骨盆骨折致腹膜后大出血的急診介入治療

黃偉浪，林歆

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 放射科，廣東 東莞 523902）

骨盆骨折多出現(xiàn)在交通意外、高處墜落等事故中，為臨床醫(yī)學(xué)中一類較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，嚴(yán)重的骨盆骨折往往造成骨盆血管和盆腔器官的損傷，骨盆血管的破損往往可導(dǎo)致腹膜后大出血，使患者快速進(jìn)入休克狀態(tài)，如處理不當(dāng)可危及生命以及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，骨盆骨折導(dǎo)致腹膜后大出血的病死率可達(dá)25.1%～39.1%。有報(bào)道顯示，應(yīng)用介入性血管栓塞治療骨盆骨折所致腹膜后大出血，搶救成功率高達(dá)95.2%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月-2014年12月收治的骨盆骨折致腹膜后大出血患者55例，部分患者來(lái)院時(shí)出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷等失血性休克體征，將拒絕行介入治療的25例患者設(shè)為對(duì)照組，接受介入治療的30例患者設(shè)為治療組。對(duì)照組男12例，女13例；年齡20～82歲，平均（47.4±4.1）歲。治療組30例，男14例，女16例；年齡21～81歲，平均（46.9±4.3）歲。兩組患者具體受傷情況比較見(jiàn)表1，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

55例患者收住院后即行床邊超聲或快速CT檢查，臨床上均已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克。拒絕行介入治療的25例對(duì)照組患者采取常規(guī)搶救措施，治療組迅速實(shí)施急診介入治療，具體方法如下：應(yīng)用Seldinger技術(shù)行側(cè)右股動(dòng)脈插管，在駕駛安全預(yù)警與導(dǎo)航系統(tǒng)（driving safety alerting, DSA）下使用5Fcobra導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影確定出血位置和責(zé)任血管，診斷明確后先采用明膠海綿顆粒栓塞出血血管，然后分別對(duì)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干或后干選用5～10 mm直徑的金屬?gòu)椈扇?～3枚進(jìn)行栓塞，栓塞后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)無(wú)對(duì)比劑外漏且出血得到控制即可拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者受傷情況比較 例（%）

2 結(jié)果

治療組患者搶救成功率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的76.00%，兩組患者搶救成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組失血性休克死亡1例明顯少于對(duì)照組的6例（P＜0.05）；治療組患者出現(xiàn)腎功能不全的情況明顯比對(duì)照組患者少，兩組患者腎功能不全發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組病患臨床療效對(duì)比 例（%）

3 討論

骨盆骨折較容易對(duì)臀上動(dòng)脈造成損傷，其次是髂內(nèi)外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈以及股動(dòng)靜脈。骨盆骨折治療難處不是骨盆骨折本身，而是盆腔損傷導(dǎo)致的腹膜后出血，和可能出現(xiàn)的其它臟器損傷，在救治過(guò)程中一定要分秒必爭(zhēng)[2]。盆腔大出血一般為髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血。必須及時(shí)實(shí)施血管造影和栓塞，否則出血間歇階段行血管造影結(jié)果大多是呈現(xiàn)陰性。

研究表明,腹膜后是一個(gè)潛在的巨大的組織間隙，其容納量可達(dá)4 000 ml以上，腹膜后出血早期較難被臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者已經(jīng)表現(xiàn)為失血性休克而又排除大量胸、腹腔出血時(shí)通過(guò)超聲或CT等影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫。當(dāng)腹膜后出血導(dǎo)致難以糾正的失血性休克時(shí)，只有盡快采取有效的止血措施，才可能提高急診搶救成功率[3-4]，降低死亡率，保護(hù)腎臟等重要器官的功能。外科手術(shù)治療往往會(huì)受到各種條件制約，腹膜后間隙探查創(chuàng)面大、難度高且出血點(diǎn)不容易辨認(rèn)清楚，強(qiáng)行切開(kāi)后腹膜有可能反而使出血加重。髂動(dòng)脈造影可以快速判定有無(wú)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支的損傷，了解血管破損程度以及有無(wú)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等情況，然后進(jìn)行選擇性栓塞出血血管，即可快速達(dá)到止血目的且并發(fā)癥少[3]。在出血保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)該盡快的實(shí)施血管造影來(lái)確定出血部位，對(duì)骨盆骨折大出血治療有很好的指導(dǎo)價(jià)值[5]，本研究中對(duì)30例骨盆骨折大出血患者實(shí)施急診介入治療，在DSA下實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造時(shí)可觀察得到病變的血管存在各種程度的造影劑外溢現(xiàn)象，對(duì)病變側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支實(shí)施栓塞治療，取得了較好的效果。

應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}可以立刻阻斷破損口血液外漏，使出血得到及時(shí)控制，立刻止血率能夠達(dá)90%以上，且明膠海綿系短效栓塞劑，價(jià)格便宜，并發(fā)癥少，3周左右可被吸收而使被栓塞血管修復(fù)后復(fù)通，不至于造成被栓塞器官永久性缺血，而此時(shí)皮損血管已經(jīng)修復(fù)不在出血，為理想的栓塞材料[6-7]。而雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈后干的永久性栓塞則是為了防止血流沖刷明膠海綿顆粒使血管快速再通以及短期內(nèi)阻止側(cè)枝循環(huán)向破損動(dòng)脈供血造成出血復(fù)發(fā)。

在本研究中，治療組應(yīng)用急診介入治療的搶救成功率明顯高于對(duì)照組保守治療的搶救成功率（P＜0.05），行急診介入治療出現(xiàn)腎功能不全的病例明顯比實(shí)施保守治療的病例少（P＜0.05），其原因可能為骨盆骨折大出血的傳統(tǒng)治療方法為進(jìn)行大量的輸血及補(bǔ)液來(lái)改善低血容量性休克，不能使出血得到根本性解決，而且大量的輸血及補(bǔ)液較易造成pH值平衡紊亂，甚至導(dǎo)致心、肝、腎等器官的損害，產(chǎn)生多種并發(fā)癥。而栓塞治療可以從源頭上控制出血，減少輸血輸液量，使休克得到快速糾正，明顯減少多種嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，應(yīng)用急診介入治療骨盆骨折致腹膜后大出血，可明顯提高搶救成功率，方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥少，是急診處理骨盆骨折所致腹膜后大出血的一種非常有價(jià)值的搶救手段。

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