綜合心理干預(yù)在降低剖宮產(chǎn)率中的臨床研究

王建英，薛秀梅*，曹慶玲，付 健，李勤梅

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 223800）

綜合心理干預(yù)在降低剖宮產(chǎn)率中的臨床研究

王建英，薛秀梅*，曹慶玲，付 健，李勤梅

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 223800）

目的探討孕產(chǎn)期實(shí)施綜合心理干預(yù)措施在降低剖宮產(chǎn)率中的效果及應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2013年06月～2015年06月在我院行系統(tǒng)化、規(guī)范化產(chǎn)前保健檢查，住院陰道順娩的足月初產(chǎn)婦120例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（干預(yù)組）及對照組（常規(guī)組）各60例，對照組給予常規(guī)孕期保健指導(dǎo)及分娩知識培訓(xùn)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用個(gè)性化全程心理干預(yù)措施，分析比較兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式及孕婦對分娩方式選擇的認(rèn)知態(tài)度、SDS評分、SAS評分、宮縮痛程度、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果觀察組孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)正常者明顯高于對照組，陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、SDS評分、SAS評分，觀察組明顯優(yōu)于對照組，觀察組直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的人數(shù)、疼痛程度、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率及住院時(shí)間顯著低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在妊娠期、分娩期對孕婦采取切實(shí)有效的心理干預(yù)措施，可縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，效果確切，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

心理干預(yù)；剖宮產(chǎn)率；孕產(chǎn)期；初產(chǎn)婦

妊娠、分娩是符合自然規(guī)律的復(fù)雜而特殊的生理過程，作為一種應(yīng)激源，常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張、疑慮及過分擔(dān)心等不良心理狀態(tài)，特別是在妊娠晚期（孕28周后），胎兒生長快，孕婦生理功能超負(fù)荷，常引起孕婦情緒敏感，精神壓抑，對分娩產(chǎn)生恐懼、不安，甚至懷疑胎兒健康狀況[1]，有資料顯示，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率上升到剖宮產(chǎn)指征的第2位[2]，其中心理因素造成的精神性難產(chǎn)占社會(huì)因素剖宮產(chǎn)術(shù)相當(dāng)大的比例，為了有效降低剖宮產(chǎn)率，選取在我院分娩的初產(chǎn)婦60例進(jìn)行研究，通過給予綜合心理干預(yù)措施，提高了陰道分娩率及分娩質(zhì)量，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年06月-2015年06月在我院住院、陰道順娩的足月初產(chǎn)婦120例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（干預(yù)組）及對照組（常規(guī)組）各60例，年齡22～28歲，平均（27.2±2.4）歲，孕周39～40周，平均（39.2±0.7）周，孕次1～4次，平均（2.1±0.9）次，體重56～79kg，平均（69.2±1.6）kg,，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）單胎、頭位、枕先露、孕足月、初產(chǎn)婦；2）孕周37～41周；3）無頭盆不稱；4）B超提示：羊水量正常，根據(jù)胎兒雙頂徑、胎兒腹圍及股骨長，估計(jì)胎兒大小，結(jié)合產(chǎn)道判斷，陰道試產(chǎn)的可行性；5）無妊娠并發(fā)癥及合并癥；6）無器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重、孕婦及家屬對分娩方式的認(rèn)知態(tài)度、胎兒狀況等一般臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)孕期保健知識指導(dǎo)及系統(tǒng)保健管理：1）孕婦基礎(chǔ)疾病篩查；2）新生兒疾病篩查及畸形排查；3）胎兒宮內(nèi)安全系數(shù)、生長指標(biāo)監(jiān)測；4）妊娠并發(fā)癥及合并癥的防治；5）孕期營養(yǎng)指導(dǎo)及體重管理；6）借助孕婦學(xué)校，了解造成孕婦心理問題的因素，正確對待“妊娠”問題[3]，利用互聯(lián)網(wǎng)、滾動(dòng)視頻、播放錄像、播放CD、分娩經(jīng)過及剖宮產(chǎn)手術(shù)過程視頻、定期更換宣傳海報(bào)等途徑，使孕婦理智選擇分娩方式。

觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，針對不同孕婦的自身特點(diǎn)，制定一整套符合客觀實(shí)際的個(gè)性化、整體化、全方位的心理指導(dǎo)方案，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，具體措施如下：

