阻斷疼痛信息的傳導(dǎo)，緩解疼痛[9-10]。此外，射頻電場(chǎng)刺激和熱效應(yīng)還可擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)代謝，抑制椎管內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放，間接達(dá)到緩解疼痛的目的[11]。

射頻熱凝毀損術(shù)因穿刺路徑不同，其治療效果可能存在較大差異。經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)是射頻熱凝術(shù)治療DLBP的常用穿刺路徑，但該穿刺路徑可能會(huì)對(duì)大量正常的髓核組織造成破壞，對(duì)病變病變髓核和纖維環(huán)的選擇性較弱，且間隙穿刺較為困難，尤其是對(duì)于病變發(fā)生在L5～S1，骨盤(pán)位置較高的患者，會(huì)增加穿刺難度[12-14]。經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺是近年來(lái)新推出的一種穿刺路徑，按解剖學(xué)角度講，經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路可更準(zhǔn)確穿刺命中病變髓核和纖維環(huán)，進(jìn)而發(fā)揮直接治療作用[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路行射頻熱凝毀損治療患者的總有效率高于經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺者，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在緩解疼痛和改善腰痛功能障礙方面的比較，結(jié)果顯示術(shù)后7 d時(shí)，經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路行射頻熱凝毀損治療患者的VAS、ODI評(píng)分均明顯低于經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺者，表明經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。神經(jīng)根和硬膜束位于椎間盤(pán)后方，故經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺可能會(huì)對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊造成損傷，進(jìn)而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。本研究在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺，穿刺時(shí)適當(dāng)調(diào)整穿刺針?lè)较?，可完全避免?duì)神經(jīng)根造成損傷。本組經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺的患者中，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛，經(jīng)臥床休息后緩解，且術(shù)后隨訪未見(jiàn)有后遺癥，分析其原因可能是穿刺時(shí)硬膜囊被穿破，腦脊液外漏所導(dǎo)致的。此外，本組病例均無(wú)神經(jīng)損傷、椎間隙感染、熱聚損傷、神經(jīng)根炎、穿刺部位疼痛等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，表明C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損是安全可行的。

綜上所述，經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術(shù)治療頑固性椎間盤(pán)源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。由于本研究納入樣本量較少，未對(duì)術(shù)中射頻溫度、時(shí)間及射頻針穿刺深度等對(duì)經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路靶點(diǎn)穿刺行射頻熱凝毀損治療效果的影響進(jìn)行研究，有待進(jìn)一步累積病例深入研究。

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Clinical effect and security of radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint in the treatment of intractable discogenic low back pain.

ZHOU Ri-xing,LI Ying-de,LAN Yu.Department of Anesthesiology, People's Hospital of Hainan Baisha Li Autonomous County,Baisha 572800,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect and security of radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint.MethodsSixty-nine patients with intractable discogenic low back pain in our hospital from May 2010 to November 2014 were selected and randomly divided into observational group(n=37)and control group(n=32)according to a random number table.Patients in the observation group were treated by radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint,and the patients in the control group were treated by radiofrequency ablation through Kambin′s triangle.The Visual Analogue Scale(VAS),The Oswestry Disability Index(ODI)were used to evaluate the degree of pain and low back pain before operation(T0),and 7 d(T1),one month(T2),3 months(T3)after operation.The complications during the treatment were recorded and compared between the two groups.ResultsThe effective rate at T1 was 83.78%(31/37)in the observation group and 78.13%(25/32)in the control group,without statistically significant difference(P＞0.05).Compared with T0,the VAS,ODI scores of the two groups at T1～3 were significantly reduced(P＜0.05).At T1,the VAS,ODI scores of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the incidence between the two groups(P＞0.05).ConclusionRadiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint and through Kambin′s triangle are both safe and effective for treatment for intractable discogenic low back pain,but the former has more advantageous in relieving pain and improving the low back pain and dysfunction.

Intractable discogenic low back pain;Radiofrequency ablation;Vertebral facet joint;Effect

R681.5+5

A

1003—6350（2016）07—1096—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.023

2015-11-12)

周日興。E-mail：zhourixing@126.com