兩種鎮(zhèn)靜方法對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的對(duì)比分析*

蔡麗碧，李斌，梁宏開(kāi)

（廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科ICU，廣東 中山 528400）

在臨床上對(duì)患者采用有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛手段，不僅可以在很大程度上減輕患者的不適以及痛苦，而且可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后有著十分重要的意義。但是如果鎮(zhèn)靜措施不當(dāng)，很可能導(dǎo)致患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生，給患者的健康造成極大的威脅[1]。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較為豐富的護(hù)理人員而言，可以根據(jù)患者的臨床癥狀及早地察覺(jué)患者的疼痛以及不適，并以此對(duì)患者采用相關(guān)的藥物緩解疼痛以及不適癥狀。盡管這種傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估方法操作簡(jiǎn)單、快捷，但是所帶來(lái)的偏差也相對(duì)較大[2]。大量的臨床實(shí)踐表明對(duì)機(jī)械通氣患者采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）指導(dǎo)下的目標(biāo)鎮(zhèn)靜方式鎮(zhèn)靜效果更為顯著。本文以本科收治的94例進(jìn)行機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本科2013年5月-2014年5月收治的94 例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組47例和實(shí)驗(yàn)組47例。對(duì)照組中男23例，女24 例；年齡27～63歲，平均（41.25±2.11）歲。實(shí)驗(yàn)組中男21例，女26例；年齡25～65歲，平均（41.112±2.06） 歲。兩組患者性別、年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在本次研究中分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。告知患者研究的目的、意義及流程后，患者表示自愿參與該研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者入ICU超過(guò)2 d；②進(jìn)行機(jī)械通氣超過(guò)1 d；③年齡均大于18周歲；④對(duì)患者靜脈泵入咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，并泵入舒芬太尼或者芬太尼鎮(zhèn)痛；⑤所有患者家屬均被告知研究的相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在著嚴(yán)重的肝腎功能損傷；②合并有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病；③在研究前1 d內(nèi)使用其他鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物；④血流動(dòng)力學(xué)異常，為維持血壓需使用較多藥物[3]；⑤拒絕參加本次研究。

1.3 方法

為了能夠保證研究的順利、有序進(jìn)行，需要護(hù)理人員熟練地掌握RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估的方法、注意事項(xiàng)等。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估的培訓(xùn)，讓護(hù)士對(duì)RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估有一個(gè)深入的了解。護(hù)士在參加該項(xiàng)研究之前，均需要進(jìn)行模擬考核，待考核合格后方可參加研究[4]。

當(dāng)護(hù)士進(jìn)入ICU后首先對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估，并對(duì)RASS評(píng)估結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄。對(duì)于躁動(dòng)不安、情緒波動(dòng)較大的患者，加強(qiáng)心理干預(yù)。通過(guò)非藥物干預(yù)的手段，平復(fù)患者的心情，讓患者保持良好的心理狀態(tài)。對(duì)患者的疼痛狀況進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定對(duì)患者使用舒芬太尼或者芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于合并糖尿病、高血壓等病癥患者，由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段[5]。實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)，由護(hù)士根據(jù)RASS指導(dǎo)下的目標(biāo)鎮(zhèn)靜方式對(duì)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜劑的劑量以及速度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。而對(duì)照組患者在使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)則主要由護(hù)士根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)咪達(dá)唑侖的泵入速度進(jìn)行調(diào)整，若患者在進(jìn)行評(píng)分時(shí)正在執(zhí)行護(hù)理或者救治操作則操作結(jié)束后等待半小時(shí)后再進(jìn)行評(píng)分[6]。對(duì)兩組患者持續(xù)觀察2 d，對(duì)兩組患者的RASS評(píng)分以及咪達(dá)唑侖泵入總量進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RASS評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者的RASS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者RASS評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者RASS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) RASS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 47 1.93±0.42對(duì)照組 47 1.58±0.36

2.2 兩組患者咪達(dá)唑侖的總用量比較

在2 d內(nèi)實(shí)驗(yàn)組患者咪達(dá)唑侖的總用量明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者咪達(dá)唑侖的總用量比較 （±s）

表2 兩組患者咪達(dá)唑侖的總用量比較 （±s）

組別 例數(shù) 總用量/(mg/kg)實(shí)驗(yàn)組 47 4.14±0.26對(duì)照組 47 4.79±0.46

3 討論

ICU患者病情較為危重，由于治療需要對(duì)患者行氣管內(nèi)插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)于機(jī)械通氣的患者而言不僅要承受來(lái)自疾病的痛苦，而且還會(huì)遭受監(jiān)護(hù)設(shè)備鏈接、護(hù)理操作、儀器報(bào)警等醫(yī)源性刺激的困擾[7]。對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行適當(dāng)、有效地鎮(zhèn)靜能夠有效地改善患者的舒適度，提高患者住院期間的生活質(zhì)量。但是對(duì)于鎮(zhèn)靜的程度需要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，無(wú)論是過(guò)深還是過(guò)淺都會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。尤其是鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，例如院內(nèi)獲得性感染等[8]。對(duì)于ICU鎮(zhèn)靜深度的掌握，不宜采用腦電雙頻指數(shù)等客觀性指標(biāo)，而是建議使用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分或者RASS。在本文的研究中使用RASS作為評(píng)估的主要工作，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)該種方法比根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估方法更加接近輕度鎮(zhèn)靜的水平。并且采用RASS指導(dǎo)下的目標(biāo)深度鎮(zhèn)靜所使用的咪達(dá)唑侖劑量更低。在2 d內(nèi)實(shí)驗(yàn)組患者咪達(dá)唑侖的總用量為（4.14±0.26）mg/kg，而對(duì)照組組患者咪達(dá)唑侖的總用量為（4.79±0.46）mg/kg。

在臨床工作中存在著較多的限制，這也使得主管醫(yī)生無(wú)法一直停留在同一患者床邊持續(xù)觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵入劑量。這就使得護(hù)理人員成為觀察患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估的主要執(zhí)行者，這也使得患者鎮(zhèn)靜水平直接受到護(hù)理人員對(duì)RASS量表執(zhí)行能力以及理解能力的影響。因此在本文的研究中加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員關(guān)于RASS使用方法以及鎮(zhèn)靜相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度，并在培訓(xùn)之后進(jìn)行嚴(yán)格的考核，有效地保證了程序化鎮(zhèn)靜的有效實(shí) 施。

綜上所述，與經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估方式相比較，在RASS指導(dǎo)下的目標(biāo)鎮(zhèn)靜方式能夠?qū)C(jī)械通氣患者起到更好的鎮(zhèn)靜效果，且咪達(dá)唑侖用量明顯減少，值得在臨床上推廣使用。

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