1.2.1 妊娠期系統(tǒng)化個(gè)案管理：由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對心理狀態(tài)進(jìn)行評估，利用孕婦學(xué)校集中、定期授課的方式作為支撐，搭建醫(yī)護(hù)人員與孕婦直面交流溝通的平臺，開通健康咨詢熱線電話，在交流溝通的方式、方法、語言、語氣及態(tài)度上，讓孕婦對醫(yī)護(hù)人員有一種信任感、依附感，從優(yōu)生優(yōu)育的角度，宣傳陰道分娩的好處，剖宮產(chǎn)術(shù)的利與弊，加入我院微信平臺，讓孕婦在微信群內(nèi)互相暢談孕期心理感受，鼓勵(lì)孕婦做孕期保健操，增加腹肌、盆底肌的彈性及柔韌性，自孕28周即對孕婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸減痛分娩法知識培訓(xùn)。

1.2.2 建立建全孕期監(jiān)管機(jī)制：1）胎兒方面，（1）胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)狀況是孕婦及家人關(guān)注的焦點(diǎn)，孕前體質(zhì)指數(shù)及孕期體重增長直接關(guān)系到妊娠結(jié)局，設(shè)立孕期營養(yǎng)門診，應(yīng)用雅培圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件制定食譜，通過孕前體質(zhì)指數(shù)監(jiān)測，使不同孕期孕婦體重控制在2009年美國IOM規(guī)定的增長標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，通過監(jiān)測胎兒的生長指標(biāo)，輔以十月馨，促使胎兒健康生長；（2）胎兒生長發(fā)育 由于環(huán)境污染、食品監(jiān)管存在不安全因素，根據(jù)四維彩超檢查、唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測，提高了健康新生兒的出生率，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用，使胎兒宮內(nèi)的安全性得到保障；2）母體方面，不同孕周，孕婦生理及心理上有著不同的變化，應(yīng)強(qiáng)化自我監(jiān)測及判斷能力，給予無微不至的關(guān)懷、體貼、呵護(hù)，語言輕柔，態(tài)度溫和，通過葡萄糖耐量測定、妊高癥風(fēng)險(xiǎn)評估、胎心監(jiān)測等手段，避免并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠后期，多數(shù)孕婦會(huì)有情緒波動(dòng)，安排有分娩經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)師講解分娩發(fā)動(dòng)前的征兆，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦練習(xí)分娩放松技巧及調(diào)整呼吸頻率節(jié)奏、轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力等，提高分娩質(zhì)量[4]。

1.2.3 加強(qiáng)全方位的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)：1）主動(dòng)、熱情、真誠的介紹團(tuán)隊(duì)的技術(shù)力量及醫(yī)療環(huán)境，取得孕婦的信任，增加對分娩的信心及勇氣；2）介紹產(chǎn)房的醫(yī)療設(shè)備、搶救措施等醫(yī)療技術(shù)水平，營造溫馨、舒適的產(chǎn)房環(huán)境，消除陌生感、恐懼感及不安定的心理情緒；3）設(shè)置家庭式產(chǎn)房，實(shí)施家庭化分娩模式，滾動(dòng)播放分娩相關(guān)視頻，分娩過程有家人陪伴，使其獲得更多情感激勵(lì)，以促進(jìn)其分娩的順利進(jìn)行[5]；4）產(chǎn)程中應(yīng)用音樂療法，播放一些舒緩、愉悅的輕音樂，緩解孕婦的心理壓力，應(yīng)用拉瑪澤呼吸減痛分娩法及按摩腰骶部及下腹部等方法緩解宮縮痛，緩解肌肉緊張和疼痛，醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)師等人均態(tài)度親切、友好與孕產(chǎn)婦交流溝通，消除其不良的心理[6]；5）支持措施：藥物性無痛分娩術(shù)、精神預(yù)防性無痛分娩法（在宮縮間歇期充分休息，利用腹壓配合子宮收縮，穩(wěn)定情緒）、藥物縮短產(chǎn)程（間苯三酚聯(lián)合硫酸鎂）、以“產(chǎn)婦為中心”一對一全程導(dǎo)樂陪伴分娩、無保護(hù)會(huì)陰接生法（打破了傳統(tǒng)的一刀切的助產(chǎn)技術(shù)，明顯降低會(huì)陰側(cè)切率及重度會(huì)陰裂傷率），將上述措施綜合應(yīng)用于產(chǎn)程中，使產(chǎn)婦心情愉悅的完成分娩。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1）焦慮自評量表（SAS）評價(jià)孕產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)，抑郁自評量表（SDS）評價(jià)孕產(chǎn)婦的抑郁狀態(tài)；2）剖宮產(chǎn)率評定：具備陰道分娩指征，懼怕宮縮痛及擔(dān)心陰道試產(chǎn)失敗而堅(jiān)決要求手術(shù)；3）分娩疼痛評定：以世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；4）產(chǎn)后出血評定：胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)陰道流血＞500 ml；5）孕婦心理狀態(tài)的變化、對分娩方式選擇的認(rèn)知態(tài)度、直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的人數(shù)、疼痛程度、分娩方式、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦心理干預(yù)前后SDS評分、SAS評分及疼痛程度對比

觀察組SDS評分、SAS評分顯著優(yōu)于對照組，觀察組輕、中度疼痛程度明顯高于對照組，對照組重度疼痛程度數(shù)明顯高于觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦SDS評分、SAS評分及疼痛程度比較

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率及陰道分娩率對比

觀察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率均顯著低于對照組，陰道分娩率高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間對比

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程明顯短于對照組，產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間觀察組顯著少于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間比較（x2±s）

2.4 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)、認(rèn)知態(tài)度、直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的人數(shù)對比

觀察組心理狀態(tài)正常者、認(rèn)知態(tài)度提高者明顯多于對照組，直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的人數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

妊娠分娩是人類繁衍后代的生理過程，通過產(chǎn)道擠壓，有助于胎兒胎盤循環(huán)-肺循環(huán)的建立，陰道分娩是對母嬰創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少，最安全、理想的終止妊娠的方式，陰道分娩率是衡量產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，但部分孕產(chǎn)婦對陰道分娩有廣泛性的焦慮、生理應(yīng)激及心理應(yīng)激[7]，目前提倡對產(chǎn)婦實(shí)行心理、生理、環(huán)境等多元化、個(gè)體化、人性化的服務(wù)理念，我院對孕產(chǎn)期產(chǎn)婦給予全程心理、情感及體力上的支持，明顯改變了孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)及對分娩的認(rèn)知態(tài)度，使得直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的人數(shù)顯著減少。

孕產(chǎn)婦對分娩的不良情緒，易使心率、呼吸加快，肺部氣體交換受阻，臨產(chǎn)后易發(fā)生子宮缺氧、誘發(fā) 宮縮乏力，胎先露下降停滯、產(chǎn)程異常，產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌量增加、疼痛的敏感性增高，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，增加新生兒窒息及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，觀察組SDS評分、SAS評分優(yōu)于對照組，表明接受系統(tǒng)的產(chǎn)前保健知識指導(dǎo)，可消除孕婦的不良心理狀態(tài)，觀察組的疼痛程度較對照組明顯減輕（P＜0.05），表明醫(yī)療環(huán)境熟悉、舒適，產(chǎn)婦心情舒暢、樂觀，音樂療法、一對一導(dǎo)樂陪伴分娩均可使大腦皮層的活動(dòng)發(fā)生改變，提高痛閾，聯(lián)合無痛分娩技術(shù)、按摩及呼吸減痛療法，可降低心理因素造成的分娩方式的改變，觀察組產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率顯著低于對照組（P＜0.05），說明實(shí)施綜合心理干預(yù)措施，可縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)用無保護(hù)會(huì)陰接生法，降低了產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及裂傷率，加快了產(chǎn)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），孕期進(jìn)行保健操訓(xùn)練及鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)培訓(xùn)，可使產(chǎn)道松弛，增加了陰道分娩的成功率。

綜上所述，分娩前后對孕產(chǎn)婦施行完善的心理干預(yù)措施，可有效的調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，以最佳的心理、精神狀態(tài)完成分娩全過程，對保障母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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ISSN.2095-8803.2016.12.185.02

江蘇省宿遷市醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題；*通訊作者：薛秀梅，E-mail:13773906300@163.com